Передняя хирургия шейного отдела позвоночника является эффективным и относительно безопасным методом лечения дегенеративных заболеваний, травм, опухолей, воспалений и деформаций шейного отдела позвоночника, но она сложна, рискованна и чревата осложнениями. Когда при передней шейной хирургии возникают осложнения, они часто трудно поддаются лечению и могут иметь серьезные последствия. К распространенным осложнениям относятся повреждение спинного мозга, повреждение нервов, повреждение сосудов, повреждение дыхательных путей, повреждение пищевода, утечка спинномозговой жидкости, образование эпидуральной гематомы и отказ эндотрансплантата. В последние годы передняя хирургия шейного отдела позвоночника продвигается во все большем количестве больниц в Китае. В ряде литературных источников сообщается, что хирургический исход в целом хороший, однако время от времени возникают хирургические осложнения, что влияет на результат операции. На сегодняшний день профессор Хоу Тишенг лично провел более 2500 передних шейных операций с удовлетворительными результатами. В этой статье освещается опыт профессора Хоу в профилактике и лечении осложнений передней шейной хирургии и ход исследований в стране и за рубежом.
I. Травма спинного мозга
Передняя операция на шейном отделе позвоночника может вызвать или усугубить повреждение спинного мозга. Хотя это явление встречается реже, оно может иметь серьезные последствия. По литературным данным, частота встречаемости составляет 0,1%. Сюда входят первичные и вторичные травмы. В первом случае речь идет о прямой травме, например, неправильное использование хирургических инструментов, непосредственно воздействующих на спинной мозг, травма спинного мозга во время отделения и удаления компрессионного материала, а также смещение костного трансплантата для сдавливания спинного мозга, что может привести к различной степени повреждения спинного мозга. Последнее в основном является реперфузионным повреждением. Когда спинной мозг сильно сдавлен и кровоснабжение плохое, значительное увеличение кровотока в течение короткого периода времени после хирургической декомпрессии может вызвать застой и отек спинного мозга, что приведет к дисфункции спинного мозга. В этой группе не было случаев первичного повреждения спинного мозга, но было три случая послеоперационной дисфункции спинного мозга различной степени, все из которых могли быть связаны с реперфузионным повреждением, и все они удовлетворительно восстановились после активного неоперативного лечения. Для предотвращения повреждения спинного мозга интраоперационные операции должны быть тщательно стандартизированы, а костный трансплантат должен быть прочно внедрен и зафиксирован; для пациентов с тяжелой компрессией спинного мозга следует применять высокие дозы метилпреднизолона интраоперационно и вводить дексаметазон внутривенно в течение 3-5 дней после операции. Кроме того, было высказано предположение, что интраоперационный мониторинг функции спинного мозга имеет определенное значение для предотвращения травмы спинного мозга. Что касается лечения, то при наличии смещенного костного трансплантата, сдавливающего спинной мозг, костный трансплантат должен быть хирургически исследован, декомпрессирован как можно скорее и надежно зафиксирован. Послеоперационное применение гормонов, маннитола, нейротрофических средств и гипербарической кислородной терапии имеет большое значение для восстановления функции спинного мозга.
Травма нерва
Во время операции травма нерва может быть вызвана плохим распознаванием местной анатомии, неправильной операцией и сдавливанием баллоном интраларингеальной трахеальной трубки. Основные причины включают повреждение верхнего гортанного нерва и повреждение возвратного гортанного нерва. Частота встречаемости первого составляет 0,3-3%, а второго — 5-6,8%. Травма верхнего гортанного нерва в основном проявляется в виде удушья. Травмы одной стороны возвратного гортанного нерва связаны с охриплостью, а травмы обеих сторон — с параличом голосовых складок и даже асфиксией. В большинстве случаев заболевания проходят быстро и не требуют специального лечения, выздоровление наступает через несколько недель или месяцев. Частота возникновения постоянного паралича голосовых складок составляет около 0,3%. В нашей группе было 2 случая преходящего повреждения надглоточного нерва и 4 случая преходящего повреждения гортанного нерва, все они полностью восстановились в течение 1-3 месяцев после симптоматического лечения. Очень важно освоить хирургическую операцию, знать местные анатомические взаимоотношения, не зажимать и не разрезать ткани вслепую, когда поле зрения нечеткое, и избегать длительного перерастяжения трахеи и пищевода во избежание повреждения нервов. В литературе сообщалось, что периодическое интраоперационное сдувание и раздувание баллона интраларингеальной трахеальной трубки может снизить частоту повреждения возвратного гортанного нерва с 6,8% до 1,7%. В настоящее время не существует удовлетворительного лечения полного повреждения надгортанного и возвратного гортанного нервов. В последние годы в литературе появились сообщения об исследовании и восстановлении возвратного гортанного нерва в стране и за рубежом, но результаты послеоперационного лечения пока не однозначны.
Повреждение позвоночной артерии
Повреждение позвоночной артерии встречается относительно редко, но когда оно происходит, то может иметь катастрофические последствия. Burke сообщил, что повреждение позвоночной артерии произошло в 6 случаях (0,3%) из 1 976 передних шейных операций. В нашей группе произошло одно интраоперационное повреждение позвоночной артерии. У пациента была пятая шейная аневризмальная костная киста. Во время интраоперационного иссечения опухоли произошел разрыв левой позвоночной артерии, что привело к геморрагическому шоку из-за массивного интраоперационного кровотечения. После массивного переливания крови и пережатия местной гемостатической марлей, сразу после стабилизации артериального давления была проведена ДСА для эмболизации проксимального конца и последующей перевязки дистального конца. Послеоперационное восстановление прошло хорошо. Основные причины повреждения позвоночной артерии во время передней шейной операции включают.
1. анатомические изменения и поражения позвоночной артерии. Например, позвоночная артерия оказывается смещенной внутрь в своем положении на пути движения, сдавленная костной дряблостью, воспалительным инфильтратом, эрозией опухоли и т.д.
2, неправильная работа во время операции, например, отклонение от средней линии или удаление слишком большой структуры ткани в сторону, случайное травмирование при разделении и удалении больной ткани.
3.Использование высокоскоростной шлифовальной дрели. Поэтому предоперационное понимание анатомического строения позвоночной артерии и взаимосвязи между поражением и позвоночной артерией, а также стандартизированные интраоперационные операции очень важны для предотвращения повреждения позвоночной артерии. При интраоперационном повреждении позвоночной артерии предпочтительной мерой первой помощи является местное наложение гемостатической марлевой тампонады. Не пытайтесь восстановить позвоночную артерию, так как сделать это довольно сложно. После локальной окклюзии перевязка позвоночной артерии возможна, если артериальное давление стабильно, но более разумным подходом является немедленное проведение ангиограммы (DSA) для эмболизации поврежденной позвоночной артерии.
IV. Повреждение дыхательных путей
Длительное перенапряжение во время передней шейной хирургии может вызвать повреждение дыхательных путей в результате сдавливания и раздражения, частота которого составляет 1-7,3%. Частота травм дыхательных путей составляет 1-7,3%. Предоперационное обучение подталкиванию трахеи и интраоперационное избегание чрезмерного растяжения необходимы для предотвращения травмы дыхательных путей. Лечение включает послеоперационные ультразвуковые небулайзерные ингаляции, гормональные препараты, дегидратирующие средства, отхаркивающие средства и антибиотики. В случаях острой обструкции дыхательных путей обеспечить их открытость, например, с помощью аспирации, оксигенации и, при необходимости, трахеотомии. В этой группе в 12 случаях наблюдались признаки нарушения дыхания, из которых в 3 случаях была острая обструкция дыхательных путей. После вышеуказанного лечения функция дыхательных путей восстановилась до нормы.
V. Травма пищевода
Во время передней шейной хирургии неправильное размещение тянущего крючка, длительное вытяжение за пищевод или случайное повреждение пищевода может привести к травме пищевода и образованию пищеводного свища, что является серьезным осложнением. Заболеваемость составляет 0-4%. В этой группе не было травм пищевода. Небольшие свищи могут заживать в течение 2-3 недель после голодания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, назального кормления и противоинфекционного лечения. Однако тяжелые пищеводные свищи трудно поддаются лечению, поскольку они часто связаны с системными осложнениями, такими как недоедание, и требуют хирургического вмешательства для удаления некротических тканей и восстановления свища.
Утечка цереброспинальной жидкости
Во время операции при отделении и удалении сдавливающего материала может произойти разрыв твердой мозговой оболочки и утечка спинномозговой жидкости. Заболеваемость составляет 2,31-9,37%. Если произошла утечка спинномозговой жидкости, это может привести к инфицированию разреза, септическому менингиту и даже угрожающим жизни состояниям. Поэтому операцию следует проводить осторожно, чтобы по возможности не повредить твердую мозговую оболочку. Из-за малого операционного пространства невозможно выполнить прямое сшивание после разрыва твердой мозговой оболочки. В нашей группе было 12 случаев интраоперационного разрыва дурального канала. Им было проведено подкожное блокирование фасции и желатиновой губки, а также коагуляция, послеоперационное дренирование и противоинфекционное лечение, все это дало отличные результаты.
VII. Образование эпидуральной гематомы
Образование послеоперационной эпидуральной гематомы может вызвать сдавление спинного мозга, что приводит к различным степеням дисфункции спинного мозга. В тяжелых случаях он может привести к параплегии, частота которой составляет 0,1-0,3%. Основные меры по предотвращению послеоперационной эпидуральной гематомы включают.
1. предоперационные нарушения функции печени и плохие механизмы свертывания крови не должны оперироваться и должны сначала пройти лечение у врачей внутренних органов.
2. интраоперационный гемостаз должен быть полным, при необходимости запечатывая кровотечение на поверхности кости костным воском и используя биполярную электрокоагуляцию в зоне декомпрессии для полной остановки кровотечения. Профессор Хоу Тишенг использовал желатиновую губку размером с рис, наполненную биопротеиновым гелем, для достижения полного гемостаза в зоне декомпрессии. Послеоперационные изменения должны тщательно отслеживаться, особенно в первые 24 часа после операции. Если появляются симптомы сдавления гематомы, их следует активно устранять. Если вовремя провести хирургическое вмешательство и удалить гематому, то в большинстве случаев можно добиться хороших результатов. В этой группе было четыре случая эпидуральной гематомы, три из которых возникли в течение 24 часов после операции, а один — через 12 дней после операции.
VIII. Отказ эндопротеза
Внутренняя фиксация с помощью системы пластин в сочетании с передней шейной декомпрессией и костной пластикой является распространенным методом лечения травм шейного отдела позвоночника. Большое количество клинических исследований подтвердило, что передняя шейная система внутренней фиксации имеет такие преимущества, как обеспечение немедленной стабильности, прочная фиксация костного трансплантата, содействие сращению костного трансплантата, возможность передвижения пациента в ранние сроки после операции и т.д. Тем не менее, могут возникнуть такие проблемы, как смещение пластины, ослабление винта и перелом, что приводит к поломке внутреннего имплантата. Причины этого в основном связаны с неправильным проведением хирургической операции, низким качеством имплантата и неправильной послеоперационной защитой. Поэтому правильный выбор и установка эндопротеза, обеспечение соблюдения стандартных требований к внутренней фиксации и надлежащая послеоперационная защита являются ключевыми мерами для предотвращения отказа эндопротеза. В этой группе было 3 случая перелома винта, 2 случая ослабления винта и смещения пластины. Во всех случаях винты были сломаны, а внутренние имплантаты удалены. В случае ослабления винта и смещения пластины операция не проводилась, так как они произошли после заживления костного трансплантата и не было таких симптомов, как сдавление пищевода. За ними наблюдали в течение 3-6 лет, и никаких побочных эффектов не наблюдалось.