Боль при раке — это универсальная проблема, и эффективное обезболивающее лечение является одним из четырех приоритетов Комплексной онкологической программы Всемирной организации здравоохранения, которая была запущена в 1982 году для достижения цели «избавить раковых больных от боли и улучшить качество их жизни к 2000 году». В 1991 году Министерство здравоохранения выпустило уведомление о внедрении в Китае «трехэтапной программы обезболивания раковых больных», а также пять основных принципов клинического применения анальгетиков.
Так называемый трехэтапный подход к лечению раковой боли заключается в выборе анальгетиков различной силы в зависимости от уровня боли и причины, вызвавшей ее у пациента, после правильной оценки характера и причины раковой боли.
Препаратами первого этапа являются НПВС, представленные аспирином, и другие препараты, такие как ацетаминофен, ибупрофен, диклофенак, гиперицин, напроксен и суппозитории (интраназальные) индометацина (о препаратах для лечения заболеваний скелетных мышц и ревматических иммунных заболеваний см. главу 7). Эти препараты в основном применяются у пациентов с легкой и умеренной болью, но также могут использоваться в качестве дополнения ко второму и третьему этапам.
Препараты второго порядка — это слабые опиоидные анальгетики, представленные кодеином и другими препаратами, такими как дигидрокодеин, аминоглютетимид, гидрокодон, оксикодон, бупропион и трамадол. Эти препараты в основном используются для пациентов с умеренной болью или для тех, кто все еще испытывает боль после первой ступени медикаментозного лечения.
Препараты третьего этапа — это сильные опиоидные анальгетики, представленные морфином и другими препаратами, такими как гидроморфон, гидроморфон, леворфанол, дигидроэторфин, метадон и фентанил. Эти препараты в основном используются для пациентов с сильной болью или пациентов, у которых боль не может быть облегчена даже после применения препаратов второй стадии.
1.Основные принципы медикаментозного лечения раковой боли
(1) Пероральный прием: Пероральный прием является предпочтительным. Пероральный прием экономичен и удобен, особенно для сильных опиоидных анальгетиков, которые не так легко вызывают зависимость, поэтому пациентам удобно применять препараты в течение длительного времени. Если пероральный прием не подходит или не удается достичь обезболивающего эффекта, можно использовать трансдермальные пластыри, анальное введение и инфузионные насосы для непрерывного подкожного введения.
(2) Своевременное дозирование: Регулярно вводите препарат вовремя в соответствии с временем эффективного действия препарата, а не по требованию, чтобы пациент мог поддерживать постоянную эффективную концентрацию препарата в крови для достижения цели избавления онкологических больных от боли.
(3) Введение лекарственного средства в соответствии с этапом.
(4) Индивидуализированное дозирование: Доза используемого препарата должна быть основана на эффективной анальгезии пациента и не должна основываться на обычной дозе, рекомендуемой различными анальгетическими препаратами, и не должна быть ограничена «крайним количеством», указанным в фармакопее. С одной стороны, существуют индивидуальные различия в действии препаратов; с другой стороны, в процессе длительного применения опиоидов толерантность каждого человека различна, и корректировка дозы также может быть разной.
(5) Уделять внимание лечению других проблем: проблемы, которые часто возникают в процессе лечения пациентов с онкологическими болями, такие как бессонница и депрессия, побочные реакции на различные анальгетики и поддерживающее лечение, должны решаться соответствующим образом.
2.Необходимо прояснить несколько вопросов
(1) У пациентов развилась толерантность или физическая зависимость от опиоидов, это не то же самое, что стать зависимым от пациентов, принимающих опиоиды в течение длительного времени, может возникнуть толерантность или физическая зависимость, и люди часто ошибочно классифицируют эти реакции как вид психической зависимости (аддикции), вызванной злоупотреблением наркотиками. Это заблуждение часто приводит к тому, что врачи не могут правильно использовать опиоиды для обезболивания при раке. На самом деле, опиоиды, используемые в клинической практике для борьбы с болью при раке, в основном имеют формулы с контролируемым и пролонгированным высвобождением, назначаются перорально или трансдермально и вводятся своевременно. Эти методы позволяют избежать чрезмерных пиковых концентраций в крови и следовать стандартизированному лечению, а риск лекарственной зависимости (привыкания) минимален. Толерантность к препарату является обычным явлением при лечении раковой боли и не влияет на дальнейшее применение пациентом опиоидных анальгетиков. Необходимо увеличивать дозу опиоидных препаратов в соответствии с потребностями заболевания.
(2) Использование петидина: Петидин используется для снятия острой боли и краткосрочного обезболивающего лечения и, как правило, не используется для снятия боли при раке. Это связано с тем, что, с одной стороны, его обезболивающий эффект длится недолго (2,5-3,5 часа); с другой стороны, его токсичный метаболит, норэтиндрон, имеет тенденцию накапливаться в организме, вызывая симптомы токсичности центральной нервной системы, такие как судороги и конвульсии, и более вероятно, что токсичные симптомы появятся при плохой работе почек.
(3) Меры предосторожности при клиническом применении опиоидов: (1) При наличии умеренной боли следует применять опиоиды рано, с достаточной дозой, и часто корректировать дозу в зависимости от состояния. (2) При применении опиоидных препаратов следует также уделять внимание профилактике побочных реакций. ③ При усилении боли увеличивайте дозу разовой дозы, а не увеличивайте количество доз. ④Люди, получающие морфин немедленного высвобождения, могут удваивать дозу на время сна, чтобы боль не нарушала сон. ⑤ Таблетки с контролируемым высвобождением не следует измельчать. (6) При применении опиоидного лечения необходимо вести учет интенсивности боли и титрования дозы.
(4) Препараты с контролируемым и замедленным высвобождением: таблетки морфина с контролируемым высвобождением, эффект длится 8-12 часов. Фентаниловый пластырь длительного действия: (1) вводится через кожу, всасывание препарата не проходит через желудочно-кишечный тракт, чтобы избежать эффекта первого прохождения, высокая биодоступность, снижение побочных реакций печени. ②Длительная продолжительность действия препарата (2-3 дня), уменьшение количества дозировок, улучшение комплаентности пациента, нелегкое развитие толерантности. (③) Медленное и плавное высвобождение препарата, низкая концентрация в крови, нелегко достичь пика, нелегко вызвать злоупотребление. При использовании трансдермальных пластырей следует обратить внимание на следующие моменты: (1) местом применения является передняя часть груди, спина, верхняя часть руки и внутренняя часть бедра; (2) после наложения пластыря следует надавить на место наложения в течение 30 секунд; (3) перед наложением пластыря место наложения следует протереть водой, не следует использовать спирт, который может денатурировать мембрану; (4) пластырь начинает действовать через 6-12 часов после наложения, и в первый день применения следует нанести средство немедленного высвобождения.
(5) Методы снижения толерантности к препаратам: (1) применение вспомогательных препаратов для максимального усиления обезболивающего эффекта; (2) попеременное применение различных видов обезболивающих препаратов вместо использования одного препарата от начала и до конца; (3) после уменьшения боли пациента дозу препарата можно постепенно корректировать через несколько дней, а интервал между приемами препарата можно увеличить; (4) сотрудничество с другими методами обезболивания и способами доставки препаратов.
(6) Новая концепция трехэтапного лечения боли при раке: Основная причина, по которой цель избавления от боли раковых больных в 2000 году, предложенная ВОЗ, не была достигнута, заключается в том, что механизм раковой боли очень сложен и существуют ограничения в использовании только медикаментозного лечения, поэтому ученые в стране и за рубежом выступают за корректировку концепции трехэтапного лечения раковой боли. ① Для пациентов, отнесенных к первой и второй ступени в соответствии с поэтапной подпрограммой ВОЗ, новый взгляд заключается в раннем контроле умеренной боли с помощью небольших доз сильных опиоидов. ② Пациенты, отнесенные ко второй и третьей ступени, имеют более сложные механизмы боли, некоторые из которых также связаны с повреждением нервов и тканей r органов, особенно у пациентов с нейрогенной болью. Новым прогрессом является использование адъювантных препаратов для облегчения боли после стандартизированного и адекватного применения опиоидных анальгетиков, в центре внимания которых находится изучение антидепрессантов и противосудорожных препаратов. ③ В связи с ограничениями в применении обезболивающих препаратов при раке, будет от 10% до 20% пациентов, которые в конечном итоге не смогут добиться эффективного контроля боли после стандартизированного лечения анальгетиками. Для таких пациентов можно рассмотреть возможность применения минимально инвазивных методов лечения, таких как блокада нервов, разрушение нервов и местное лечение поражений. Однако такие процедуры могут вызвать соответствующую неврологическую дисфункцию и имеют вероятность неудачи на более поздних стадиях, поэтому клиническая пригодность этих методов лечения наблюдается у меньшего числа пациентов. В настоящее время относительно современным интервенционным методом лечения, признанным на международном уровне, является интратекальная инфузионная лекарственная терапия, принцип действия которой заключается во введении обезболивающих препаратов в субарахноидальное пространство через компьютеризированный инфузионный насос, установленный в теле пациента, который воздействует на участки спинного мозга для достижения обезболивания. Это не только более эффективно снимает боль, но и может уменьшить побочные эффекты морфина и других препаратов, а также улучшить качество жизни онкологических больных.
3.Оценка боли
Основной причиной неудачи лечения боли при раке часто является неспособность правильно оценить болевую ситуацию пациента. Оценка боли требует тесного сотрудничества между врачами и пациентами.
После начала лечения боль следует оценивать регулярно и регулярно. Когда появляется новый очаг боли, о нем следует сообщить в S-образное время. Определите интервал оценки боли в соответствии с различными протоколами лечения раковой боли. Например, при некишечном методе введения оценка должна начинаться через 15-30 минут после введения препарата; при пероральном методе введения оценка должна начинаться через 1 час после введения препарата. Определите причину боли и составьте план лечения боли.
(1) Оценка перед лечением: Цель этой оценки — понять характер боли пациента, например, место, степень и причину боли. Оценка включает следующее: подробный анамнез, физикальное обследование, психосоциальную оценку и уточнение диагноза.
(2) Оценка во время лечения: Во время лечения боли необходимо постоянно оценивать ситуацию с болью. При изменении боли или появлении новых очагов боли необходимо поставить диагноз и своевременно изменить план лечения боли.