В 1999 году правительство Кореи запустило национальную программу скрининга, в результате которой заболеваемость раком ногтей увеличилась в 15 раз, но смертность от рака ногтей не изменилась. Следует ли продолжать ранний скрининг, если ни одна жизнь не спасена?
Для большинства пациентов с микроскопическим раком наблюдение и тестирование являются наиболее подходящими средствами лечения. Но для другого небольшого процента пациентов операция необходима. Проблема заключается в том, что трудно отсеять пациентов с промежуточным и высоким риском из общей популяции пациентов. За рубежом пропагандируется прецизионное лечение рака ногтей, но в настоящее время в Китае невозможно даже стандартизированное лечение.
С 8 утра одна операция по удалению рака щитовидной железы за другой. Это был еще один напряженный день для Гао Мина, директора Комитета по раку щитовидной железы Китайской противораковой ассоциации и вице-президента Тяньцзиньской онкологической больницы.
В этой больнице, где проводится наибольшее количество операций по лечению рака щитовидной железы (далее — РЩЖ) в Китае, только в 2014 году число операций по лечению рака щитовидной железы достигло 4 773. Предполагается, что количество операций в этом году превысит 5 400.
»Распространенность заболевания стремительно растет, количество госпитализаций в стационары увеличивается, а число и вес пациентов со злокачественными опухолями постепенно увеличиваются». Гао Минг посетовал, что в конце 1990-х годов заболеваемость раком ногтей не входила даже в первую десятку по сравнению с другими злокачественными опухолями, но в настоящее время среди женского населения городов первого и второго уровня заболеваемость раком ногтей в основном входит в первую тройку, а некоторые даже выходят на первое место.
Щитовидная железа, похожая на бабочку, выделяет гормоны, жизненно важные для организма. При глотании она движется вверх и вниз вместе с гортанью, как порхающая бабочка. Однако за прошедшие годы эта бабочка часто хлопала крыльями, что привело к широким спорам в медицинском сообществе.
В 2010 году отделение эндокринологии Китайской медицинской ассоциации провело эпидемиологическое исследование заболеваний щитовидной железы в 10 городах, включая Пекин, Чэнду, Гуанчжоу, Гуйян, Цзинань, Нанкин, Шанхай, Шэньян, Ухань и Сиань. Результаты показали, что распространенность узлов щитовидной железы достигала 18,6%, из которых 5-15% были злокачественными, т.е. раком щитовидной железы.
Связано ли это явление с политикой йодированной соли и повышенным потреблением йода? Является ли это результатом чрезмерного обследования щитовидной железы? Существует ли в настоящее время в Китае избыточное лечение рака щитовидной железы? Репортер Southern Weekend объехал всю страну и пригласил самых авторитетных экспертов в этой области дать ответы.
Существует причина «эпидемии» рака ногтей
»Увеличение частоты скрининга и повышение чувствительности методов скрининга являются наиболее важными причинами роста распространенности рака ногтей». По мнению Тэн Вэйпина, заместителя председателя Политической консультативной конференции провинции Ляонин и директора отделения эндокринологии Китайской медицинской ассоциации, точнее было бы сказать, что увеличилась частота выявления, а не распространенность.
Щитовидная железа находится в передней части шеи и по обе стороны от трахеи. В прошлом большинство обследований проводилось путем пальпации, и шансы обнаружить поражения щитовидной железы были невысоки из-за таких факторов, как расположение и размер узла в щитовидной железе, толщина шеи пациента, ожирение и опыт обследующего. На самом деле, рак ногтей был обнаружен в 6-23% рутинных вскрытий в 1980-х годах, но поскольку опухоль была нежной, у пациентов не было значительных клинических симптомов до самой смерти. С появлением технологии высокочастотного ультразвукового исследования щитовидной железы крошечные узлы диаметром 1,5-2 мм могут быть легко обнаружены.
Однако распространенность не равна фактической заболеваемости. В научных кругах принято считать, что фактическая заболеваемость раком ногтей не увеличилась, но доля папиллярного рака ногтей возросла с 70% до примерно 90% в настоящее время. Тэн Вэйпин отметил, что хотя дальнейшие эпидемиологические исследования опухолей не проводились, преобладающее международное мнение заключается в том, что это может быть связано с повышенным потреблением йода.
В 2009 году политика «йодирования соли» стала предметом споров. С тех пор национальные власти пересмотрели универсальные правила йодирования соли и выпустили новый национальный стандарт по йодированию соли. Новый стандарт снизил содержание йода в соли и отказался от «универсального» национального стандарта для йодированной соли, разрешив провинциям варьировать национальный стандарт на ±30% в зависимости от местных ресурсов йода.
»Связь между избытком йода и узлами щитовидной железы и раком ногтей не имеет убедительных медицинских доказательств, хотя есть некоторые эпидемиологические отчеты.» Что было окончательно доказано, так это то, что избыток йода приводит к значительному увеличению аутоиммунитета щитовидной железы и гипотиреозу, отметил Тэн Вэйпин.
В конце декабря 2012 года у трех акушеров-гинекологов в Профсоюзной больнице медицинского колледжа Тунцзи Хуачжунского университета науки и технологии одновременно диагностировали рак щитовидной железы. Поскольку заболевание было связано с личной историей облучения, три доцента, проработавшие в одних и тех же операционных в течение шести лет, в конечном итоге обвинили в заболевании неадекватные меры радиационной защиты в двух ортопедических операционных наверху.
Вероятность развития рака варьируется от человека к человеку, также как и конституция человека и его чувствительность к радиации, поэтому трудно установить однозначную связь между этими двумя факторами. Загрязнение окружающей среды, чрезмерный стресс, уровень гормонов, ожирение и диабет — все это может стать пусковым механизмом для развития рака ногтей.
Должен ли я выключить аппарат УЗИ?
Достижения в области скрининга сделали возможным раннее выявление рака ногтей. Однако статья в журнале New England Journal of Medicine, ведущем международном медицинском журнале, вызвала дискуссию и размышления о «чрезмерной диагностике».
В 1999 году правительство Кореи запустило общенациональную программу медицинского скрининга, направленную на снижение заболеваемости раком и распространенными болезнями. Обследование не включало скрининг на рак ногтей, но поскольку для этого требовался всего лишь простой этап — УЗИ шеи, врачи призывали пациентов пройти его, и они с удовольствием это делали.
Скрининг привел к неожиданному результату: за 20 лет заболеваемость раком ногтей выросла в 15 раз, и этот некогда редкий вид рака стал самым распространенным в Корее. Однако уровень смертности от рака ногтей остался неизменным.
Вместо этого последовали осложнения. После операции по удалению рака ногтей примерно у 10 процентов пациентов развиваются проблемы с обменом кальция, а у 2 процентов — паралич голосовых связок.
»Гипердиагностика отвлекает медицинские ресурсы и пугает пациентов. Самая большая проблема в том, что это порождает чрезмерное лечение». Хилберт Уэлч, один из авторов статьи и профессор Дартмутского колледжа в США, задался вопросом: «Следует ли продолжать ранний скрининг, если он не спасает жизни?».
Раннее обследование и диагностика позволяют населению знать о состоянии своего здоровья, и в целом преимущества перевешивают недостатки: «Смысл не в том, чтобы тестировать, а в том, чтобы по возможности избегать необязательных тестов».
УЗИ является необходимым исследованием для подтверждения диагноза узлов щитовидной железы и предпочтительным методом диагностики узлов щитовидной железы, как рекомендуют Американская ассоциация щитовидной железы и Европейская ассоциация щитовидной железы. В китайских рекомендациях по лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы (далее «Рекомендации») «все пациенты с узлами щитовидной железы должны пройти ультразвуковое исследование шеи» отнесено к уровню А, что означает «настоятельно рекомендуется».
Однако Лю Чао обнаружил, что в некоторых больницах приходится использовать компьютерную томографию для узлов, которые можно было четко диагностировать с помощью ультразвука. В некоторых случаях в контрастном веществе использовался избыток йода, и у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы в результате этого ненужного теста развивался гипотиреоз.
Такие случаи не редкость среди пациентов, которых наблюдает Чао Лю. Избыточная диагностика имеет место не только в местных больницах в городах второго и третьего эшелонов, но и в третичных больницах.
»Мы все находимся в одном кругу, и есть вещи, которые я стесняюсь открыто говорить пациентам». Лю Чао сказал, что каждый раз, когда он получает такие случаи, он чувствует себя «особенно расстроенным».
С одной стороны, имеет место избыточная диагностика, а с другой — ограниченный доступ к необходимым методам диагностики.
Тонкоигольная аспирация является «золотым стандартом» для определения доброкачественности и злокачественности узлов щитовидной железы, наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики и стала рутинным тестом для узлов щитовидной железы за рубежом, поскольку она является менее инвазивной, более быстрой и точной. Однако в Китае из-за ограничений цитопатологической диагностики врачей тонкоигольная аспирация пока не является широко доступной, в результате чего многие пациенты подвергаются хирургическому вмешательству до того, как станет ясна природа узла.
Сколько случаев рака ногтей подвергаются чрезмерному лечению?
Чрезмерная диагностика часто порождает чрезмерное лечение.
Для 30-летней Менг Тонг (псевдоним) чрезмерное лечение превратило ее из яркой, блестящей, стремящейся к карьере женщины в депрессивную, больную женщину.
В августе 2014 года она обратилась в третичную больницу в Шанхае с опухшей и болезненной лимфой на шее, а ультразвуковое исследование показало: узлы щитовидной железы. Без исчерпывающего детального обследования и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей ей сказали: очень подозрительно на злокачественную опухоль, требуется операция.
Во время операции ей удалили двустороннюю щитовидную железу, что стало началом кошмара. После операции последовали вялость, слабость, сонливость, стеснение в груди, затрудненное дыхание, нерегулярный сердечный ритм и эндокринные нарушения.
Отец отвез ее в другую третичную больницу в Шанхае, где эндокринолог дал понять, что операция просто излишня. Учитывая, что операция усугубила гипотиреоз, врач решил, что, помимо пожизненной необходимости принимать лекарства, «возможно, в этой жизни у нее больше не будет детей». Пострадав от этого, Ментонг постепенно развил депрессивные симптомы и был вынужден пройти курс психиатрического лечения.
»Ключ к избыточному лечению лежит в мастерстве определения показаний к операции». сказал Тэн Вэйпин, хотя он также косвенно указал на сложность проблемы, которая «затрагивает финансовые интересы больниц, врачей и споры между врачами и пациентами».
По словам хирурга щитовидной железы из третичной больницы в Гуандуне, в больницах районного и окружного уровня специалисты по щитовидной железе очень вяло относятся к показаниям к хирургическому вмешательству, чтобы сохранить количество пациентов в своих отделениях. Операции проводятся пациентам без хирургических показаний, в результате чего значительно повышается частота неосновных операций по удалению узлов щитовидной железы. На самом деле, некоторые узлы щитовидной железы являются мультицентрическими, а доброкачественные узлы, даже если их удалить, могут впоследствии рецидивировать. Скрытые узлы также могут расти под воздействием тиреоидстимулирующих гормонов, и в этом случае хирургическое вмешательство совершенно не требуется. Кроме того, при неправильном проведении процедура может повредить такие области, как возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы, причинив пациенту ненужный вред.
»Люмпэктомия при заболеваниях щитовидной железы стала почти фирменным знаком в Китае». Врач сетует, что эта техника уступает открытой хирургии как по объему просвета, так и по экономической эффективности, и редко выполняется в Европе и США. Но под знаменем «минимально инвазивной эстетики» и с учетом количества расходных материалов, необходимых для процедуры, люмпэктомия «сходит с ума» в Китае.
Лу Ханкуй также признает, что, судя по полученным им случаям, чрезмерное лечение действительно существует в отдельных больницах и у отдельных врачей, но, по его мнению, термин «чрезмерно агрессивное» кажется более подходящим из-за цифрового механизма оценки эффективности и ограничений самой медицинской технологии. Термин «чрезмерно агрессивный», по его мнению, кажется более подходящим, поскольку «чрезмерная агрессивность» иногда является нежеланием врачей при существующей системе управления медициной.
Вышеупомянутый анонимный врач из Гуандуна также отметил, что в Китае лишь небольшой процент особо уважаемых врачей осмеливается похлопывать себя по спине и говорить своим пациентам: «Операция не нужна». В конце концов, в ситуации напряженности между врачами и пациентами ни один врач не хочет навлекать на себя лишние неприятности из-за возможного пропущенного диагноза.
Предвзятое отношение к агрессивному лечению также мотивируется чрезмерной тревогой пациента.
Перед операцией каждый пациент Лу Ханькуй получает «информационный лист пациента», который начинается не с непонятных медицинских принципов или конспектов учебников, а с двух простых предложений: «Прежде всего, я надеюсь, что вы не нервничаете, и я надеюсь, что вы не боитесь радиации. »
Лу Ханкуй чувствует нервозность и страх своих пациентов. Почти каждое утро он сталкивается с плачущими пациентами, а те, кого выписали из больницы, постоянно звонят ему. После тиреоидэктомии вам придется принимать лекарства всю оставшуюся жизнь, и некоторые люди чувствуют дискомфорт, как только берут в руки таблетки.
Иногда он посылает пациентам небольшую брошюру о науке, но они не отвечают: «Доктор Лу, я сделаю все, что вы скажете, но я не хочу видеть в брошюре слово «рак»».
Страх перед раком не является «китайской особенностью»; в 2014 году онкологический центр Memorial Sloan-Kettering в США запустил программу Wait-and-See Program для рака ногтей. Пациенты, у которых диагностирован микроскопический рак щитовидной железы, могут пока отказаться от ее удаления, но регулярно проходить обследования.
Однако пациенты не «покупают» программу. Майкл Таттл, отвечающий за программу, является одним из первых. Майкл Таттл, руководитель программы, рассказал Southern Weekend, что участников было мало, и врачи опасались, что пациенты могут подать на них в суд за то, что они пропустили лучшее время для лечения.
Как специальный эксперт Китайского центра медицинского образования Лу Ханкуй считает, что важно, чтобы общественность лучше понимала заболевание щитовидной железы в целом и не паниковала по этому поводу, а врачи точно и эффективно общались с пациентами, а не просто ставили диагноз и лечили их. Более того, важно создать надежную базу данных по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы, чтобы заложить прочную основу для норм скрининга, путей лечения и индивидуальной оценки эффективности медицинской практики.
В настоящее время среди национальных и международных экспертов существует консенсус по поводу лечения доброкачественных узлов щитовидной железы: большинство из них можно не лечить, соблюдая интервал наблюдения 6-12 месяцев. Споры о чрезмерном лечении касаются того, как поступать со злокачественными раковыми опухолями диаметром менее 1 см, известными как микроскопические раки.
»Микроскопический рак щитовидной железы — это как святой плод, который не вырастает в помидор». На одной из научных конференций эксперт сказал, что микроскопический рак — это тип опухоли с очень низкой степенью злокачественности, которая почти не вызывает смерти и имеет 10-летнюю выживаемость 98%.
Эта аналогия также натолкнула Гао Мина на мысль: является ли микроскопический рак тем же самым, что и рак низкого риска? Это то же самое, что и рак на ранней стадии? Он был свидетелем многих случаев «небольших первичных очагов с большими метастазами», а также видел много случаев микроскопического рака с инвазией возвратного гортанного нерва и трахеальных спаек, которые влияют на прогноз пациентов. Он считает, что для большинства пациентов с микроскопическим раком ранняя диагностика является естественным и разумным ходом, но для некоторых пациентов с микроскопическим раком хирургическое вмешательство является необходимым.
»Проблема не в чрезмерном лечении, а в нашей неспособности отсеять пациентов среднего и высокого риска из общей популяции пациентов». Гао Минг сказал, что под руководством Профессионального комитета по раку щитовидной железы разрабатывается консенсус экспертов по лечению микроскопического папиллярного рака щитовидной железы в Китае, который будет обнародован к концу года: «Строгое научное следование этим рекомендациям может в определенной степени уменьшить чрезмерное лечение микроскопического рака».
На каком расстоянии от точности?
В 2014 году Барак Обама в своем обращении «О положении дел в стране» предложил «точную медицину», которая стала горячо обсуждаемой новой концепцией в отечественном медицинском сообществе.
»Мы пока не можем говорить о прецизионном лечении, потому что мы даже не достигли уровня стандартизированного лечения». Тэн Вэйпин сказал прямо.
В 2014 году на 3-м Китайском саммите по хирургии щитовидной железы «точное лечение» было названо одним из шести основных направлений развития клинических фундаментальных исследований заболеваний щитовидной железы. Однако Гао Минг также подчеркнул важность стандартизации: «Стандартизация — это основа точности».
Не так давно он наблюдал пациента с гематомой щитовидной железы. Пациент утверждал, что диагноз узла щитовидной железы ему поставили в «лучшей больнице по лечению щитовидной железы» в Китае. Врач не уточнил доброкачественность или злокачественность узелков, а просто воткнул иглы в каждый из трех узелков, утверждая, что «лечение иглоукалыванием» менее инвазивно, более эффективно и не оставит шрамов. Три серебряные иглы были дорогими, стоимость лечения составила почти 30 000 юаней. Врач не был осторожен, втыкая иглы в богатую кровью щитовидную железу, и вместо этого создал большую гематому.
Движимый любопытством, Гао Мин искал в Интернете «лучшую больницу для лечения рака щитовидной железы в Китае». Он был уверен: Тяньцзиньская онкологическая больница — ведущая больница в Китае, поэтому войти в тройку лидеров не составит труда, верно? Однако результаты поиска оставили его в недоумении: «Почему нас нет в списке пяти или шести лучших?».
Поиск продолжился с новым ключевым словом «Tianjin Thyroid Hospital», но нас по-прежнему не было видно. Гао Минг заметил, что в верхней части списка были все неизвестные больницы.
»Отсутствие стандартизированного лечения должно приводить к беспорядку». Гао Минг немного встревожен: «Я могу передать свой опыт стандартизированного лечения этим врачам, но я не могу контролировать сеть!».
В настоящее время хирургия щитовидной железы широко доступна от третичных больниц до первичных больниц на уровне уездов и поселков. Однако никаких национальных ограничений на доступ к огромному количеству врачей не существует.
Лечение заболеваний щитовидной железы включает в себя ряд отделений, таких как хирургия, эндокринология, ядерная медицина, визуализация и патология, и, как правило, является междисциплинарным. Академическая подготовка и клинический опыт врачей в разных отделениях различны, и нередко можно наблюдать недостаточное понимание развития заболеваний щитовидной железы и отсутствие стандартизированного лечения.
В идеале, создание в каждой больнице специализированных отделений щитовидной железы, состоящих из отделений хирургии, эндокринологии и ядерной медицины, решило бы проблему стандартизации, но из-за сложных административных процедур, связанных с утверждением, различные дисциплины остаются разрозненными в большинстве больниц Китая, за исключением нескольких.
»Необходимо, чтобы каждая больница создала свой собственный механизм координации лечения рака щитовидной железы и проходила систематическое обучение по Руководству, чтобы пациенты могли получать стандартизированное лечение». Тэн Вэйпин призвал к этому.
В июле 2015 года с целью популяризации концепции стандартизированного лечения рака щитовидной железы и многопрофильной диагностики и лечения Комитет по раку щитовидной железы Китайской противораковой ассоциации начал «Китайское турне». Во время экскурсии слайд-шоу Гао Мина привлекло внимание врачей-участников.
»Он указал на статую Свободы на слайде, а под ее поднятой правой рукой были напечатаны восемь слов: «спокойный, научный, стандартизированный и точный». Спокойный, научный, стандартизированный и точный».