Энтерокожный свищ — одно из распространенных серьезных заболеваний в абдоминальной хирургии, которое может вызвать системную и местную патофизиологическую дисфункцию и серьезно повлиять на качество жизни пациентов. В последние годы, несмотря на более глубокое понимание патофизиологических изменений при энтерокожных свищах, а также совершенствование стратегий и методов лечения, результаты лечения улучшились, однако в клинической работе с ними по-прежнему очень трудно справиться. В период с 2000 по 2007 год в нашей больнице было пролечено 18 случаев кишечных свищей, и все они достигли хороших клинических результатов после комплексного лечения.
Кишечный свищ — распространенное и серьезное осложнение абдоминальной хирургии, которое часто приводит к водному, электролитному и кислотно-основному дисбалансу, тяжелой инфекции и полиорганной недостаточности из-за нарушения питания. Смертность колеблется от 5,3% до 21,3%, особенно при высокой кишечной фистуле, которая часто причиняет пациенту больше боли. Лечебные мероприятия включают: ① Адекватный дренаж и контроль инфекции: плохой дренаж, приводящий к распространению инфекции, является важной причиной неудачи лечения энтерокожных свищей. В течение 7 дней после возникновения энтерокожного свища содержимое кишечника вытекает через дефект в кишечной стенке, вызывая сильное раздражение органов, окружающих брюшную полость, и воспалительную реакцию в брюшной полости. При обнаружении кишечного свища в брюшной полости обычно задерживается больше жидкости, отек вокруг кишечного свища очевиден, а инфекция серьезная. Выбор антибиотиков должен основываться на результатах бактериального посева и тестов на чувствительность к лекарственным препаратам, что делает лечение целенаправленным. Данные показывают, что смертность, связанная с сепсисом, достигает 63%, а смертность при хирургических вмешательствах у пациентов с сепсисом составляет 50%, поэтому борьба с сепсисом становится ключом к хорошему прогнозу [1] ② Нутритивная поддержка, включая полное парентеральное питание (ППП) и энтеральное питание (ЭП): до 1960-х годов смертность при энтерокожных свищах достигала 40-50%, а смертность из-за недоедания составляла около 48%. На ранней стадии энтерокожной фистулы, при энтерокожной фистуле высокого уровня и высокого потока, основным лечением должно быть ТПН. Полное внутривенное питание может уменьшить секрецию желудочно-кишечной жидкости, уменьшить утечку кишечной жидкости, обеспечить водно-электролитный баланс и адекватное восполнение различных питательных элементов, необходимых организму, что способствует уменьшению раскрытия свища и даже самоизлечению. Однако ТПН может быть осложнена инфекцией, осадком и нарушением функции печени, поэтому, когда инфекция контролируется и дренаж уменьшается, следует постепенно переходить на ЭН, в то время как ЭН хорошо защищает барьерную роль слизистой оболочки кишечника, предотвращает бактериальную транслокацию и улучшает питательный статус. Нутритивная поддержка очень важна для пациентов с энтерокожной фистулой, она не только может клинически сократить время лечения, но и играет важную роль в улучшении показателей излечения трубчатой фистулы и обеспечении успеха операции. Рациональное использование ингибирования роста и гормона роста: ингибирование роста и его производные могут подавлять секрецию гастроэнтеропанкреатической жидкости. Дача ингибитора роста или его производных на основе TPN может значительно уменьшить объем кишечного свища, уменьшить повреждение кожи вокруг свища и сыграть положительную роль в продвижении лечения внекишечных свищей, особенно высоких кишечных свищей. С 1992 по 1997 год в больнице Чжуншань Фуданьского университета для лечения почти 80 случаев желудочно-кишечных свищей применяли TPN плюс ингибирование роста, и все они дали хорошие результаты [2]. Гормон роста выполняет функцию стимулирования синтеза белка, роста и заживления тканей, улучшения системного анаболизма и стимулирования роста местных грануляций и т.д. На основе питательной поддержки и применения ингибиторов роста, добавление гормона роста может способствовать процессу заживления внекишечных свищей. ④ Реинфузия тонкокишечной жидкости: реинфузия тонкокишечной жидкости проста в эксплуатации и может сэкономить стоимость лечения пациентов с энтерокожной фистулой, что играет важную роль в лечении питательной поддержки пациентов с тонкокишечной фистулой. Жидкость тонкого кишечника содержит большое количество воды, электролитов и пищеварительных ферментов. Она также может эффективно поддерживать морфологию и функцию дистального кишечного канала и предотвращать атрофию кишечного канала, что облегчает его разделение и анастомозирование при повторной операции. Хирургическое лечение: Если свищ не заживает самостоятельно после длительного периода консервативного лечения, окончательное хирургическое лечение должно быть проведено после задержки более чем на 3-6 месяцев, когда брюшная инфекция находится под контролем и питательный статус организма значительно улучшается, процент хирургического излечения высок, а процент послеоперационных рецидивов низок.
В заключение следует отметить, что с развитием технологий лечения частота ранней диагностики энтерокожных свищей увеличивается, а смертность значительно снижается, но огромные затраты на лечение также приносят огромное экономическое бремя пациентам и их семьям. Поэтому, повышая уровень лечения энтерокожных свищей, наиболее важно, как избежать и уменьшить их возникновение. Адекватная предоперационная подготовка кишечника, улучшение пищевого статуса, правильный хирургический подход, хорошая интраоперационная анестезия, адекватная экспозиция поля, строгая асептика операции, разумное послеоперационное периоперационное медикаментозное лечение и удовлетворительное дренирование — все это является предпосылками для предотвращения возникновения энтерокожных свищей.