Недостаточное питание все чаще признается важным фактором, влияющим на прогноз пациентов с хроническими заболеваниями печени, особенно с конечной стадией болезни печени. В ранней классификации Child-Turcotte нутритивный статус использовался в качестве одного из прогностических критериев оценки конечной стадии болезни печени. К сожалению, нутритивный статус не включен в классификацию Child-Pugh и оценку по шкале MELD, которые признаны как на национальном, так и на международном уровне в качестве достоверных критериев оценки клинического состояния и степени тяжести пациентов с циррозом и конечной стадией болезни печени. Состояние питания должно рассматриваться клиницистами наряду с другими осложнениями, такими как асцит и печеночная энцефалопатия. В данной статье рассматривается метаболический статус питания и диетологические вмешательства у пациентов с заболеваниями печени. Особенности пищевого обмена при остром гепатите менее изучены как у нас, так и за рубежом. До начала острого гепатита организм находится в нормальном состоянии, и острое течение заболевания не окажет слишком сильного влияния на пищевой статус. По литературным данным, средние энерготраты покоя (РЭП) больных острым гепатитом составили (27,34±5,46) ккал/(кг?сут), что составило 117,8% от нормального ожидаемого значения, из них 85% пациентов находились в состоянии повышенного метаболизма, а 15% — в состоянии нормального метаболизма. По скорости окисления трех основных питательных веществ основным энергообеспечивающим веществом являлись углеводы — 63,15%, затем жиры — 24,01% и белки — 13,48%. Если состояние пациента улучшается за короткий промежуток времени, то его высокий метаболизм быстро восстанавливается и показатели окисления трех основных питательных веществ существенно не изменяются; если же состояние пациента продолжает оставаться неизлеченным или прогрессивно усугубляется или ухудшается, то высокий метаболизм сохраняется. Большинство пациентов с острым гепатитом находятся в состоянии повышенного метаболизма, и питание должно, с одной стороны, удовлетворять повышенную потребность пациентов в энергетическом обмене и не допускать нарушения метаболизма и функции органов из-за недостаточности питательного субстрата; с другой стороны, необходимо не допускать, чтобы избыточное питание усугубляло повреждения структуры и функции органов. Целью нутритивного вмешательства является не только удовлетворение повышенной потребности в энергии, белке, электролитах, микроэлементах и витаминах в процессе обмена веществ у больных, профилактика или коррекция имеющейся недостаточности питания, но и поддержание или повышение иммунитета больных и защитных механизмов против инфекций, а также содействие восстановлению ткани печени. Хронический гепатит Исследования пищевого метаболизма при хроническом гепатите в основном посвящены хроническому гепатиту С. По литературным данным, частота сахарного диабета у пациентов с инфекцией вируса гепатита С (HCV) составляет 21%, а частота сахарного диабета у пациентов с инфекцией вируса гепатита В (HBV) — 12%. Инфекция HCV также значительно коррелирует с липидным обменом, который может нарушаться из-за взаимодействия с аполипопротеинами. У пациентов с хроническим гепатитом функция печени в период стабилизации в основном нормальная, а показатели пищевого статуса и энергетического обмена обычно находятся в пределах нормы. В исследовании 142 пациентов с хроническим гепатитом В с использованием метода субъективной оценки питания частота встречаемости недостаточности питания составила 14,10%; 15,49% пациентов находились в состоянии высокого метаболизма, 47,18% — в состоянии нормального метаболизма и 37,32% — в состоянии низкого метаболизма. Средний дыхательный коэффициент (RQ) составил 0,84±0,06, что соответствует норме, три основных питательных вещества представлены в основном углеводами, а коэффициенты окисления углеводов, жиров и белков составили 45,62%, 26,33% и 27,99% соответственно. У большинства пациентов с хроническим гепатитом не было существенных различий в пищевом обмене со здоровыми людьми, и они могли нормально питаться без искусственной нутритивной поддержки. У пациентов с хроническим гепатитом при обеспечении достаточной калорийности рацион должен содержать достаточное количество белка, витаминов и умеренное количество жира. Также крайне необходима добавка микроэлементов, например, добавка селена может способствовать антиоксидантной активности, а также оказывает определенное профилактическое действие на возникновение опухолей. Цирроз Белково-энергетическая недостаточность является наиболее распространенной формой недостаточности питания у пациентов с циррозом печени, 80% пациентов с циррозом печени были признаны недоедающими, и даже у пациентов с классом А по классификации Чайлд-Пью уровень недостаточности питания достигает 25%. Заболеваемость и смертность пациентов с недостаточным питанием достаточно высоки. Раннее вмешательство в питание может продлить продолжительность жизни, улучшить ее качество, уменьшить количество осложнений и повысить процент успеха трансплантации печени. Метаболические характеристики больных циррозом печени в основном заключаются в нарушении белкового и энергетического обмена. Некоторые ученые считают, что нарушение метаболизма трех основных питательных веществ является независимым прогностическим фактором для цирротических больных. Зарубежные исследования показали, что гиперметаболизм является наиболее распространенной метаболической характеристикой цирротических больных, однако не все цирротические больные имеют гиперметаболическое состояние. Существуют различные данные об общем энергопотреблении цирротических больных: по одним данным, 58% цирротических больных имеют нормальный энергетический обмен, 12% — низкий, а по другим — высокий энергетический обмен и высокую скорость окисления жиров. Пациенты с высоким энергетическим метаболизмом часто страдают от потери веса. Снижение потребления и увеличение расхода энергии может привести к отрицательному энергетическому балансу, что с большей вероятностью приведет к недоеданию и увеличению заболеваемости и смертности. У больных циррозом печени значения RQ значительно ниже, чем у здоровых людей, о чем свидетельствует заметное увеличение окисления жиров и заметное снижение окисления углеводов. Такое изменение энергетического обмена сходно с голоданием и может привести к недоеданию. Если цирротическим больным давать энергию в ночное время, то показатели RQ, окисления углеводов и жиров значительно восстанавливаются и в конечном итоге приближаются к нормальным значениям. Для обеспечения бесперебойного поступления калорий, улучшения пищевого статуса и снижения частоты осложнений Американское общество парентерального питания (ASPEN) и Европейское общество парентерального питания (ESPEN) рекомендуют пациентам с циррозом печени изменить схему питания и перейти на более редкие и частые приемы пищи — 4-6 раз в день, включая поздний вечерний перекус (LES). LES означает, что при неизменном общем объеме дневного рациона часть пищи должна быть съедена перед сном без увеличения общего количества потребляемой энергии. Ряд зарубежных ученых изучали вмешательство LES у пациентов с циррозом печени различной этиологии, при этом типы дополнительных приемов пищи составляли 200 ккал углеводов или 210 ккал богатого аминокислотами соединения с разветвленной цепью, а время вмешательства варьировалось от 2 недель до 3 месяцев. Результаты показали, что у пациентов значительно увеличился RQ и скорость окисления углеводов, снизилась скорость окисления жиров и белков, улучшился метаболический статус организма, причем чем ниже исходное значение RQ, тем очевиднее улучшение метаболического статуса. В Китае меньше интервенционных исследований, посвященных метаболизму при хронических заболеваниях печени. В одном из исследований 8 пациентам с хронической и острой печеночной недостаточностью назначался LES (около 200 ккал углеводов), и было установлено, что LES может улучшить утренний RQ, увеличить долю углеводного энергообеспечения, сэкономить жиры и белки и рационализировать долю окислительного энергообеспечения 3 основных питательных веществ. Отделение реаниматологии Китайской медицинской ассоциации рекомендует: энергообеспечение пациентов с компенсированным циррозом должно рассчитываться как 25-35 ккал/(кг?д), которое может быть увеличено при комбинированном истощении и уменьшено при печеночной энцефалопатии; руководство ESPEN по парентеральному питанию рекомендует: при длительности голодания 72 ч или невозможности проведения энтерального питания пациенты с циррозом должны получать парентеральную пищевую поддержку, а для оценки степени истощения следует использовать метод субъективной глобальной оценки (SGA) или антропометрический метод. При невозможности проведения 72-часового голодания или энтерального питания пациентам с циррозом следует проводить парентеральную нутритивную поддержку, используя метод субъективной глобальной оценки (SGA) или антропометрический метод для оценки риска недоедания, при этом рекомендуемое общее потребление энергии составляет 1,3 × РЭО, глюкозы — 2-3 г/(кг?сут), а глюкоза обеспечивает 50-60% небелковых калорий. Инфузия глюкозы должна проводиться в сочетании с инсулином, одновременно должны вводиться водорастворимые витамины и микроэлементы. Потребление аминокислот у цирротических больных должно составлять 1,2~1,5 г/(кг?сут). Печеночная недостаточность Пациенты с печеночной недостаточностью находятся в состоянии стресса и повышенного метаболизма, измеренное значение REE высокое, а субстратом окисления являются в основном жиры.Schneeweiss et al. обнаружили, что их энергетический метаболизм был значительно выше, чем у здоровых людей, по результатам метаболических измерений в 12 случаях острой печеночной недостаточности, который был примерно на 30% выше.Walsh et al. исследовали потребление энергии у 16 пациентов с острой печеночной недостаточностью, вызванной ацетаминофеном, и обнаружили, что В исследовании 16 пациентов с острой печеночной недостаточностью, вызванной ацетаминофеном, Walsh et al. обнаружили, что энергозатраты были значительно увеличены примерно на 18%, несмотря на наличие обширного гепатоцеллюлярного некроза, что может быть связано с системной воспалительной реакцией, сопровождающей печеночную недостаточность. Однако не все тяжелобольные пациенты демонстрируют типичную гиперметаболическую реакцию, и в одном из исследований, в котором метаболизм оценивался по соотношению измеренного РЭО и энергозатрат, предсказанных по формуле H-B, только 35-62% тяжелобольных пациентов были гиперметаболистами, тогда как 15-20% пациентов действительно были гипометаболистами. Плюсы и минусы гипометаболизма неубедительны. Fan Chunlei et al. установили, что у пациентов с хроническим тяжелым гепатитом низкая РЕЕ и низкое метаболическое состояние, нарушен метаболизм глюкозы, и для энергообеспечения они могут использовать только мобилизацию жира. С восстановлением функции печени использование глюкозы в организме пациентов увеличивается, и увеличение значения RQ может свидетельствовать о выздоровлении. Некоторые ученые также обнаружили, что большинство больных хроническим тяжелым гепатитом находятся в состоянии низкого метаболизма, и снижение потребления энергии может способствовать поддержанию баланса между поступлением и расходом и уменьшению энергетического дисбаланса, а такое низкое метаболическое состояние может являться защитным механизмом для организма. Feng Yanmei и др. обнаружили, что пациенты с хроническим тяжелым гепатитом голодали ночью, и значение RQ было самым низким за весь день, когда они голодали утром, а основными энергообеспечивающими веществами были жиры и белки, и значение RQ могло быстро увеличиваться после внутривенного введения глюкозы. В 2006 г. в китайской версии «Руководства по диагностике и лечению печеночной недостаточности» было рекомендовано, что питание пациентов с печеночной недостаточностью должно основываться на диете с высоким содержанием углеводов, низким содержанием жиров и умеренным содержанием белка; тем, кто не получает достаточного количества пищи, необходимо ежедневно внутривенно вводить достаточное количество жидкости и витаминов, чтобы общая калорийность суточного рациона превышала 6272 кДж (1500 ккал); а в 2009 г. в «Руководстве ESPEN по парентеральному питанию» было рекомендовано: стратегии нутритивного вмешательства у пациентов с острой печеночной недостаточностью аналогичны таковым у пациентов с циррозом. Руководство ESPEN по парентеральному питанию 2009 г. рекомендует для пациентов с острой печеночной недостаточностью те же стратегии пищевых вмешательств, что и для пациентов с циррозом. Потребление аминокислот у пациентов с острой печеночной недостаточностью должно составлять 0,8-1,5 г/(кг/сут), с добавлением 0,8-1,2 г/(кг/сут) жиров для снижения инсулинорезистентности. При печеночной энцефалопатии третьей или четвертой степени необходимо парентеральное питание препаратами, богатыми аминокислотами с разветвленной цепью, а также мониторинг изменений уровня глюкозы, липидов, электролитов и аммиака в крови для корректировки плана лечения в любое время. V. Перспективы Исследования в области нутритивной поддержки при хронических заболеваниях печени находятся на начальной стадии, и остается еще много вопросов, требующих изучения, таких как широкое применение оценки пищевого риска (NRS-2002), пищевой метаболизм при заболеваниях печени, осложняющих другие заболевания, такие как сахарный диабет и гипертония. Кроме того, в Китае до сих пор отсутствуют рекомендации по питанию пациентов с хроническими заболеваниями печени, и необходимо продолжить изучение приема и режима пищевых вмешательств. Одним из важных аспектов внимания к метаболизму питания пациентов с различными острыми и хроническими заболеваниями печени является внедрение концепции и метода нутритивной поддержки в семейную жизнь пациентов для достижения цели улучшения качества жизни и ее продления.