I. Этиология и эпидемиология
Плантарный фасциит является наиболее распространенной причиной боли в подвздошной области. Возраст большинства пациентов составляет от 40 до 60 лет. Плантарный фасциит обычно вызывается вытяжением и микротравмой сухожильной мембраны плюсневой кости в медиальном бугорке пятки. Другие вовлеченные структуры — медиальный пяточный нерв или абдукторный нерв. Современные исследования не выявили четкой взаимосвязи между пяточной шпорой и субакромиальной болью. Шпора расположена в начале сухожилия сгибателя большого пальца стопы, а не в начале сухожильной мембраны плюсневой кости. У детей ахондроплазия (тяжелая болезнь) является распространенной причиной боли в пятке. Кроме того, 20% субакромиальных болей вызваны ущемлением 1-й ветви латерального подошвенного нерва.
Анатомия
Мембрана метатарзального сухожилия начинается от пяточной кости и состоит из трех частей. Клинический термин «мембрана сухожилия плюсневой кости» обычно относится к средней части мембраны сухожилия плюсневой кости. Она начинается у медиального бугорка пяточной кости, проходит через проксимальную фалангу и продольную плюсневую пластинку, достигает семенной кости и заканчивается у проксимальной фаланги бурсы. Дорсальное разгибание плюснефалангового сустава напрягает мембрану метатарзального сухожилия, тем самым увеличивая высоту продольного свода стопы и инверсию заднего отдела стопы. Этот механизм известен как «цепной механизм».
Медиальный пяточный нерв начинается ниже медиальной лодыжки от заднего большеберцового нерва и разветвляется на одну или две поверхностные ветви, которые проходят через подкожную ткань между мембраной сухожилия плюсневой кости и кожей, иннервируя кожу пятки. Латеральный плюсневый нерв берет начало от аддукторного нерва меньшего пальца стопы, который проходит глубоко в бурситную мышцу и лежит под костным бугорком, иннервируя аддукторную мышцу меньшего пальца стопы и прилегающую надкостницу. Захват нерва меньшего трохантера может произойти в области медиальной головки бурсита и плюснефаланговой мышцы. Сенсорные волокна получают ощущения от надкостницы, а двигательные волокна иннервируют сгибатель пальцев и аддуктор дигити миними. Медиальный и латеральный плюсневые нервы пересекают фасциальное отверстие приводящей мышцы. При наличии заднего большеберцового нерва эти нервы могут быть пережаты под поддерживающей полосой мышцы-сгибателя ниже медиальной лодыжки или в месте прохождения медиального и латерального метатарзальных нервов через аддукторную фасцию.
Патология
Как высокий свод стопы, так и плоскостопие могут влиять на нагрузку на мембрану метатарзального сухожилия. Плоская стопа может вызвать повышенную нагрузку на начало мембраны метатарзального сухожилия и повышенную потребность в механизме прядей для поддержания свода стопы во время цикла походки. Ножной бандаж или повязка для поддержания пронации переднего отдела стопы и поворота пятки внутрь может уменьшить силу растяжения в начале мембраны метатарзального сухожилия во время движения. При высоком своде стопы пяточная кость не может эффективно амортизировать удар из-за отсутствия механизма внешнего вращения, и нагрузка на пятку увеличивается.
Многие пациенты с теносиновитом плюсневой кости имеют сопутствующую контрактуру ахиллова сухожилия. Контрактура бицепса икры вызывает ротацию стопы вперед и, следовательно, увеличивает нагрузку на мембрану метатарзального сухожилия, что также создает чрезмерную нагрузку на стопу при нагрузке на стопу. При наличии контрактуры мембраны метатарзального сухожилия стопа пациента во время ночного сна может располагаться как косолапый. При подъеме стопа и лодыжка приходят в нейтральное положение, а сокращенное метатарзальное сухожилие растягивается, вызывая утреннюю «пусковую боль». Патогенез тендинита плюсневой кости не имеет единого объяснения. Однако ограничение подвижности и морфология стопы оказывают определенное влияние.
История болезни, клиническая картина и физикальное обследование
Теносиновит плюсневой кости обычно встречается у пациентов среднего возраста. Обычно у пациента наблюдается постепенное начало заболевания без травм в анамнезе. Боль постепенно концентрируется на медиальной стороне плюсневой поверхности пятки, без иррадиирующей боли или сенсорных отклонений. Боль наиболее сильна утром при пробуждении и уменьшается при начале ходьбы и растяжении мембраны метатарзального сухожилия. Боль усиливается, если в течение дня повышается уровень активности. У тяжелых пациентов может развиться болезненная походка, при которой боль возникает при каждом шаге. Острый разрыв мембраны сухожилия плюсневой кости наблюдается после травмы и многократных закрытий. Пациенты испытывают острую боль, отек, нежность, могут присутствовать локальные кровоподтеки.
У пациентов с синдромом плоскостопия может наблюдаться чрезмерная передняя ротация, что увеличивает давление на прядильный механизм, а также на мембрану метатарзального сухожилия. Когда у пациентов жесткая стопа с высоким сводом, жесткость стопы вызывает нестабильность стопы во время дистракционной нагрузки. Анализ этих различных деформаций стопы очень полезен при разработке плана лечения. Специальное обследование стопы Острая боль локализуется во внутреннем пяточном бугре. Боль может возникать в середине мембраны сухожилия плюсневой кости или глубоко в области абдукторного нерва.
Пальпация сухожильной мембраны плюсневой кости позволяет определить, исходит ли боль от стопы или от всей сухожильной мембраны. При разгибании и сгибании пальца стопы мембрана метатарзального сухожилия находится как в расслабленном, так и в напряженном состоянии. Мембрана сухожилия плюсневой кости должна быть прощупана на наличие узелков, если они присутствуют, то могут быть подошвенными фибромами.
В случае тендинита плюсневой кости можно нащупать отчетливую точку давления на медиальной стороне пятки, в области медиального пяточного узла. Иногда пациент считает, что локализация боли непостоянна, а блуждание не может указать на определенную точку боли. Однако у таких пациентов давящая боль наиболее выражена в медиальном пяточном узле. Боль может усиливаться при дорсифлексии пястно-фалангового сустава. Может наблюдаться локальный отек. Если боль локализуется глубже, возможно, имеет место пережатие нерва приводящей мышцы меньшего пальца стопы.
Дорсифлексия голеностопного сустава должна выполняться при сгибании и разгибании коленного сустава. Для выявления контрактуры гастрокнемиуса или hallux valgus. Важно убедиться, что задняя стопа во время обследования находится в нейтральном положении, чтобы исключить иллюзию инверсии стопы.
Атрофия пяточной жировой подушки вызывает боль, когда она расположена чуть ниже пяточной кости. Воспаление жировой подушки можно обнаружить при пальпации. Хроническая боль с сильными болевыми ощущениями при декомпрессии медиального и латерального аспектов пяточной кости указывает на остеохондрит или перелом пяточной кости.
Перкуссия области канала лодыжки проводится для проверки наличия боли, воспаления или тинальных признаков в медиальном и латеральном задних большеберцовых нервах и медиальном пяточном нерве. Исследуется чувствительность стопы. Если у пациента есть проксимальная или дистальная иррадиирующая боль, проводится тест на поднятие прямой ноги, чтобы исключить заболевание спинномозгового нерва. 1-я ветвь латерального плюсневого нерва может быть пережата дистальнее начала бурсита. Это следует отличать от боли в медиальном пяточном узле.
Для определения боли под пяткой используются следующие точки.
1. теносиновит плюсневой кости, наиболее распространенный.
2. лучевые симптомы, вызванные стенозом поясничного отдела позвоночника.
3. хроническая атрофия жировой подушечки пятки.
4, фиброматоз, который обычно возникает в своде стопы и может лечиться путем уменьшения давления с частотой рецидивов 50% при хирургическом иссечении.
5, высокий свод стопы или плоская деформация стопы.
6, контрактура ахиллова сухожилия.
7, стрессовые переломы пяточной кости.
8, артроз вследствие заболевания сухожильных стоп.
9, разрыв мембраны сухожилия плюсневой кости.
10, захват нервов.
III. Проявления визуализации
На рентгеновском снимке пятки в положении стоя с отягощением иногда видна субтрохантериальная кость, но обычно это не является причиной боли. Лечение не вызывает изменений в визуализации. Переломы и остеохондрит могут быть выявлены с помощью изотопного исследования. Сканирование костей и МРТ не являются окончательными.
Серонегативная артропатия встречается у молодых мужчин с двусторонним началом, односторонней асимметричной артропатией, болью в спине, бедре, ахилловым тендинитом и воспалением пальцев ног.
Лабораторные анализы обычно не вызывают замечаний. В случаях постоянной, двусторонней, сильной боли следует рассмотреть возможность обследования на наличие системного заболевания. Например, серологически негативные артропатии. Если у пациента хроническая, рецидивирующая, сильная боль в пятке, следует также проверить наличие анкилозирующего спондилита, ахиллова тендинита и инфекции пальцев ног.
Нейрогенную пяточную боль также следует дифференцировать. Защемление нерва adductor pollicis brevis, пяточной ветви большеберцового нерва и медиального метатарзального нерва может вызывать боль под пяткой спортсмена. Для определения точного расположения очага поражения можно использовать местные инъекции анестезирующих препаратов длительного действия.
Туннельный синдром лодыжки может вызывать боль в пятке и боль в подошве стопы. Если присутствует знак Тинала в лодыжечном канале, диагноз установлен. Нейропатия поясничного отдела позвоночника также может вызывать боль в пятке, а в редких случаях может наблюдаться диабетическая или алкогольная нейропатия.
IV. Лечение
(i) Консервативное лечение
Лечение субакромиальной боли может начинаться с консервативного лечения в течение 6 месяцев — 1 года и включает следующее.
1. упражнения на растяжку ахиллова сухожилия и мембраны метатарзального сухожилия: 2-3 раза в день, предваряя бег.
2. Снижение активности: перекрестные упражнения для снижения нагрузки.
3. нестероидные противовоспалительные препараты.
4. ночное шинирование: удержание лодыжки в дорсифлексии на 5 градусов
5. физиотерапия: упражнения на растяжку и силу, ультразвуковая проникающая терапия.
6. торможение: линейный крем или торможение ботинком в течение 4 недель.
7. закрывающая терапия: хорошее обезболивание, но риск разрыва мембраны метатарзального сухожилия.
Консервативное лечение эффективно у 95% пациентов с теносиновитом плюсневой кости. Поэтому год нехирургического лечения может полностью снять симптомы. Детей с диагнозом гипертрофия пятки можно лечить с помощью мягкого бандажа Plastazote или накладки на пяточную чашку в сочетании с соответствующей спортивной обувью.
8. внешняя ультразвуковая ударно-волновая терапия: внешняя ультразвуковая ударно-волновая терапия является эффективным и безопасным методом лечения. Однако его использование в Китае еще не получило широкого распространения. Лечение обычно проводится один раз в неделю, и после 3 последовательных процедур боль исчезает примерно у 80% пациентов.
(ii) Хирургическое лечение
Хирургическое лечение рефрактерного или хронического плантарного теносиновита является спорным. Хирургическое вмешательство не применяется у спортсменов. Хирургическое вмешательство обычно рассматривается при безуспешности других методов лечения, когда состояние пациента не улучшается при физиотерапии, гипсовой иммобилизации, ночном шинировании и при отсутствии артроза, стрессовых переломов, заболеваний поясничного отдела позвоночника и пережатия нервов.
Хирургическое лечение может включать тенотомию плюсневой кости, высвобождение нерва, резекцию пятки, артроскопическую тенотомию плюсневой кости или сочетание этих процедур.
Эффективность тенотомии метатарзальной кости колеблется от 75 до 100 процентов. Значительное изменение симптомов наблюдается через 6-8 месяцев после операции. Некоторые исследования показали, что от 88% до 100% спортсменов, перенесших тенотомию плюсневой кости, могут начать бегать через 6 недель — 4 или 5 месяцев. Однако некоторые врачи также советуют соблюдать осторожность, и при долгосрочном наблюдении только у 53% пациентов не было ограничения движений, у 47% — облегчения боли, а 49% были полностью удовлетворены. Послеоперационное гипсование запрещено в течение 3 недель, а гипсование коротких ног — от 2 до 4 недель, с увеличением активности через 12 недель, и пациенты могут не достичь своего дооперационного уровня активности после операции
(iii) Осложнения
Осложнения артроскопической плантарной тенотомии включают стрессовый перелом, аневризму, неврому и рецидив боли. Осложнениями разреза являются переломы пятки, патологическая нестабильность свода, онемение пятки, образование невромы, проблемы с заживлением раны и раневая инфекция. Боль чаще всего возникает в латеральной части стопы, поэтому при проведении релиза рекомендуется освобождать только медиальную 1/3 стопы. Освобождение сухожилий может повлиять на стабильность свода и не подходит, если у пациента плоскостопие.