По мере старения населения количество переломов бедра у пожилых людей постепенно увеличивается, и переломы бедра стали одной из основных проблем, влияющих на здоровье пожилых людей. Соответствующее лечение сопутствующих заболеваний и осложнений стало важным фактором успеха лечения и реабилитации переломов бедра и улучшения качества жизни пациентов.
С июня 2001 года по февраль 2005 года мы прооперировали 217 пожилых пациентов старше 75 лет с переломами бедра.
1. Клинические данные и методы
1.1 Общие данные: 217 случаев перелома бедра, 219 бедер (два случая двустороннего последовательного перелома шейки бедра и межвертельного перелома). Среди них было 86 мужчин и 131 женщина. Возраст варьировался от 75 до 99 лет, средний возраст составил 82,3 года.
①Тип перелома: 121 перелом шейки бедра и 98 межвертельных переломов бедра.
Причина травмы: 95 бедер были травмированы при ходьбе по ровной поверхности, 63 бедра были травмированы при поскальзывании и падении в ванной, 27 бедер были травмированы при ходьбе по лестнице, 22 бедра были травмированы при входе и выходе из автомобиля и 12 бедер были травмированы в автомобильной аварии.
Время поступления: от 2 ч до 5 дней после травмы, в среднем 27 ч. Время операции обычно составляет 48-72 ч после травмы.
④Хирургические методы: перелом шейки бедра: 107 случаев искусственной замены головки бедра и 14 случаев лечения с внутренней фиксацией. Переломы трохантера бедренной кости: 35 случаев лечились с помощью внутренней фиксации или скобы внешней фиксации, 63 случая — с помощью искусственной замены головки бедренной кости.
⑤ Методы анестезии: местная анестезия в 16 случаях, эпидуральная анестезия в 47 случаях, общая анестезия в 156 случаях.
1.2 Статистический анализ сочетанных заболеваний и послеоперационных осложнений: 137 случаев (63,1%) до перелома имели сочетанные хронические заболевания мозга, сердца, легких, печени и почек, 47 случаев (21,7%) имели 2 сочетанных заболевания, 26 случаев (12,0%) имели 3 сочетанных заболевания и 10 случаев (4,6%) имели 4 и более сочетанных заболеваний.
Большинство сердечно-сосудистых заболеваний — гипертония, различные виды ишемической болезни сердца и аритмия; респираторные заболевания — старческий бронхит, эмфизема, бронхоэктазы, силикоз и туберкулез; эндокринные заболевания — сахарный диабет, гипер- или гипотиреоз; заболевания пищеварительной системы — холецистит, панкреатит и печеночная недостаточность; заболевания мочевыделительной системы — инфекции мочевыводящих путей и почечная недостаточность; нервно-психические заболевания: болезнь Паркинсона К заболеваниям нервно-психической системы относятся болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, последствия цереброваскулярных аварий и т.д. Чаще всего встречаются гипертония, сахарный диабет, старческая деменция и последствия цереброваскулярных аварий.
У некоторых пациентов был травматический перелом бедра, а также перелом запястья, локтевой перелом ястребиного клюва и перелом ребра.
Всего в нашей группе в раннем послеоперационном периоде возникло 30 случаев осложнений, частота которых составила 13,7%. Осложнения, связанные с инфекциями, составили 4,6%, включая одну инфекцию суставов (0,5%), четыре инфекции легких (1,8%), пять инфекций разрезов или плохого заживления (2,3%); и две экстренные язвы желудочно-кишечного тракта (0,9%). Было 3 случая (1,4%) тромбоза глубоких вен нижних конечностей, 2 случая (0,9%) послеоперационного рецидива церебрального тромбоза, 7 случаев (3,2%) преходящего послеоперационного гериатрического психического расстройства и 6 случаев (2,7%) ранней послеоперационной смерти.
1.3 Периоперационные меры.
1.3.1 Общая предоперационная подготовка: собрать подробную историю болезни, выяснить у пациента и членов семьи его жизнеспособность и психическое состояние до травмы; выяснить наличие внутренних заболеваний; улучшить предоперационное плановое обследование: анализ крови, мочи, водно-электролитного и кислотно-основного баланса, функции печени и почек, сахара в крови, рентген грудной клетки, электрокардиограмма и другие исследования. При подозрении на дыхательную недостаточность проведите функциональные дыхательные тесты, чтобы полностью понять физическое состояние пациента. Хирургический риск оценивается в соответствии с баллом Американского общества анестезиологов (ASA), а анестезия и хирургический метод выбираются в соответствии с особенностями состояния пациента.
1.3.2 Ведение сопутствующих заболеваний: Проконсультируйтесь с соответствующими отделениями, чтобы активно вести сопутствующие заболевания и как можно скорее адаптировать состояние пациента к операции. Для пациентов с сахарным диабетом следует контролировать диету и корректировать уровень глюкозы крови в соответствии с показателями глюкозы крови до и после трех приемов пищи и перед сном, используя гипогликемические препараты или инсулинотерапию, и контролировать уровень глюкозы крови натощак в пределах от 5,6 до 9,4 ммоль/л, при этом он должен быть немного выше нормы (6,4 ммоль/л);
Для пациентов с гипертонией применять антигипертензивные препараты и контролировать артериальное давление на уровне около 21,3/13,3 кПа (160/100 мм рт. ст.); для пациентов с комбинированными инфекциями дыхательных и мочевыводящих путей и плохой функцией печени и почек активно контролировать инфекцию и улучшать легочную вентиляцию, функцию печени и почек. Для пациентов с ишемической болезнью сердца и другими нарушениями сердечной деятельности следует провести предоперационную оценку сердечной функции, чтобы отрегулировать частоту сердечных сокращений и улучшить сердечную функцию в зависимости от различных условий.
Однако подчеркивается, что общее состояние пациента должно быть улучшено как можно скорее, а время подготовки к операции должно быть максимально сокращено, чтобы пациент мог достичь или приблизиться к нормальному уровню всех показателей обследования и был способен переносить анестезию и операцию, а время подготовки к операции не должно затягиваться для достижения полностью нормального уровня и пропуска времени для лечения.
Ведение послеоперационных сопутствующих заболеваний обычно основывается на предоперационном протоколе, а план лечения корректируется в соответствии с лабораторными показателями при пересмотре. После операции у пожилых пациентов следует внимательно следить за изменениями жизненно важных показателей, таких как температура тела, артериальное давление, частота пульса, дыхание и насыщение кислородом, а также своевременно пересматривать рутинные и биохимические показатели крови, чтобы направлять лечение.
1.3.3 Интраоперационное ведение: анестезиолог должен обращать внимание на общее состояние пациента и изменения жизненных показателей во время операции, а для пациентов с сочетанным диабетом, гипертонией, легочными нарушениями и другими заболеваниями тщательно проверять уровень сахара в крови и наблюдать за изменениями артериального давления, насыщения крови кислородом и электрокардиограммы, и своевременно сообщать хирургу об обнаруженных проблемах; операция должна быть минимально инвазивной и квалифицированной, а время операции должно быть максимально сокращено, чтобы физиологическое вмешательство операции в организм было сведено к минимуму. Операция должна быть минимально инвазивной и квалифицированной, чтобы свести к минимуму физиологические нарушения в организме и облегчить послеоперационное восстановление;
Хирург должен уделять внимание профилактике интраоперационных осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии, гипотония, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные катастрофы и т.д. в процессе установки цемента или расширения костномозговой полости внутренней фиксации; обращать внимание на пролежни и повреждения нервов из-за неправильного положения тела; применять антибиотики во время операции для обеспечения эффективной концентрации антибиотика в крови; после завершения операции тщательно остановить кровотечение, промыть рану, установить дренажную трубку для предотвращения засорения тканей, скопления крови, интраоперационных бактерий. Загрязнение приводит к инфекции внутри разреза после операции.
1.3.4 Профилактика и лечение послеоперационных осложнений: распространенные осложнения включают тромбоз сосудов, в основном тромбоз глубоких вен, затем церебральный тромбоз, различные инфекции, аварийные язвы, декубитусные язвы и т.д.
Меры профилактики и лечения сосудистых эмболических заболеваний включают: для пациентов с гиперкоагуляцией крови или предшествующей историей тромбоза после операции не следует использовать коагулянтные препараты. Пациентов следует поощрять к выполнению функциональных упражнений конечностей и активному разгибанию и сгибанию стопы и голеностопных суставов, чтобы способствовать венозному возврату конечностей и уменьшить отек и тромбоз конечностей. Если диагноз тромбоза глубоких вен ясен, примите активные меры, такие как торможение пораженной конечности для предотвращения эмболии, применение низкомолекулярной декстрозы для снижения вязкости крови и низкомолекулярного гепарина для растворения эмбола.
Профилактика и борьба с инфекциями: необходимо применять антибиотики и принимать соответствующие профилактические меры в отношении различных инфекций, которые могут возникнуть.
(1) Инфекция разреза: интраоперационная малоинвазивная операция, тщательный гемостаз и промывание перед наложением швов являются основой для предотвращения инфекции; предоперационное и интраоперационное применение антибиотиков; послеоперационное дренирование разреза отрицательным давлением и удаление дренажной трубки, если поток дренажа составляет менее 50 мл/24ч. Своевременно меняйте лекарство и наблюдайте за состоянием раны. Количество крови, осадок крови и С-реактивный белок являются ранними индикаторами послеоперационной инфекции, и их обычно перепроверяют через 1, 3 и 7 дней после операции, чтобы наблюдать за их динамическими изменениями.
② Легочная инфекция: распространенное послеоперационное осложнение. Пациентам следует предложить сменить положение или полусидячее положение, побудить глубоко дышать и кашлять для отхождения мокроты, помочь постучать по спине для отхождения мокроты и при необходимости сделать ультразвуковую небулайзерную ингаляцию. После начала пневмонии подберите эффективные антибиотики для лечения на основании результатов анализа мокроты на чувствительность к бактериальным препаратам.
Инфекция мочевыводящих путей: удалите катетер сразу после операции и побуждайте пациента пить больше воды и чаще мочиться. Инфекции в основном возникают у пациентов с предшествующими инфекциями мочевыводящих путей и диспареунией при увеличении предстательной железы. После возникновения заболевания выберите чувствительный препарат на основе бактериального посева мочи. Как правило, цефалоспориновые антибиотики используются профилактически в течение 7 дней после операции. Температура пациента, состояние раны, показатели крови, осадка и С-реактивного белка служат показаниями для наличия или отсутствия инфекции и прекращения приема антибиотиков.
Для лечения инфекционных осложнений антибиотики подбираются на основании бактериальной культуры и тестов на чувствительность к препаратам. Показания к прекращению приема антибиотиков должны основываться на результатах бактериальной культуры грудной пленки, раневого секрета и выделений (мокроты и мочи) в дополнение к вышеперечисленным показателям. Одним словом, доза антибиотиков не должна быть слишком высокой, а продолжительность — слишком большой, чтобы избежать вторичного дисбактериоза, который может привести к усугублению состояния или даже смерти.
Неотложные язвы: применяйте аналоги ранитидина для профилактики через 3-7 дней после операции. После изъязвления следует активно проводить регидратацию и переливание крови для увеличения объема крови; применять гемостатические препараты для остановки кровотечения; применять ингибиторы Н-рецепторов или натрий-калиевого насоса для подавления секреции желудочной кислоты; правильно применять антибиотики для предотвращения инфекции. Эта группа пациентов с экстренными язвами была вылечена с помощью вышеуказанных мер.
Преходящее послеоперационное гериатрическое психическое расстройство может быть связано с хирургической и травматической стимуляцией; применялось симптоматическое лечение седативными препаратами, и симптомы постепенно разрешились.
Декубитусные язвы: усиление ухода за кожей после операции, поощрение пациентов к смене положения и раннему перемещению на пол является ключом к профилактике, а для пациентов, которым трудно двигаться в ранние сроки, применяются надувные кровати.
2. Результаты
В этой группе пациентов 63,1% пациентов имели дооперационные сопутствующие заболевания, а 38,2% имели два и более сопутствующих заболевания, оценка по ASA: I класс: 80 случаев, II класс: 108 случаев, III класс: 27 случаев и IV класс: 2 случая. Все пациенты перенесли операцию успешно. 30 случаев осложнений возникли в раннем послеоперационном периоде, их частота составила 13,7%.
Во время госпитализации было 6 смертей, с показателем заболеваемости 2,7%, включая 2 случая перелома шейки бедра и 4 случая перелома трохантера бедра, 1 случай эмфиземы, 2 случая последствий цереброваскулярной аварии и 3 случая ишемической болезни сердца. Причиной смерти стала послеоперационная легочная инфекция, вызвавшая органную недостаточность мозга, сердца и почечной системы. Кроме смертельных случаев, были вылечены и другие осложнения. Среднее оперативное время, средняя кровопотеря и переливание крови при различных хирургических процедурах.
Послеоперационное наблюдение составляло от 6 до 24 месяцев, в среднем 13 месяцев. Все переломы с внутренней фиксацией зажили костно, за исключением одного случая, который не заживал и был заменен заменой сустава. Три случая были потеряны для последующего наблюдения. Результаты лечения переломов шейки бедра и трохантера бедра представлены в таблице 2. 86,3% и 78% переломов были отличными, а общий отличный показатель составил 82,7%.
3. Обсуждение:
В нашей стране нет четкой статистики по переломам бедра. По данным США, сейчас в Соединенных Штатах ежегодно происходит 250 000 переломов бедра, а к 2050 году, по оценкам, это число будет вдвое больше, чем сегодня [2]. Все большая часть этих пациентов находится в преклонном возрасте. Хотя большинство пожилых пациентов с переломами бедра имеют сердечную, легочную, церебральную, печеночную и почечную недостаточность и подвержены повышенному риску хирургического вмешательства, они не являются абсолютными противопоказаниями к операции.
Смертность при консервативном лечении переломов бедра составляет 34%, а при хирургическом лечении — 17,5%, а смертность при консервативном лечении переломов ротора бедра в больнице Пекина составляет 3,6%, а в хирургической группе — 0,83%, поэтому необходима ранняя операция [3].
По сравнению с другими пациентами с переломами, популяция пациентов с переломами бедра имеет следующие характеристики: более старший возраст начала заболевания, тяжелый остеопороз; более высокая доля комбинированных хронических заболеваний, некоторые хронические заболевания сами являются факторами риска переломов, например, церебральный тромбоз; пациенты с негибкими конечностями, легко падают; сниженная функция аутоиммунной системы, слабая сопротивляемость организма; высокая вязкость крови, травма и хирургический стресс приводят к гиперкоагуляционному состоянию крови, травма и послеоперационная активность конечностей снижена, а кровь находится в высоком состоянии коагуляции. У пациентов с различными видами сочетанных заболеваний имеются отклонения в соответствующих показателях обследования, например, гипергликемия и аномальная ЭКГ.
Пациенты с различными сопутствующими заболеваниями имеют соответствующие отклонения в показателях обследования, такие как гипергликемия и аномальная ЭКГ, поэтому они подвержены таким осложнениям, как послеоперационная инфекция, тромбоз и усугубление сопутствующих заболеваний. Периоперационное лечение является важным фактором успеха или неудачи операции по поводу перелома бедра в пожилом возрасте, и следует отметить несколько аспектов.
Сосредоточьтесь на коррекции общего состояния, активном лечении сопутствующих заболеваний перед операцией и проведении операции как можно раньше. Ранняя операция имеет огромное значение. Исследование Zuckerman показало, что задержка операции при переломах бедра у пожилых людей на 3 дня и более связана с увеличением смертности на 1 год [4]. Ранняя операция и ранняя деятельность по переносу веса на земле могут значительно уменьшить легочные осложнения, глубокие вены и декубитусные язвы, а также повысить уверенность пациентов в лечении заболевания, что благоприятно сказывается на их выздоровлении [5, 6].
Профилактика осложнений и борьба с ними основывается на профилактике, раннем выявлении, раннем и эффективном лечении и акценте на базовой поддерживающей терапии. Послеоперационное наблюдение за состоянием и лечение переломов и сопутствующих заболеваний, а также профилактика осложнений. Seymour et al. сообщили, что на долю легочных заболеваний приходится 40% послеоперационных осложнений и 20% предотвратимых смертей у пожилых людей [7], причем пневмония является основным фактором послеоперационной смертности. Настоящее дело соответствует этому.
Процедура должна быть основана на принципах минимальной травмы, кратчайшего оперативного времени, минимального нарушения жизнедеятельности организма и наилучшего результата, а соответствующий план хирургического вмешательства должен быть выбран на основании типа перелома и оценки пациента по шкале ASA. Перелом лечится внутренней фиксацией.
В последние два года для замены головки бедренной кости при нестабильных переломах бедренной кости мы используем метод «реконструкции бедренной шпоры», который позволяет пациенту передвигаться на ранней стадии после операции, с низким уровнем осложнений и лучшими результатами лечения. Этот метод является менее инвазивным, чем DHS или PFN, с меньшей кровопотерей и более коротким оперативным временем [8]. У пациентов с плохим общим состоянием, многими медицинскими нарушениями и классом ASA III и выше применяется консервативная или репозиционная под местной анестезией фиксация скобой внешней фиксации.
При переломах бедра у пожилых людей частота хирургического лечения относительно низкая по сравнению с переломами шейки бедра, поскольку средний возраст пациентов с переломами трохантера бедра выше, чем с переломами шейки бедра, у них больше сопутствующих заболеваний, плохое физическое состояние и высокая степень комминуции перелома.
Поскольку общая анестезия с интубацией трахеи имеет то преимущество, что позволяет эффективно обеспечить уровень кислорода в крови, поддерживать стабильное артериальное давление и облегчить реанимацию, для проведения операции под общей анестезией отбираются пациенты с оценкой ASA, которые хорошо переносят общую анестезию. Однако для пациентов с сочетанными заболеваниями дыхательных путей стимуляция интубации может привести к увеличению выделений из трахеи, угнетению дыхания после анестезии, плохой эвакуации мокроты и другим факторам, которые легко могут привести к легочным осложнениям, поэтому не следует выбирать общую анестезию с интубацией трахеи, а использовать местную анестезию или эпидуральную анестезию.
Реабилитация является важной частью периоперационного лечения переломов бедра у пожилых людей и играет важную роль в том, чтобы помочь пациентам успешно пройти периоперационный период и восстановить свои дооперационные условия жизни. Она включает в себя как функциональную, так и психологическую реабилитацию конечностей. С одной стороны, следует использовать меры функциональной тренировки, чтобы дать пациенту возможность передвигаться по земле и восстановить функцию сустава как можно скорее, чтобы пациент мог возобновить самообслуживание на более позднем этапе. С другой стороны, медицинские работники должны работать вместе с членами семьи, чтобы правильно использовать идеологическую работу с пациентом и помочь ему скорректировать свое психическое состояние.
В заключение, для пожилых пациентов с переломом бедра активная подготовка перед операцией, сокращение времени пребывания в постели перед операцией; минимально инвазивная операция во время операции, сокращение времени операции; послеоперационные реабилитационные меры и внимание к профилактике и лечению сочетанных заболеваний и осложнений, раннее перемещение на землю и другие меры позволяют получить удовлетворительные результаты лечения.