Рак легких возникает в эпителии слизистой оболочки бронхов, также известен как рак бронхов. В последние 50 лет во многих странах отмечается значительный рост заболеваемости раком легких, который занял первое место среди онкологических больных мужчин и также быстро растет у женщин, занимая второе или третье место среди распространенных злокачественных опухолей у женщин. Этиология рака легких до конца не ясна, но многие данные свидетельствуют о том, что длительное курение в тяжелых условиях является важным причинным фактором рака легких. Заболеваемость сквамозным и недифференцированным раком легких в 4-10 раз выше, чем у некурящих, которые выкуривают более 40 сигарет в день в течение многих лет. Заболеваемость раком легких у городских жителей выше, чем в сельской местности, что может быть связано с загрязнением атмосферы и наличием канцерогенных веществ в сигаретном дыме. Поэтому следует пропагандировать некурение и укреплять санитарное состояние городской среды.
Каковы проявления рака легких и как его диагностировать?
I. Клинические проявления
Почти 2/3 пациентов с раком легких на момент постановки диагноза уже находятся на продвинутой стадии (III или IV стадия). 95% пациентов могут иметь результаты клинического обследования, и первичная опухоль, метастазы, системные симптомы или сопутствующие опухоли симптомы могут быть первыми симптомами пациентов.
Первые симптомы, вызванные первичной опухолью, составляют 27%, и эти симптомы связаны с местом первичной опухоли. Рак легких центрального типа проявляется раздражающим сухим кашлем, задержкой дыхания, повторяющимися эпизодами пневмонии в одной и той же области, кровохарканьем или астмой, симптомами сдавления гортанного возвратного нерва, френового нерва или синдромом сдавления верхней полой вены. Периферические опухоли чаще всего связаны с болью в груди, задержкой дыхания или плевральным выпотом. Большие поражения периферического типа, центральный некроз и полости в конечном итоге приводят к абсцессоподобным проявлениям легкого, что является общей группой симптомов для первичного рака легкого.
Отдаленные метастатические поражения вызывают 32% первых симптомов. Распространенные отдаленные метастатические очаги включают: лимфатические узлы, надпочечники, печень, кости, легкие, мозг и грудную стенку, вызывая соответствующие симптомы, указывающие на то, что рак легких достиг продвинутой стадии, например: опухоль вблизи поверхности средостения может инвазировать френический нерв, вызывая ипсилатеральный паралич диафрагмы, демонстрируя приподнятое положение диафрагмы и аномальные дыхательные движения при рентгеноскопии; инвазировать ипсилатеральный гортанный возвратный нерв, вызывая охриплость и хриплый голос. Он может инвазировать и сдавливать нерв плечевого сплетения, шейный симпатический ганглий и подключичную артерию, что приводит к ряду специфических симптомов, таких как онемение и боль в ипсилатеральных верхних конечностях, которые постепенно усиливаются и трудно переносятся; атрофические изменения в мышцах и коже, сердитые и отечные вены на верхних конечностях; и шейный симпатический синдром, такой как ипсилатеральный птоз, сужение зрачка, запавшие глаза и отсутствие потоотделения на лице.
У 10-20% больных раком легкого имеются опухолеассоциированные синдромы, наиболее распространенными из которых являются мелкоклеточный рак легкого и сквамозная карцинома. К распространенным опухоль-ассоциированным синдромам относятся: синдром остеоартроза легочного происхождения (палец с пестиком и ступкой, остеоартроз, периостальная гиперплазия и т.д.), SIADH (синдром аномальной секреции антидиуретического гормона), гиперкальциемия и т.д., а также синдром Кушинга, миастения гравис или увеличение мужской груди. Около 16% пациентов имеют нервно-мышечные симптомы. У некоторых пациентов наблюдаются сочетанные кожные заболевания, такие как склеродермия и acanthosis nigricans.
Клинические проявления рака легких тесно связаны с местоположением, размером, тем, сдавливает ли рак, вторгается ли в соседние органы и есть ли метастазы. Если рак растет в крупных бронхах, часто появляется раздражающий кашель. Увеличенный рак влияет на дренаж бронхов и может вызывать гнойную мокроту, если это вторичная легочная инфекция. Другим распространенным симптомом является кровавая мокрота, обычно с пятнами крови или кровью в мокроте, или периодически возникающее небольшое кровохарканье; у некоторых пациентов даже при наличии кровавой мокроты один или два раза имеет важное справочное значение для диагностики. У некоторых пациентов из-за обструкции крупных бронхов, вызванной опухолью, могут появиться такие симптомы, как стеснение в груди, одышка, лихорадка и боль в груди.
Когда прогрессирующий рак легкого сдавливает соседние органы и ткани или происходит отдаленное метастазирование, это может привести к.
1. компрессия или инвазия френического нерва, вызывающая ипсилатеральный паралич диафрагмы.
2. Компрессия или инвазия возвратного гортанного нерва может вызвать паралич голосовых связок и охриплость.
3. Сдавление верхней полой вены может вызвать гнев в венах лица, шеи, верхних конечностей и верхней части груди, отек подкожной клетчатки и повышение венозного давления в верхних конечностях.
4. Инвазия в плевру может вызвать плевральный выпот, который в основном носит геморрагический характер.
5.Рак проникает в средостение и давит на пищевод, что может вызвать затруднения при глотании.
6. Рак легкого в верхней доле, также называемый опухолью Панкоста или надглоточной опухолью легкого, может инвазировать и сдавливать органы или ткани, расположенные в верхнем грудном отверстии, такие как первое ребро, надключичные артерия и вена, нерв плечевого сплетения, шейный симпатический нерв и др, что приводит к боли в груди, воспалению яремной вены или вен верхней конечности, отеку, боли в руке и нарушению движения верхней конечности, ипсилатеральному опущению верхнего века, сужению зрачка, западению глаза, отсутствию потливости лица и т.д. Синдром симпатического нерва.
В некоторых случаях рака легкого из-за эндокринных веществ, вырабатываемых раком, клинически могут проявляться неметастатические системные симптомы, такие как синдром остеоартрита (пальцы с пестиком и ступкой, артралгия, периостальная гиперплазия и т.д.), синдром Кушинга, миастения гравис, увеличение мужской груди, невралгия нескольких мышц и другие внелегочные симптомы. Эти симптомы могут исчезнуть после резекции рака легкого.
II. Диагноз
Диагноз первичного бронхиального рака легкого основывается на симптомах, признаках, рентгеновских проявлениях и исследовании раковых клеток в мокроте (исследование мокроты). В зависимости от ситуации в диагностике должны быть предприняты различные шаги.
(А) Отрицательный рентген и отрицательное исследование мокроты
1.Любой человек без симптомов, но с тремя основными факторами высокого риска (мужчина, возраст ≥45 лет и курение >400 сигарет/год) должен раз в полгода проходить 70-100-миллиметровую флуоресцентную микроскопическую рентгенографию или рентгеноскопию грудной клетки и цитологическое исследование мокроты.
2. Любой пациент с кровохарканьем и/или сухим удушливым кашлем с тремя основными факторами высокого риска должен пройти повторное цитологическое исследование мокроты и одновременно получать регулярную противовоспалительную терапию; можно рассмотреть возможность проведения фиброоптической бронхоскопии (фибронэктомии) и телевизионной рентгеноскопии. Если повторное исследование мокроты или микроскопия по-прежнему отрицательны, следует пересматривать результаты каждые два месяца и придерживаться их в течение одного года.
(B) Отрицательный рентген и положительное исследование мокроты
1.Исключите карциному верхних дыхательных путей и карциному пищевода.
2.Провести фибриноскопию, стремиться заглянуть в подсегменты, и если есть подозрение на локальное утолщение слизистой, шероховатость или пятна крови, необходимо провести щеточное исследование, смыв или пункцию слизистой стенки бронхов в этой области для поиска раковых клеток. Если обнаружены локальные неровности или шероховатости, следует рассмотреть возможность проведения биопсии с откусыванием.
3. Проведите телевизионную рентгеноскопию и измените положение тела, сосредоточив внимание на небольших очагах узлов в скрытых областях.
4.Если вышеперечисленные обследования не выявили поражения, необходимо каждые два месяца проводить повторное исследование мокроты, электронную микроскопию и фибриноскопию. Также можно провести компьютерную томографию, а в подозрительных местах сделать подслизистую. Регулярное обследование должно продолжаться не менее одного года.
(С) Положительный рентген и отрицательное исследование мокроты
1.Пациенты с сегментарной или лобарной пневмонией или обструктивной пневмонией и подозрением на центральный рак легкого должны пройти фибриноскопию, включая трансфибриноскопическую биопсию (ТФБ), или селективную бронхографию; и неоднократно усилить исследование мокроты.
2. При массовых или узловых поражениях следует проводить локальную томографию. Трансбронхоскопическая биопсия легкого (ТБЛБ), или чрескожная биопсия легкого, или аспирация для цитологической диагностики должны быть выполнены, если это возможно.
3. Постоянное исследование мокроты должно проводиться не менее двенадцати раз.
4.Если повторное исследование мокроты все еще отрицательное, а рентгеновский снимок очень подозрителен на рак легкого, необходимо провести диссекцию и биопсию замороженного участка.
(D) Положительный рентген и положительный анализ мокроты
1.Активно провести предоперационную подготовку.
2. При подозрении на увеличение регионарных лимфатических узлов можно сделать фронтальные и боковые косые расслоительные снимки. При мелкоклеточном раке легкого ограниченной стадии в крупных больницах для облегчения разработки плана лечения следует регулярно использовать КТ и стратификационную пленку с боковым наклоном, УЗИ печени, изотопное сканирование костей и аспирацию костного мозга в биопсийный мазок.
III. Патологический профиль
Рак легкого возникает из эпителия слизистой оболочки бронхов, а рак, ограниченный мембраной основания, называется карциномой in situ. Карцинома может прорастать в просвет бронхов или/и соседние ткани легкого, а также распространяться через лимфатические, гематологические или трансбронхиальные метастазы. Скорость роста и метастатическое распространение карциномы связаны с биологическими характеристиками карциномы, такими как гистологический тип и степень дифференцировки.
Распространение рака легкого больше в правом легком, чем в левом, и больше в верхней доле, чем в нижней. Карциномы могут возникать от главного бронха до мелкого бронха. Рак легкого, происходящий из главного бронха и долевого бронха и расположенный близко к холму, называется центральным раком легкого; рак легкого, происходящий ниже бронха легочного сегмента и расположенный в периферической части легкого, называется периферическим раком легкого.
(I) Классификация Клинически рак легкого обычно классифицируется на следующие четыре типа.
1.Квамозно-клеточная карцинома (также называемая сквамозной карциномой): это наиболее распространенный из всех типов рака легких, составляющий около 50%, большинство пациентов старше 50 лет, причем большинство из них составляют мужчины. Большинство из них исходят из крупных бронхов и часто являются центральным раком легкого. Хотя степень дифференцировки сквамозной карциномы варьируется, она обычно имеет медленный темп роста, длительное течение болезни и более чувствительна к лучевой и химиотерапии. Сначала она метастазирует через лимфатические метастазы, а гематогенное метастазирование происходит позже.
2.Недифференцированная карцинома: по уровню заболеваемости она уступает только сквамозной карциноме, встречается в основном у мужчин, возраст начала заболевания более молодой. Она обычно исходит из крупных бронхов и является центральным типом рака легких. По морфологии клеток ткани она может быть разделена на овсяноклеточный, мелкокруглоклеточный и крупноклеточный типы, среди которых овсяноклеточный является наиболее распространенным. Недифференцированная карцинома обладает высокой степенью злокачественности, быстро растет, рано дает лимфатические и гематологические метастазы и более чувствительна к лучевой и химиотерапии.
Аденокарцинома: возникает из эпителия слизистой оболочки бронха, а некоторые из них возникают из слизистых желез большого бронха. Заболеваемость ниже, чем у сквамозной и недифференцированной карциномы. Она возникает в более молодом возрасте и относительно часто встречается у женщин. Большинство аденокарцином возникают в мелких бронхах и являются раком легких периферического типа. На ранней стадии нет явных клинических симптомов, но она часто обнаруживается при рентгенографии грудной клетки и проявляется в виде круглой или овальной шишки, которая обычно растет медленно, но иногда метастазы в кровь появляются рано, а метастазы в лимфу — позже.
4. Альвеолярно-клеточная карцинома: происходит из эпителия слизистой оболочки бронхов и также называется тонкобронхиальной альвеолярно-клеточной карциномой или тонкобронхиальной аденокарциномой. Место расположения — вокруг легочного поля. Она имеет самый низкий уровень заболеваемости среди всех видов рака легких и чаще встречается у женщин. Раковые клетки растут вдоль бронхиол, альвеолярных протоков и альвеолярных стенок, не вторгаясь в альвеолярную перегородку. Лимфатические и гематогенные метастазы появляются позже, но могут распространяться на другие доли легких или проникать в плевру через бронхиолы. Альвеолярно-клеточная карцинома может быть морфологически узловой или диффузной, первая может представлять собой одиночный или множественные узелки; морфология второй напоминает пневмонию. Узловой тип с ограниченным объемом поражения имеет лучшую эффективность при хирургической резекции.
Только ранняя диагностика и раннее лечение могут дать лучшие результаты, поэтому мы должны широко пропагандировать среди населения знания о профилактике рака. Взрослым старше 40 лет рекомендуется проводить рентгенографию грудной клетки раз в шесть месяцев. Тем, у кого есть подозрительные симптомы, такие как длительный кашель, кровь в мокроте и тень легкого, необходимо провести ряд детальных обследований для уточнения диагноза. Для узлов ≤5 мм, обнаруженных при скрининге, их следует просматривать раз в 3 месяца; узлы 6-10 мм должны подвергаться биопсии путем чрескожной пункции, а если биопсия невозможна, то каждые 3 месяца следует проводить компьютерную томографию; узлы >1 см должны подвергаться биопсии.
В настоящее время при раке легких используется система клинического стадирования TNM, опубликованная Международным противораковым союзом в 1997 году, которая применима только к немелкоклеточному раку легких. При мелкоклеточном раке легкого в основном используется двухэтапная система, а именно: ограниченный тип и обширный тип. Ограниченный тип определяется как поражение одной стороны грудной клетки с ипсилатеральным метастазированием в средостение или надключичные лимфатические узлы или без них. На него приходится только 26% мелкоклеточного рака легкого. Экстенсивный тип определяется как поражение, которое выходит за рамки ограниченного типа.
В соответствии с одним или несколькими показателями TNM существует четыре уровня стадирования опухоли, при этом I стадия имеет наилучший прогноз, а IV — наихудший.
Какие анализы необходимо сделать при раке легких?
1. Исследование эксфолиативной цитологии мокроты является простым и легко выполнимым, но процент положительных результатов составляет всего 50%~80%, и существует 1%~2% ложноположительных результатов. Этот метод подходит для скрининга в группах высокого риска и для подтверждения диагноза изолированных внутрилегочных образований или необъяснимого кровохарканья.
2. Чрескожная аспирационная цитология легких показана при периферических поражениях и по разным причинам не подходит для случаев с открытой грудной клеткой, в то время как другие методы не позволяют установить гистологический диагноз. В настоящее время ее, как правило, сочетают с КТ с помощью тонкой иглы, что более безопасно при проведении операции и имеет меньше осложнений. Показатель позитивности составляет 74%-96% при злокачественных опухолях и 50%-74% при доброкачественных опухолях. Осложнения включают пневмоторакс 20%~35% (около 1/4 из них нуждаются в лечении), небольшое кровохарканье 3%, лихорадку 1,3%, воздушную эмболию 0,5%, имплантацию иглы в тракте 0,02%. Торакальная хирургия применяется реже из-за доступности торакоскопического обследования и исследования открытой грудной клетки.
3.Цитологическое исследование путем торакоцентеза У пациентов с подозрением или диагнозом рака легкого может быть плевральный выпот или метастазы, распространяющиеся по плевре. Цитологический анализ плеврального выпота, полученного при торакоцентезе, позволяет уточнить стадию заболевания, а в некоторых случаях он также может стать основой для постановки диагноза. При раке легкого с плевральным выпотом наиболее часто выявляется бронхолегочная аденокарцинома, при этом частота положительной цитологической диагностики составляет от 40% до 75%. Если цитологический анализ плеврального выпота, полученного путем пункции, не позволяет поставить диагноз, можно рассмотреть возможность применения дополнительных средств обследования, таких как торакоскопия.
У пациентов с раком легких рутинная биопсия недоступной косой мышцы или надключичных лимфатических узлов редко выявляет метастазы, а у пациентов с пальпируемыми надключичными лимфатическими узлами диагностическая частота составляет почти 90%. Такие осложнения, как пневмоторакс и кровотечение, иногда наблюдаются при биопсии, хотя и редко. В случаях с пальпируемыми лимфатическими узлами в косой мышце или надключичной области в настоящее время рекомендуется проводить FNAB (тонкоигольную аспирационную биопсию), а хирургическую биопсию лимфатических узлов следует отложить. Обычная гистология и соответствующее иммуногистохимическое исследование могут помочь в диагностике типирования клеток.
Было выявлено множество видов сывороточных опухолевых маркеров, связанных с раком легких, которые могут указывать на усиление канцерогенных факторов или степень «детоксикации» определенных канцерогенов. Сывороточные опухолевые маркеры при раке легких могут быть ценными показателями для стадирования опухоли и прогностического анализа, а также могут использоваться для оценки эффективности лечения. Результаты анализа на опухолевые маркеры должны быть интегрированы с результатами других анализов и не могут быть использованы только для диагностики рака.
6. Сканирование моноклональными антителами Использование моноклональных антител для переписи, диагностики и стадирования является актуальной экспериментальной областью. На поглощение антитела также влияет размер и расположение опухоли.
(1) Рентгенодиагностика является наиболее распространенным средством диагностики рака легких, и ее положительный процент обнаружения может достигать более 90%. Ранние рентгенологические проявления рака легких включают: ① изолированная сферическая тень или нерегулярный небольшой инфильтрат; ② односторонняя плохая вентиляция во время глубокого вдоха при рентгеноскопии и легкое смещение средостения в пораженную сторону; ③ ограниченная эмфизема во время экспираторной фазы; ④ колебание средостения во время глубокого вдоха; ⑤ если рак легкого прогрессирует и блокирует сегмент или долевой бронх, дистальная часть блокады будет постепенно поглощать газ и формировать сегментарное помутнение, и это помутнение будет формировать пневмонию или абсцесс легкого будет формироваться, если эта недистальная часть инфицирована. Более продвинутый рак легкого можно увидеть как огромный массовый узел в легочном поле или легочном холмике без кальцификации, дольчатый, в целом однородный по плотности, с заусенцами по краям, искаженной сосудистой текстурой по периферии, и иногда разжиженный в центре, выглядящий как толстостенная, эксцентричная и неровная внутренняя полость. Время удвоения короткое. Если образование блокирует долю или общий бронх, возникает ателектаз доли или всего легкого, при поражении плевры наблюдается большое количество плевральной жидкости, а при поражении грудной стенки — разрушение ребер.
(2) Компьютерная томография При диагностике и стадировании рака легких компьютерная томография является наиболее ценным неинвазивным методом исследования, который позволяет определить местоположение и общую протяженность опухоли, а также приблизительно отличить ее доброкачественную и злокачественную природу. КТ также может четко показать холм, средостение, грудную стенку и плевральные инфильтраты, что может быть использовано для стадирования рака легкого. КТ брюшной полости очень полезна для наблюдения за наличием метастазов во внутрибрюшных органах, таких как печень, почки и надпочечники.
(3) Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет определенное значение в диагностике и стадировании рака легких. Ее преимущество заключается в том, что она может показать анатомию средостения в сагиттальной и корональной плоскостях, четко показать взаимоотношения между центральной опухолью и окружающими органами и кровеносными сосудами без визуализации, чтобы определить, вторглась ли опухоль в кровеносные сосуды или сдавила и окружила кровеносные сосуды. Если опухоль составляет более 1/2 окружности, ее будет трудно резецировать; если она составляет более 3/4 окружности, операция не требуется. МРТ также может четко показать, когда опухоль вторгается в мягкие ткани, и наиболее ценна для оценки опухоли надгортанной борозды. МРТ схожа с КТ в исследовании хиларных и медиастинальных лимфатических узлов, и может четко показать увеличенные лимфатические узлы, но специфичность низкая.
(4) Бронхоскопия Положительная частота обнаружения составляет 60%~80%, при этом обычно можно наблюдать изменения в бронхах 4~5 степени, такие как отек, стеноз и изъязвление, и проводить цитологическое исследование мазка, биопсию кусочка и местное промывание. Это обследование, которое в целом безопасно, также, как сообщается, осложняется кровотечением после 9%-29% биопсий. Следует проявлять осторожность при встрече с опухолями, подозреваемыми как карциноидные, с богатым визуальным кровотоком, и лучше избегать травмы при биопсии.
(5) ЭСТ обследование ЭСТ визуализация костей выявляет поражения на 3-6 месяцев раньше, чем обычная рентгенография, и может раньше обнаружить костные метастазы. Если поражение достигло средней стадии и декальцинация костного поражения достигает более 30%~50% от его содержимого, то и рентген, и костная визуализация будут положительными, если остеогенная реакция поражения затихает и метаболизм не активен, то костная визуализация будет отрицательной, а рентген будет положительным, эти два метода дополняют друг друга и могут улучшить диагностику.
(6) Медиастиноскопия Медиастиноскопию следует проводить под общей анестезией при увеличении лимфатических узлов в передней, паратрахеальной и нижней таранной (2, 4, 7) группах, как видно на КТ. Делается поперечный разрез в верхнем стернальном углублении, тупым путем отделяются передние мягкие ткани шеи, чтобы достичь переднего трахеального пространства, тупым путем освобождается передний трахеальный ход, и устанавливается смотровой прибор, который медленно проходит позади подколенной артерии, чтобы наблюдать увеличенные лимфатические узлы в паратрахеальном, трахеобронхиальном углах и инфралюминальной области. Клинические данные показывают, что общий положительный результат составляет 39%, смертность — около 0,04%, а у 1,2% наблюдаются такие осложнения, как пневмоторакс, паралич гортанного нерва, кровотечение, лихорадка и т.д.
(7) ПЭТ-исследование может выявить неожиданные внегрудные метастазы, что может сделать предоперационный период более точным. В случаях внегрудных метастазов ложноположительных результатов не бывает, но ложноположительные результаты ПЭТ при внутримедиастинальных гранулемах или других воспалительных лимфаденопатиях должны быть подтверждены цитологией или биопсией.