Железо является основным сырьем для синтеза гемоглобина. Результаты эпидемиологических и клинических исследований подтверждают, что дефицит железа в той или иной степени часто присутствует у пациентов с анемией при ЦП. Дефицит железа является одной из основных причин плохого ответа на лечение эритропоэз-стимулирующими препаратами (ЭСА).
Пациенты с анемией при ЦП должны регулярно оценивать статус железа для поиска причины дефицита железа, а добавки железа должны назначаться в соответствии с состоянием резерва железа пациента.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе, должны проходить обследование и корректировать потерю железа из-за потери крови из диализной линии, частого забора крови, приема некоторых лекарств и воспалительных состояний, которые могут повлиять на всасывание железа.
1. оценка статуса железа и частота мониторинга
Сывороточный ферритин (sF) и насыщение трансферрина (TSAT) обычно используются в качестве показателей статуса железа. Если есть возможность, уровень ретикулоцитарного гемоглобина может быть использован в качестве показателя статуса железа у пациентов, находящихся на гемодиализе, с целевым значением >29 пг/клетку.
Железо следует контролировать каждые 3 месяца у пациентов с ЦП, получающих стабильное лечение ЭСА, у недиализных пациентов с ЦП 3-5 стадии, не получающих ЭСА, и у пациентов на поддерживающем гемодиализе, не получающих ЭСА.
Частота мониторинга статуса железа должна быть увеличена при возникновении следующих условий для принятия решения о начале, продолжении или прекращении терапии железом: при начале приема ESAs; при корректировке дозы ESAs; при наличии кровотечения; при контроле эффективности внутривенной терапии железом; при наличии других условий, приводящих к изменению статуса железа, таких как неконтролируемые сопутствующие воспалительные инфекции.
2. Показания к терапии железом
Попытка внутривенной терапии железом рекомендуется взрослым пациентам с анемией при ЦП, не получающим лечение железом или ЭСА, с насыщением трансферрина (TSAT) ≤ 30% и ферритином ≤ 500 мкг/л. У недиализных пациентов с ЦП можно попытаться проводить пероральную терапию железом в течение 1-3 месяцев, а если это не помогает, можно перейти на внутривенную терапию железом.
Взрослым пациентам с анемией при ЦП, которые лечились ЭСА, но не получали терапию железом, рекомендуется попробовать внутривенную терапию железом, если им необходимо повысить уровень гемоглобина или они хотят снизить дозу ЭСА и имеют насыщение трансферрина (TSAT) ≤30% и ферритин ≤500 мкг/л. У недиализных пациентов с ЦП можно попытаться проводить пероральную терапию железом в течение 1-3 месяцев, а если она не эффективна, можно перейти на внутривенную терапию железом.
В принципе, внутривенная терапия железом не используется в рутинном порядке. Если острофазное воспаление исключено, а высокие дозы ЭСА все еще не улучшают анемию, можно попробовать терапию железом.
3. применение и дозировка железа
Недиализные пациенты и пациенты на перитонеальном диализе могут получать добавки железа сначала пероральным путем, а затем путем прямой внутривенной терапии железом в зависимости от состояния дефицита железа.
Для пациентов, находящихся на гемодиализе, следует предпочесть внутривенный способ введения препарата.
Если статус железа и гемоглобин не достигают целевого значения (100-150 МЕ/кг массы тела в неделю ESAs) или если пероральное железо не переносится, рекомендуется перейти на внутривенное добавление железа.
Внутривенное добавление железа: ① Пациенты на гемодиализе должны регулярно получать внутривенное добавление железа, часто в дозе 1000 мг в течение одного курса лечения, который может быть повторен для следующего курса, если сывороточный ферритин все еще ≤500 мкг/л и TSAT <30% после завершения одного курса лечения. (ii) Поддерживающая терапия железом внутривенным путем: После достижения статуса железа доза и временной интервал применения железа должны быть скорректированы в зависимости от реакции пациента на железо, статуса железа, уровня гемоглобина, дозы ЭСА, реакции ЭСА и недавних осложнений. 100 мг рекомендуется один раз в 1-2 недели. Если у пациента TSAT ≥ 50% и/или сывороточный ферритин ≥ 800 мкг/л, внутривенное введение железа следует прекратить на 3 месяца, после чего повторить показатели железа для определения возможности возобновления внутривенного введения железа. Когда TSAT и сывороточный ферритин снижаются до ≤50% и ≤800 мкг/л соответственно, можно считать, что внутривенное введение железа можно возобновить, но еженедельная доза должна быть снижена на 1/3 - 1/2. 4. Заметки о терапии железом При введении начальной дозы внутривенной терапии железом пациент должен находиться под наблюдением в течение 60 минут инфузии, с использованием реанимационного оборудования и медикаментов, а также профессионально обученного медицинского персонала для оценки серьезных побочных эффектов. Внутривенная терапия железом противопоказана при наличии активной системной инфекции.