Определение почечной анемии
У многих пациентов с хроническим заболеванием почек по мере прогрессирования болезни постепенно появляется бледный цвет лица, бледность век и ногтевого ложа, усталость и сонливость, плохая умственная деятельность, заметное снижение выносливости, головокружение, головная боль, шум в ушах, затуманенное зрение, плохая концентрация внимания, панические атаки, стеснение в груди и одышка, потеря аппетита, тошнота и запоры, поэтому будьте особенно осторожны, возможно, у вас почечная анемия.
Нефрогенная анемия является распространенным осложнением хронической почечной недостаточности в конце жизни, вызванной недостаточной продукцией эритропоэтина (Epo) в почках или некоторыми токсичными веществами в плазме крови при уремии, которые вмешиваются в производство и метаболизм эритроцитов. Степень анемии часто коррелирует со степенью почечной декомпенсации.
Анемия диагностируется в соответствии с рекомендуемыми ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) диагностическими критериями анемии, возраст >15 лет, гемоглобин <130 г/л у мужчин, <120 г/л у взрослых небеременных женщин и <110 г/л у взрослых беременных женщин. Этот критерий также относится к почечной анемии. Обычно у большинства пациентов с хронической болезнью почек, достигших 3-й стадии, развивается анемия.
Патогенез почечной анемии
Красные кровяные тельца, также известные как эритроциты, являются самым многочисленным типом клеток крови в крови. У здоровых людей красные кровяные тельца живут около 120 дней, но у пациентов с уремией они живут около 90 дней из-за наличия уремических токсинов. Красные кровяные тельца переносят кислород ко всем частям тканей организма, а затем транспортируют продукты обмена веществ из этих частей, поэтому они являются незаменимой "транспортной командой" в нашем организме. Гемоглобин и железо - основные вещества, из которых состоят эритроциты. Под анемией понимают снижение концентрации функционально нормального гемоглобина в крови и уменьшение количества эритроцитов. Уменьшение количества гемоглобина приводит к снижению транспорта кислорода, который является основой выживания всех клеток организма, поэтому при анемии все ткани и органы организма испытывают недостаток кислорода.
Способность здорового человека поддерживать стабильную концентрацию гемоглобина и количество эритроцитов - ни слишком много, ни слишком мало - зависит от собственной регуляции организма, для чего необходимы соответствующие гормоны, передающие информацию костному мозгу, органу, производящему кровь. Эритропоэтин (ЭПО) является "посланником", ответственным за передачу этой информации. При дефиците этого гормона в организме костный мозг снижает выработку крови, что приводит к анемии. Почки - это орган, который вырабатывает этот гормон. Когда почки истощаются, выработка ЭПО снижается, и постепенно развивается анемия. Именно поэтому пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в экзогенном введении эритропоэтина.
Как говорится, если нет сырья для кроветворения, костный мозг не будет производить достаточное количество красных кровяных телец, а если и будет, то они не будут иметь нормальной формы, ни большой, ни маленькой. Аномальная морфология делает эритроциты менее функциональными и более уязвимыми к разрушению. Для производства красных кровяных телец необходим ряд важных веществ, включая аминокислоты, жиры, углеводы, а также железо и факторы роста: фолиевая кислота и витамин B12. Слишком малое или слишком большое их количество может вызвать токсичность, поэтому для определения дозировки добавок необходимы регулярные анализы крови.
Кроме того, некоторые системные заболевания также могут вызывать анемию. К ним относятся обильные менструации у женщин; потеря крови во время диализа и частые анализы крови у пациентов на гемодиализе; гиперпаратиреоз; пептические язвы и геморрой; хронические инфекции и профессиональные заболевания; некоторые заболевания крови, такие как апластическая анемия и лейкемия; гиперспленизм при циррозе печени.
Клинические симптомы почечной анемии
Как узнать, что у вас почечная анемия? Как следует из названия, для возникновения почечной анемии необходимы два фактора: хроническое заболевание почек и анемия.
Болезнь почек называют "невидимым убийцей", и многие пациенты получают диагноз "уремия" во время консультации и теряют возможность лечиться. Хроническая болезнь почек официально определяется как структурное или функциональное повреждение почек продолжительностью более 3 месяцев, со снижением скорости гломерулярной фильтрации или без него; или скорость гломерулярной фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение более 3 месяцев, с повреждением почек или без него. Это звучит слишком сложно, чтобы пациенты обращались к нефрологу, если у них боли в спине, отеки, плохая осанка, слабость, ургентность и частота мочеиспускания, болезненное мочеиспускание, повышенная ноктурия, уменьшение объема мочи, углубление цвета мочи, например, густой чай, гематурия и пенистая моча и т.д. Врач определит, относитесь ли вы к популяции хронических заболеваний почек, на основании результатов анализов и эффекта от лечения. Пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями, такими как гипертония, диабет, подагра, рецидивирующие мочевые камни, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, поликистоз почек, а также те, кто длительное время принимает пероральные обезболивающие и растительные препараты, также должны регулярно посещать нефрологическое отделение для оценки наличия вторичного повреждения почек. После того, как вы попадете в управление хронической болезнью почек, вам нужно будет регулярно наблюдаться в нефрологической клинике (желательно у постоянного врача), и врач будет обследовать и лечить вас в соответствии с вашей стадией.
Когда вы достигли определенной стадии хронического заболевания почек, вас должно насторожить развитие анемии (причины см. в предыдущей статье). Как я могу узнать, нет ли у меня анемии? Когда вы просыпаетесь утром и смотрите на себя в зеркало, бледное ли у вас лицо и губы, потрескавшийся язык, сухие волосы, худоба и вялость, плоские ногти (антикоронарные), которые не имеют блеска и склонны к ломкости; вы теперь не в состоянии выполнять работу, которую обычно способны делать, ваша выносливость к деятельности значительно снизилась, у вас головокружение, головные боли, шум в ушах, нечеткое зрение и отсутствие концентрации; иногда у вас бывают приступы паники, стеснение в груди и одышка, или частые приступы стенокардии, если у вас ишемическая болезнь сердца. Многие пациенты также страдают потерей аппетита, несварением желудка, тошнотой, запорами, а в некоторых случаях - "ксерофагией". Если вы подозреваете, что у вас анемия, вы можете обратиться в больницу для проведения обычного анализа крови. На основании диагностических критериев анемии ваш врач сможет определить, есть ли у вас "почечная анемия" и как ее лечить.
Цели лечения и мониторинг (на основе консенсуса по диагностике и лечению почечной анемии Китайской ассоциации врачей-нефрологов)
I. Лабораторные показатели для оценки анемии.
(1) Полный анализ крови: включая гемоглобин, показатели эритроцитов [включая средний объем эритроцитов (MCV), средний объем гемоглобина эритроцитов (MCH), среднюю концентрацию гемоглобина (MCHC)], количество лейкоцитов, количество тромбоцитов.
(2) Количество ретикулоцитов.
(3) Запасы железа и показатели использования железа: включая концентрацию сывороточного ферритина, насыщение трансферрина.
(4) Витамин В12, фолиевая кислота, патология костного мозга и другие пункты, если это требуется по состоянию здоровья.
(2) Когда проводить плановые анализы крови.
(1) Гемоглобин следует измерять незамедлительно, когда клинические симптомы, признаки или другие медицинские показатели указывают на анемию.
(2) Для пациентов без анемии в анамнезе и не получающих лечение эритропоэтином: при хронической болезни почек 1 - 3 стадии измерять гемоглобин не реже одного раза в 6 месяцев; при хронической болезни почек 4 - 5 стадии, у тех, кто не начал лечение диализом, измерять гемоглобин не реже одного раза в 3 - 6 месяцев; при хронической болезни почек 5 стадии и у пациентов на диализе измерять гемоглобин не реже одного раза в 1 - 3 месяца.
(3) Частота измерения должна быть увеличена для тех, кто имеет в анамнезе анемию, получает терапию эритропоэтином, диализ или начальную фазу лечения поддерживающим диализом; для пациентов с хронической болезнью почек 3 - 5 стадии, получающих терапию эритропоэтином и не находящихся на диализе или перитонеальном диализе, не реже одного раза в 3 месяца; для пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии, получающих гемодиализ, не реже одного раза в месяц для определения гемоглобина.
(4) Пациенты с хронической болезнью почек, получающие стабильную терапию эритропоэтином, должны контролировать свой железный статус не реже одного раза в 3 месяца.
(5) У недиализных пациентов с хронической болезнью почек 3-5 стадии, не получающих терапию эритропоэтином, раз в 3 месяца должен проводиться мониторинг статуса железа, а при наличии анемии необходимо в первую очередь оценить статус железа.
(6) У пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе и не получающих терапию эритропоэтином, необходимо контролировать статус железа один раз в 3 месяца.
(7) Частота мониторинга статуса железа должна быть увеличена при возникновении следующих условий для определения необходимости начала, продолжения или прекращения терапии железом: при начале терапии эритропоэтином; при корректировке дозы эритропоэтина; при наличии кровотечения; при контроле эффективности внутривенной терапии железом; при наличии других условий, приводящих к изменению статуса железа, таких как неконтролируемые сопутствующие воспалительные инфекции.
III. Целевые значения для лечения анемии.
(1) Гемоглобин >110 г/л (Hct> 33%), но >130 г/л или более не рекомендуется.
(2) Ферритин 100-500ug/l и насыщение трансферрина >20% у пациентов на перитонеальном диализе.
Написав так много, на самом деле, я просто хочу сказать, что пункты мониторинга, проводимого для лечения почечной анемии, сложны, и цели лечения, которые должны быть достигнуты для разных пациентов, должны быть сформулированы индивидуально, поэтому лучше всего следовать советам лечащего врача и медсестры-специалиста и вовремя сдавать анализы, чтобы можно было вовремя скорректировать план лечения.
Лечение почечной анемии
Поскольку почечная анемия возникает не просто из-за снижения выработки эритропоэтина почками, необходимо учитывать множество других факторов. У многих пациентов на уремическом диализе имеется сочетание других заболеваний, которые могут вызвать анемию, таких как инфекция, желудочно-кишечное кровотечение, гиперспленизм и злокачественная опухоль. Поэтому лечение анемии должно быть комплексным, подробным и индивидуальным.
I. Выявление причины анемии.
Помимо недостаточной выработки эритропоэтина из-за снижения функции почек, другие причины анемии включают дефицит железа, комбинированные воспалительные заболевания, хроническую кровопотерю, гиперпаратиреоз, фиброзный остеит, токсичность алюминия, гемоглобинопатии, дефицит витаминов, множественную миелому, злокачественные опухоли, недоедание, гемолиз, неадекватный диализ, применение ИАПФ/АРБ и иммуносупрессивных средств, гиперспленизм, Эритропоэтин-антитело-опосредованная чисто эритроцитарная апластическая анемия (PRCA) и другие состояния. Поэтому своевременно посетите своего врача, и медсестра-специалист и врач помогут вам проанализировать причину вашей анемии и провести правильное лечение.
II. Медикаментозное лечение.
Не злоупотребляйте препаратами, улучшающими состояние крови, и строго усвойте показания к применению различных препаратов.
Большинство пациентов на уремическом диализе нуждаются в экзогенной добавке эритропоэтина, и доза, частота и способ введения препаратов должны быть скорректированы в соответствии с изменениями гемоглобина. Обычно пациенты, находящиеся на гемодиализе, имеют возможность как внутривенных, так и подкожных инъекций (при внутривенном применении требуются более высокие дозы). Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, как правило, делают инъекции самостоятельно в домашних условиях, а подкожные инъекции просты в освоении и удобны в применении. Когда гемоглобин будет выше целевой линии, не прекращайте применение эритропоэтина, а медленно снижайте его. Гематокрит не будет сильно меняться в начале прекращения приема препарата, потому что эритроциты у пациентов с уремией живут 60-90 дней, но когда эти эритроциты стареют и отмирают, а новые эритроциты не вырабатываются, гематокрит быстро падает.
Из-за сниженного аппетита больные уремией едят меньше, а их желудочно-кишечный тракт ограниченно всасывает и использует железо, содержащееся в пище. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, в большинстве случаев получают пероральное железо для удобства из-за отсутствия открытого внутривенного доступа (пациенты, находящиеся на гемодиализе, могут получать железо непосредственно внутривенно с помощью доступа во время диализа). Врач также может посоветовать пациентам использовать внутривенное железо в больнице, если наблюдается стойкое снижение гемоглобина и очевиден дефицит железа. Как недостаточное, так и избыточное количество железа может негативно сказаться на здоровье и поэтому требует контроля и рекомендаций со стороны медицинского работника.
Витамин B12 и фолиевая кислота показаны для лечения мегалобластической анемии, и большинство диализных пациентов не испытывают дефицита этих двух элементов, хотя они могут плохо усваиваться, если уремический пациент имеет сопутствующее заболевание пищеварительной системы. Врач и медсестры будут лечить пациента соответствующим образом, в зависимости от результатов анализов крови пациента и анализов на витамин B12 и фолиевую кислоту.
Андрогены также могут использоваться в качестве противоанемического средства. Однако препарат может вызывать маскулинизацию (рост бороды, гирсутизм, акне, утолщение голоса, нарушения менструального цикла и т.д.), гипертонию, гиперкалиемию, задержку натрия и нарушения работы предстательной железы, что ограничивает его применение при почечной анемии. Большинство руководств также не рекомендуют использовать его для лечения почечной анемии.
III. Переливание крови.
Основное преимущество переливания крови заключается в том, что оно быстро уменьшает или корректирует анемию и особенно полезно для пациентов с быстро снижающимся гемоглобином. При лечении хронической анемии следует по возможности избегать переливания эритроцитов, если позволяет состояние, чтобы снизить риск трансфузионных реакций. Пациенты, подходящие для трансплантации органов, должны избегать переливания эритроцитов, если их состояние позволяет, чтобы снизить риск аллергической сенсибилизации. Поэтому очень важно правильно определить показания к переливанию крови.
IV. Уход за питанием.
Пациентам с анемией лучше избегать чая, поскольку железо, содержащееся в пище, в виде гидроксида 3-валентного коллоидного железа попадает в пищеварительный тракт. Под действием желудочного сока высоковалентное железо превращается в низковалентное, прежде чем оно успевает усвоиться. Однако чай содержит дубильную кислоту, которая после употребления имеет тенденцию образовывать нерастворимый таннат железа, тем самым препятствуя усвоению железа. Во-вторых, молоко и некоторые лекарства, нейтрализующие кислоту желудка, могут препятствовать усвоению железа, поэтому старайтесь не употреблять их вместе с железосодержащими продуктами. Богатые железом продукты включают свиную печень, свиную кровь, постное мясо, молочные продукты, бобы, рис, яблоки и зеленые листовые овощи, которые можно дополнять в каждом конкретном случае. Витамин С может способствовать преобразованию высоковалентного железа в низковалентное, поэтому его можно добавлять в пищу, чтобы способствовать усвоению железа.