Обсуждаются природа, характер роста и методы хирургического лечения краниовитальных сообщающихся менингиом. Методы Были проанализированы и обобщены клинические данные 84 случаев кранио-орбитальной сообщающейся менингиомы. Более подробно обсуждались симптомы, признаки, характер роста опухоли, сроки операции, хирургический подход и методы хирургического вмешательства, а также послеоперационное комплексное лечение. Результаты С 2001.1 по 2008.12 в Институте нейрохирургии и орбитальных заболеваний нашей больницы было проведено хирургическое лечение 129 случаев кранио-орбитальных сообщающихся опухолей, из которых 84 случая были менингиомами, что составило 65,1% кранио-орбитальных сообщающихся опухолей. Было 3 случая злокачественной менингиомы, что составило 3,6% менингиом. В 81 случае была проведена тотальная резекция и в 3 случаях — субтотальная резекция, при этом частота тотальной резекции составила 96%. Заключение Первым вариантом лечения краниоворбитальной сообщающейся менингиомы является тотальная хирургическая резекция. Послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия могут назначаться в зависимости от состояния пациента для снижения частоты рецидивов.
Данные и методы.
1. общий: 24 мужчины и 60 женщин, в возрасте от 3 до 61 года, средний возраст 36 лет.
2. Клинические проявления: 65 случаев с выпячиванием одного глаза и 36 случаев с отеком глаза. Было 6 случаев монокулярной потери зрения и 2 случая монокулярной слепоты.
3. данные визуализации: МРТ черепа и КТ орбитальной томографии проводились во всех случаях для определения соотношения между местом опухоли и вовлеченными окружающими тканями; МРТ и КТ могут обеспечить четкий диагноз, точную локализацию и лучший план хирургического вмешательства.
4. Хирургические методы: Операция проводилась с использованием субфронтального эпидурального подхода, супраорбитально-птеригоидного подхода, модифицированного птеригоидного подхода и фронтотемпорально-орбитально-зигоматического подхода. Эти четыре подхода могли в основном удалить несколько краниовисцеральных менингиом в зависимости от расположения опухоли.
Результаты.
В этой группе 54 случая черепно-орбитальных сообщающихся менингиом были резецированы с использованием надглазничного подхода с птеригоидной точкой, 16 случаев с использованием модифицированного подхода с птеригоидной точкой, 10 случаев с использованием субфронтального эпидурального подхода и 4 случая с использованием фронтотемпорального орбитозигоматического подхода. В 81 случае была проведена тотальная резекция и в 3 случаях — субтотальная резекция, а общий процент резекции опухоли составил 96%.
Обсуждение.
1. Кранио-орбитальная сообщающаяся менингиома относится к внутричерепной и экстракраниальной (внутриорбитальной) опухоли, распространяющейся и соединяющейся между собой через естественный кавернозный канал или разрушение кости и сообщающейся друг с другом. Эта опухоль имеет глубокое расположение, сложные анатомические взаимоотношения, сосудистую и неврологическую концентрацию, вовлекает мультидисциплинарные области, имеет высокие хирургические риски и склонна к хирургическим осложнениям.
Орбита тесно прилегает к передней и средней черепной ямке и соединена между собой надглазничной щелью и каналом зрительного нерва. Эта анатомическая особенность позволяет опухолям, возникающим как в полости черепа, так и в орбите, проникать через эти полости или через окружающую костную стенку, образуя сообщающуюся опухоль через полость черепа и орбиту. Краниокаудальные менингиомы можно разделить на краниогенный и орбитальный типы в зависимости от их происхождения. Орбитальный тип сначала растет внутриорбитально, а по мере увеличения опухоли в размерах она распространяется внутричерепно через естественный канал, и было замечено, что орбитально-краниокаудальные менингиомы проникают в череп через зрительный канал и надглазничную щель. Краниокаудальный тип является первой внутричерепной опухолью и чаще всего достигает орбиты через разрушение кости (в основном вершины орбиты и боковой стенки орбиты), а некоторые проникают в орбиту через надглазничную щель. При краниогенном типе менингиомы опухоль имеет большие размеры и растет в течение длительного времени. Хирургическое вмешательство является более сложным, и после операции требуется реконструкция основания черепа. В связи с этим мы считаем, что существуют краниогенный и орбитальный типы в зависимости от места роста.
3. каналы коммуникации кранио-орбитальной менингиомы в данной работе должны быть суммированы как три. Первый — канал глазнично-оптического нерва — краниальный канал, второй — канал глазнично-супраорбитальной щели — краниальный канал, третий — канал разрушения глазничной кости — краниальный канал. В литературе также имеются сообщения о каналах инфраорбитальной фиссуры. В данной работе инфраорбитальная щель рассматривается как экстракраниальный канал, и опухоль обычно должна расти из орбиты в птеригофронтальную ямку через инфраорбитальную щель, поэтому этот канал не должен быть краниальным каналом. Однако клинические наблюдения показывают, что большинство внутриорбитальных опухолей достигают черепа через надглазничную щель и в то же время попадают в череп через инфраорбитальную щель.
4. сроки проведения операции
В настоящее время консенсус по лечению этой опухоли заключается в том, что хирургическое вмешательство является предпочтительным вариантом лечения. После операции следует назначить точную радиотерапию для закрепления хирургического эффекта. Вайцель выступает за раннее хирургическое вмешательство для радикального лечения; Мак Дермотт считает, что операция не улучшит течение этого типа опухоли, за исключением облегчения проптоза; Миллер поэтому выступает за наблюдение, если зрение еще хорошее, и за операцию после полной потери зрения; Альпер выступает за раннее радикальное лечение. Наша группа считает, что при этом типе менингиомы предпочтительна ранняя радикальная операция. Причина в том, что этот тип опухоли, будь то внутричерепная или внутриорбитальная, может вызывать тяжелые симптомы по мере прогрессирования. Если у пациента только потеря зрения, но не слепота, ранняя операция по удалению опухоли может спасти зрение, в противном случае слепота неизбежна. Если пациент уже ослеп, операция неизбежна. Если опухоль внутричерепная, последствия можно себе представить, если не провести операцию на ранней стадии. С точки зрения прогрессирования менингиомы, этот тип опухоли обычно не ограничен и часто вовлекает периферию, особенно менинги, и кровоснабжение часто бывает богатым.
5. Хирургический подход
Нижний лобный эпидуральный подход часто используется при менингиомах, расположенных глубоко в орбите и канале зрительного нерва. Она должна проводиться вокруг внутреннего отверстия отверстия форамена зрительного нерва в черепе, а спереди должна располагаться близко к верхнему орбитальному ободку, с осторожностью, чтобы защитить надглазничный нерв. Твердая мозговая оболочка осторожно отделяется от переднего основания черепа, чтобы обнажить внутричерепную часть опухоли для микрохирургического иссечения. С помощью шлифовальной дрели отделяется орбитальная вершина ободка опухоли, сохраняя ободок орбиты и обнажая внутриорбитальную опухоль, при необходимости вскрывается верхняя и часть боковой стенки зрительного канала для полного удаления опухоли.
Надглазнично-птеригоидный подход, т.е. птеригоидный подход с орбитальным отверстием, подходит для коммуникативных опухолей в передней средней черепной ямке и паракраниальном седле. Кожный лоскут и лоскут фронтотемпоральной кости, причем внешний край костного лоскута должен быть таким, чтобы обнажился бассейн латеральной борозды. Затем верхний орбитальный ободок разрезается электропилой с обоих концов, орбитальной вершины и до 1 см над зрительным отверстием, где костная пластинка истирается и удаляется электропилой, чтобы обнажить орбиту. Если необходимо обнажить внутреннее отверстие зрительного канала, оставшуюся кость сошлифовывают, чтобы обнажить внутренний сегмент зрительного канала. Этот подход не требует реконструкции аллотрансплантата переднего основания черепа, и послеоперационной репозиции орбитальной вершины достаточно.
Разрез выполняется от верхнего края скуловой дуги до височной линии, затем загибается вперед, с разрезом по линии волос на 2 см контралатеральнее средней линии и подкапсульным фасциальным разделением для поворота фронтотемпорального лоскута кпереди. Необходимо позаботиться о сохранении неповрежденной надкостницы. У передней 1/4 височной мышцы височную фасцию и надкостницу планово надрезают, отделяют до верхнего орбитального ободка и латерального орбитального ободка, берут лобно-темпоральный костный лоскут для обнажения лобного и височного дна, точно и тщательно окклюдируют или стирают сверлом птеригоидный гребень, чтобы полностью обнажить латеральную стенку орбиты, большое крыло птеригоидной кости, верхнюю орбитальную щель и передний ложевой отросток. Вскрывается твердая мозговая оболочка, надрезается арахноид в бассейне латеральной борозды или в бассейне лобного основания мозга, выпускается спинномозговая жидкость, внутричерепная часть опухоли иссекается снаружи и изнутри твердой мозговой оболочки. Затем под лобным скуловым отростком электрической маятниковой пилой или проволочной пилой удаляется кость боковой стенки орбиты шириной 2 см для расширения и открытия надглазничной борозды и обнажения сообщающейся опухоли через надглазничную борозду.
Разрез начинается на 1 см ниже скуловой дуги и загибается назад над скуловой дугой, создавая корональный лоскут и обнажая скуловую дугу, скуловой отросток и орбитальный ободок субпериостально. Позиция сверления такая же, как и при подходе через надглазнично-птеригоидную точку, а скуловая кость у инфраорбитального латерального угла и скуловая дуга перед нижнечелюстным суставом отсекаются бензопилой. После защиты твердой мозговой оболочки делается распил на стыке внутренней 1/3 и 2/3 надглазничного ободка, глубоко к вершине орбиты. Сломанный конец вершины орбиты соединяется с боковой стенкой орбиты с помощью костного долота, костный лоскут поднимается и ломается у гребня птеригоидной кости, а остальная часть вершины орбиты может быть окклюзирована для обнажения орбиты. Затем с помощью щипцов удаляется птеригоидный гребень и часть височной чешуи.
6. Хирургические точки
① Разделение височной мышцы осуществляется путем рассечения глубокой височной фасции и надкостницы у скулового выступа и отделения вниз до скуловой дуги, чтобы полностью обнажить латеральную орбитальную стенку и височную кость, что необходимо для иссечения возможной костной дегенерации. Толстая вена под височной фасцией максимально защищена. Ее выделение и защита играет важную роль в послеоперационном уменьшении местного отека мышечной ткани, восстановлении отека содержимого орбиты и экзофтальма, предотвращении подкожного выпота и лечении небольших объемов утечки спинномозговой жидкости.
② Удаление гребня птеригоида Удаление гребня птеригоида является важной частью, если не ключом, к успеху подхода с использованием точки птеригоида. Это особенно актуально в случаях, когда разрушение кости носит более инвазивный характер. Обычный маневр заключается в окклюзии или измельчении всей костной инвазии и разрушении птеригоидного гребня. При кранио-орбитальных сообщающихся опухолях с локализованной дегенерацией черепа, деформацией надглазничной щели и тесной связью опухоли с черепом с донорскими отростками следует терпеливо и осторожно удалять гребень птеригоида до корня гребня птеригоида, чтобы полностью обнажить область переднего височного полюса, надглазничную щель и выступ переднего ложа для долгосрочного результата операции. (iii) Операция на надглазничной щели После частичного удаления внутричерепной опухоли часть культи следует сохранить во внутренней глазничной щели, а надглазничную щель осторожно вскрыть, чтобы отделить опухоль, ушить линию фиксации и облегчить суждение и удаление внутриглазничной опухоли. Операцию здесь следует проводить щадящими электрокаутерами, чтобы не повредить внутриорбитальные нейрососуды. При удалении отростка переднего ложа медиальной верхней глазничной щели, если дегенерация значительна и аномально утолщена, обратите внимание на прерывистые паузы при использовании шлифовальной дрели и продолжайте капать воду для охлаждения, чтобы избежать сопутствующих повреждений, вызванных передачей тепла от медиального зрительного нерва и внутренней сонной артерии.
Небольшое костное окно в боковой стенке орбиты можно сделать, отделив содержимое орбиты от щели глазничной пластинки под лобным скуловым отростком надкостницей орбиты и с помощью электрической маятниковой пилы или проволочной пилы отпилив треугольную боковую стенку орбиты с боковым краем орбиты по нижнему краю, длиной около 2 см, с кончиком у верхней глазничной щели, и осторожно удалив ее. Если уже имеется эрозия черепа или дефект черепа, проще ввести проволочную пилу напрямую и отпилить фрагмент кости. Затем оставшаяся черепная кость удаляется в верхней глазничной щели для соединения черепно-орбитальной области. При кранио-орбитальном типе связи внутриорбитальный сегмент опухоли обычно пикнотический или сферический. В этом случае опухоль может быть удалена микроскопически путем вскрытия орбитальной фасции через область костного окна, используя маркер в качестве ориентира.
(5) Иссечение опухоли: в этой группе в основном сначала удаляется внутричерепная опухоль, а затем проводится иссечение внутриорбитальной опухоли. Обычно вскрывают твердую мозговую оболочку, выпускают субарахноидальную спинномозговую жидкость, обнажают опухоль и удаляют ее по частям, уделяя внимание защите окружающих нервов и кровеносных сосудов. Наиболее распространенные нервы: зрительный нерв, обонятельный нерв, глазной нерв, тройничный нерв. Наиболее распространенные сосуды: внутренняя сонная артерия, средняя мозговая артерия, передняя артерия, задняя сообщающаяся артерия, глазная артерия и др. При удалении внутриорбитальных опухолей необходимо позаботиться о защите глазных мышц. Мышцы должны быть разделены в направлении мышечных волокон, а не рассечены, чтобы избежать послеоперационного ограничения движения глаз.
(6) После резекции латеральной орбитальной стенки латеральная орбитальная стенка репозиционируется и фиксируется на месте титановыми гвоздями и мягкими титановыми пластинами для обеспечения удовлетворительного внешнего вида. В то же время 0,5 см опрокинутой височной мышцы отделяли у передней границы височной мышцы под височной фасцией, выдавливали в мембрану и прикрепляли к костному дефекту. Для устранения дефекта менингеальной оболочки была наложена искусственная твердая мозговая оболочка.