Передняя крестообразная связка (ACL) — это важная структура, стабилизирующая коленный сустав. Это серьезная травма колена, которая часто приводит к нестабильности коленного сустава и снижению или потере подвижности. Если не лечить его должным образом, то на поздних стадиях он может привести к тяжелому дегенеративному остеоартриту. Существует консенсус в отношении реконструкции поврежденного ACL для восстановления структуры и функции сустава.
С января 2007 года по март 2010 года в нашей больнице 42 пациента с повреждениями ACL коленного сустава были пролечены с помощью артроскопической реконструкции аутологичного полусухожилия и тонкого сухожилия бедра.
1. клинические данные
В этой группе было 42 случая, 23 мужчины и 19 женщин. Возраст варьировался от 18 до 60 лет, медиана — 29 лет. Все они были пациентами с травмой ACL колена. Было 18 случаев с левым коленом и 24 случая с правым коленом. Причины травм: 28 спортивных травм, 4 падения, 6 автомобильных аварий, 1 падение с высоты и 3 другие травмы. Было 11 случаев комбинированного повреждения медиальной коллатеральной связки, 26 случаев повреждения мениска и 3 случая комбинированного повреждения медиальной коллатеральной связки и медиального мениска. Все они испытывали боль, отек, слабость и ограничение движений в коленном суставе.
МРТ показала, что передний и задний диаметры ACL были утолщены и расширены, и в связке был высокий сигнал. Дооперационная оценка коленного сустава по шкале Lyshohm[1] составила (61,4±2,3). Время между травмой и консультацией варьировалось от 2 недель до 55 месяцев.
2. Методы
2.1 Хирургический подход
Переднелатеральный подход к колену использовался для микроскопического исследования с целью определения места и степени повреждения ACL, а также наличия или отсутствия сопутствующей травмы. Артроскопический рубанок использовался для сбривания гиперпластической синовиальной мембраны и рубцовой ткани межкондилярной ямки, чтобы обрезать культю ACL и сохранить культю. Продольный разрез длиной 3 см был сделан на один палец ниже бугорка большеберцовой кости, чтобы освободить полусухожилие и тонкое сухожилие бедра, и сухожилие было отрезано на 18-26 см с помощью сухожильного экстрактора.
Два сухожилия были вырезаны из мышцы и огрублены, а концы оплетены и сшиты полиэфирной тесьмой № 2, оставлены в тракции и сложены обратно в 4 нити.
Использовались переднемедиальный и переднелатеральный подходы к колену, сохраняя 1-2 мм от нижней культи ограничителя ACL, при переднемедиальном подходе устанавливался локатор тибиального туннеля, при этом тибиальный локатор располагался под углом 25-30° к сагиттальной плоскости голени и 50-55° к тибиальному плато, а направляющий штифт высверливался в центре культи; задневерхний край латеральной стенки межкондилярной ямки бедренной кости (в 2 точках на левом колене и 10 точках на правом колене) и Полый бур того же диаметра, что и сухожилие, используется для создания большеберцового и бедренного туннелей вдоль направляющего штифта. Измеряется длина костного тоннеля и подбирается эндобаттон соответствующей длины.
Сложенное сухожилие подвешивается к эндобаттону, сухожилие вводится через большеберцовый туннель, полость сустава и бедренный туннель по линии тракции, а эндобаттон поворачивается переднелатерально в дистальной части бедра. После микроскопического подтверждения положения и натяжения реконструированной связки вкручивается компрессионный винт большеберцового туннеля при 30° сгибания колена для плотного прижатия связки к стенке большеберцового туннеля.
Концы сухожилий были укреплены вне большеберцового туннеля с помощью портальной гвоздевой фиксации в 23 случаях и кортикальных костных винтов + шайбы в нижней конечности в 19 случаях. После реконструкции связки в хорошем положении и натяжении при повторном микроскопическом исследовании полость сустава промывали, разрез ушивали и с нажимом обертывали ватным тампоном и эластичным бинтом.
2.2 Послеоперационное ведение
Сразу после операции выполнялись упражнения по накачиванию голеностопа, затем изометрическое сокращение четырехглавой мышцы и мышц пуповины и упражнения на поднятие прямых ног; через 1 неделю после операции выполнялись упражнения с неполной нагрузкой, а также сгибание и разгибание суставов и упражнения на равновесие; через 2 недели после операции выполнялись упражнения с полной нагрузкой; через 3 месяца после операции корсет был снят и возобновлена повседневная жизнь; через 6 месяцев после операции постепенно возобновлялись интенсивные физические нагрузки или специальные тренировки. Через 6 месяцев после операции пациент постепенно возвращается к интенсивным занятиям спортом или специализированным тренировкам.
3. Результаты
У всех пациентов этой группы заживление разреза было на I стадии, а функции сгибания и разгибания колена вернулись к норме через 6-8 недель после операции. Не было таких осложнений, как инфицирование разреза, инфекция полости сустава или эмболия глубоких вен. У всех пациентов была различная степень послеоперационного стаза в полости сустава, который был излечен после лечения холодными компрессами, возвышением пораженной конечности, пункцией колена и извлечением жидкости или компрессионной повязкой. Все пациенты этой группы наблюдались в течение 6-18 месяцев. Все пациенты вернулись к работе с разгибанием колена более 120°.
У одного пациента была боль в колене и нежность при напряженной физической нагрузке, у трех пациентов была легкая хромота, а у остальных — в целом нормальная походка. Ящичный тест и тест Лахмана были положительными в 2 случаях и подозрительными в 4 случаях. Послеоперационная оценка по шкале Lysholm составила (92,5±3,66).
4. Обсуждение
Травма ACL — это серьезная внутрисуставная травма колена, которая может значительно нарушить стабильность колена и привести к двигательной дисфункции, а если ее не лечить или лечить неправильно, она может привести к дальнейшему повреждению коленного сустава. Артроскопическая реконструкция ACL имеет такие преимущества, как небольшой разрез, меньшее повреждение тканей, точное интраоперационное позиционирование, меньшая вероятность инфекции, отсутствие явных послеоперационных осложнений, быстрое послеоперационное заживление и т.д. Она широко применяется в стране и за рубежом, и в настоящее время является лучшим методом лечения травм ACL.
4.1 Выбор трансплантата
Наиболее часто используемые трансплантаты для реконструкции ACL включают аутологичную среднюю 1/3 кости — сухожилие надколенника — кость, аутологичное сухожилие пуповины, аллотрансплантат сухожилия и искусственную связку. Различные характеристики тканей этих трансплантатов приводят к различиям в стабильности колена, ранней функциональной реабилитации, продолжительности жизни трансплантата и послеоперационных осложнениях после реконструкции ACL.
Использование сухожилий аллотрансплантата для реконструкции ACL несет риск иммунного отторжения и передачи заболеваний, поэтому мы не рекомендуем использовать сухожилия аллотрансплантата для первичной или однопучковой реконструкции ACL, а скорее как вариант для ревизионной реконструкции ACL и восстановления многосвязочных повреждений колена. Реконструкция ACL с использованием искусственных связок имеет следующие недостатки: неопределенный долгосрочный результат; изношенные фрагменты искусственной связки могут вызвать рефрактерный синовит; существует высокий потенциал инфекции, которую трудно устранить, если она присутствует; существуют проблемы гистосовместимости; процедура является дорогостоящей.
Реконструкция ACL с использованием аутологичной средней 1/3 кости — сухожилия надколенника — кости когда-то была золотым стандартом реконструкции ACL [2]. Однако этот метод имеет недостаток, заключающийся в высокой инвазивности и склонности к послеоперационной боли в передней надколенниковой области, и в настоящее время используется в основном для реконструктивной ревизии ACL. В настоящее время использование аутологичного 4-феморального сухожилия N-сухожилия для реконструкции ACL становится «золотым стандартом» реконструкции ACL. Начальная прочность полусухожилия и тонкого сухожилия бедренной кости после складывания может достигать 4589 Н, что намного больше, чем прочность нормального АКЛ (1730 Н), и может полностью соответствовать прочности на разрыв реконструированного АКЛ [3]. Кроме того, при взятии сухожилия N-образного пучка происходит меньшая травматизация и меньшее воздействие на функцию коленного сустава со стороны взятия сухожилия.
Кроме того, при использовании аутологичного 4-х нитевидного сухожилия N для реконструкции ACL не возникает проблемы отторжения. Поэтому мы считаем, что аутологичный 4-жильный N-тендон является идеальным материалом для замены ACL. В нашей клинической работе мы также обнаружили, что стабильность коленного сустава в раннем послеоперационном периоде хорошая независимо от типа используемого трансплантата и толщины реконструированной связки. Однако со временем и при увеличении активности натяжение и прочность реконструированной связки в разной степени снижались, при этом у некоторых пациентов отмечались положительные или предположительно положительные тесты Ящикова и Лахмана, а у некоторых даже клинические признаки нестабильности коленного сустава.
Однако, с точки зрения безопасности, эффективности, экономичности, снижения хирургической травмы и долгосрочной эффективности, мы считаем, что применение аутологичного сухожилия 4 бедренной кости N для реконструкции ACL является более идеальным выбором.
4.2 Позиционирование большеберцового и бедренного туннелей
Изометрическая реконструкция ACL является важной гарантией хорошей функции и стабильности коленного сустава, что требует высокой степени позиционирования большеберцового и бедренного туннелей. В клинической практике мы выбрали задневерхний край латеральной стенки межкондилярной ямки (на 2 часа на левом колене и 10 часов на правом колене), в 5 мм от задней стенки, как точку позиционирования бедренного туннеля, где изометрическая фиксация трансплантата даст наилучшие результаты.
Что касается создания костного туннеля, мы имеем следующее представление.
(i) Многие ученые фиксируют тибиальный локатор под углом 45°, но в целом, поскольку артроскопический передний внутренний разрез находится выше межкондилярного гребня, при фиксации тибиального локатора верхнее плечо локатора в основном находится под углом от 5° до 10° к поперечному сечению тибиального плато[u1], поэтому мы часто устанавливаем угол тибиального локатора между 50° и 55°.
② Бедренный тоннель в основном устанавливается через большеберцовый тоннель, поэтому при позиционировании большеберцового тоннеля требуется угол 25°-30° внутрь в корональной плоскости[u2], чтобы можно было позиционировать бедренный тоннель немного ниже, в противном случае для позиционирования бедренного тоннеля также требуется переднебоковой вспомогательный разрез.
4.3 Фиксация эндопротеза
С постоянным развитием материалов для внутренней фиксации в настоящее время существуют различные виды эндофизарных методов фиксации, такие как: титановые экструзионные винты, резорбируемые экструзионные винты, гвозди с поперечным проникновением, портальные гвозди и внутренние кнопки. Однако любой метод фиксации подвержен микродвижениям в раннем послеоперационном периоде, что также может способствовать расширению костного туннеля и связочной дряблости. На бедренной стороне мы используем микроперфорированные пластины Endobutton для подвешивания сухожилия, что позволяет достичь хорошего заживления между сухожилием и костью.
Как правило, через шесть месяцев после реконструкции фенотип трансплантированного сухожилия схож с фенотипом нормального ACL [7]. Благодаря подвесной фиксации сухожилие оказывает меньшее давление на стенку костного тракта, что позволяет сохранить заднюю стенку бедренного тракта более тонкой, чтобы приблизить верхний упор реконструированного ACL к анатомической точке[u3] . На стороне большеберцовой кости мы обычно используем двойную фиксацию, а в большеберцовом туннеле мы используем рассасывающиеся интерфейсные винты с хорошими результатами. Фиксация с помощью рассасывающихся интерфейсных винтов удобна, надежна, не требует вторичного хирургического удаления, уменьшает «эффект дворника» и «эффект тарзанки», а также расширение костного туннеля.
В случае фиксации рассасывающимся интерфейсным винтом длина большеберцового туннеля увеличивается для предотвращения проникновения в суставную полость, а диаметр гвоздя на ≥1 мм больше костного туннеля для повышения надежности фиксации. В дополнение к использованию рассасывающихся интерфейсных винтов в туннеле, мы также использовали портальные гвозди или обычные винты вне большеберцового туннеля для усиления фиксации, чтобы повысить начальную стабильность и облегчить более раннюю реабилитацию.
4.4 Удержание культи АКЛ
Существуют споры о том, следует ли сохранять культю АКЛ. Liu Yujie et al[8] пришли к выводу, что сохранение культи ACL имеет два преимущества: (i) это облегчает реваскуляризацию имплантированной связки, которая склонна к синовиальной обмотке; и (ii) это облегчает восстановление проприоцепции. Однако не хватает научных средств, чтобы проверить, является ли сохранение культи ACL полезным для восстановления проприоцепции.
Мы считаем, что при сохранении культи АКЛ следует обратить внимание на два момента.
(i) Хирург должен иметь большой хирургический опыт, чтобы культя не влияла на точность позиционирования;
(ii) После установления костного тракта большеберцовой кости можно ввести большеберцовый бур на 1 см в полость сустава через костный тракт[u4] и постепенно сгибать и разгибать колено под артроскопическим наблюдением, чтобы понять, ущемляется ли культя или нет, и если да, то ее необходимо удалить.
Кроме того, плановые, постепенные функциональные упражнения и реабилитация пораженного колена в послеоперационный период позволяют избежать адгезивной ригидности колена, улучшить силу мышц и повысить стабильность сустава. Особое внимание следует уделить упражнениям для медиальных мышц бедра, чтобы избежать слабости при ходьбе и слабости ног в пораженном колене.