Фибрилляция предсердий (ФП) стала серьезной угрозой здоровью населения Китая и, как наиболее распространенная сердечная аритмия, вероятно, станет одной из самых больших проблем общественного здравоохранения в ближайшие 10 лет. Согласно выводам Национального института сердца, легких и крови (США), сделанным в 2005 году, Китай имеет самое большое абсолютное число пациентов с фибрилляцией предсердий в мире — около 9 миллионов. Следует также отметить, что по данным первого крупномасштабного эпидемиологического исследования МА в Китае, пароксизмальная и изолированная МА составляет более трети от общего числа пациентов. Другими словами, в настоящее время в Китае насчитывается более 3 миллионов пациентов с пароксизмальной и изолированной МА, что, несомненно, является одной из приоритетных групп для вмешательства при МА, а исследования и вмешательства для этой группы пациентов с МА стали центром внимания сердечно-сосудистой медицины, которая также является основной группой показаний для малоинвазивных кардиохирургических методов лечения МА. Хань Цзе, Центр кардиохирургии, Пекинская больница «Аньжэнь» С точки зрения принципов лечения и пациентов, которым они показаны, мерцательную аритмию можно разделить на две основные группы: первая группа — пароксизмальная и изолированная мерцательная аритмия, т.е. пациенты с мерцательной аритмией без тяжелых органических заболеваний сердца; вторая группа — мерцательная аритмия, осложненная органическими заболеваниями сердца. Исходя из приведенной выше классификации, современные методы лечения МА можно разделить на две основные категории. Первая — это катетерные методы интервенционной абляции, которые в основном подходят для первой категории, т.е. пароксизмальной, изолированной МА. Второй — метод хирургической абляции сердца, который в основном используется для второй группы пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с сердечными заболеваниями, требующими хирургического вмешательства, такими как болезни клапанов, коронарных артерий и прекордиальной области. В течение длительного времени эти две методики разрабатывались параллельно, что связано с различными группами пациентов, для которых они показаны. Катетерная интервенционная абляция является быстро развивающейся методикой, разрабатываются новые теории, а число пациентов, пользующихся ее услугами, растет во всем мире по мере совершенствования калибровочных систем и методик. В области кардиохирургии, с развитием минимально инвазивных методов кардиохирургии, сфера хирургического лечения фибрилляции предсердий в настоящее время расширяется за пределы первоначальных показаний к лечению изолированной и пароксизмальной фибрилляции предсердий — основных целей катетерного вмешательства. В мире были представлены следующие малоинвазивные методы абляции: торакоскопическая сухая радиочастотная абляция (Wolf Mini-maze), торакоскопическая в сочетании с роботизированной орошаемой радиочастотной абляцией, торакоскопическая микроволновая абляция. Эти методы характеризуются небольшими разрезами, использованием современных устройств для абляции энергии и торакоскопической техники для абляции эпикарда, когда сердце не бьется, с преимуществами минимального повреждения пациента, точной и быстрой операции, небольшим количеством осложнений и высокая эффективность. Например, в августовском номере журнала Annals of Thoracic Surgery за 2006 год Пруитт и др. опубликовали опыт проведения минимально инвазивной микроволновой абляции у 50 пациентов (33 с пароксизмальной и 17 с постоянной фибрилляцией предсердий), у которых медикаментозная терапия была безуспешной. Самое длительное послеоперационное наблюдение составило 16 месяцев, при этом 79,5 (35/44) пациентов восстановили синусовый ритм, в целом результаты были удовлетворительными. Однако, учитывая сложность лечения фибрилляции предсердий и высокую частоту повторных абляций при катетерной абляции, существуют четыре критерия, которые необходимо учитывать при оценке того, соответствует ли процедура требованиям минимально инвазивных методов абляции и действительно ли она достигает цели лечения фибрилляции предсердий и устранения риска тромбоза и эмболии: 1. 1. Во-первых, важно знать, действительно ли энергия абляции, используемая для процедуры, способна гарантировать требуемое проникновение в стенку эпикарда. Например, микроволновая абляция и HIFU-абляция, хотя и являются идеальными, не гарантируют хорошего контакта между электродами абляции и стенкой предсердия из-за ограничений их абляционных устройств, и могут оставлять зазоры между ними. Акпинар недавно сообщил об использовании роботизированной системы da Vinci в сочетании с промывной монополярной радиочастотной абляцией для хирургии митрального клапана и одновременной радиочастотной абляции фибрилляции предсердий, но, несмотря на то, что он использует самую современную хирургическую систему и выполняет все операции через небольшой разрез, его нельзя назвать минимально инвазивным. Эта процедура не считается минимально инвазивной. 3. проводится ли процедура на левом ушке сердца. Основным преимуществом процедуры перед катетерной абляцией является возможность проведения резекции левого ушка у пациентов с тромбозом левого ушка, что позволяет устранить риск эмболии даже у пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых еще нет тромбоза, и значительно снизить их риск. Если это невозможно или затруднительно, как в случае абляции HIFU, то она не считается идеальной минимально инвазивной процедурой. 4. Можно ли проводить процедуру с использованием интраоперационных электрофизиологических маркеров, таких как абляционная проволока через стенку и маркеры эпикардиального ганглионарного сплетения (GPs). Например, роль вегетативного нерва в развитии фибрилляции предсердий становится все более важной, а распределение ВП является субэпикардиальным, поэтому возможность маркировать их во время операции и проводить абляцию, руководствуясь результатами маркировки, является отражением прогресса хирургических методов, включая минимально инвазивную хирургию. В целом, репрезентативным методом малоинвазивной абляции фибрилляции предсердий является торакоскопически ассистированная процедура Wolf Mini-maze с точки зрения концепции лечения, технической сложности, времени до клинической разработки, количества пролеченных случаев, средне- и долгосрочной эффективности и возможности распространения. Процедура мини-лабиринта Вольфа была предложена доктором Рэндаллом Вольфом из Медицинского колледжа Университета Цинциннати в 2002 году и с тех пор внедрена и усовершенствована в клинической практике. В частности, процедура проводится путем выполнения трех небольших разрезов между ребрами с каждой стороны пациента и использования биполярного радиочастотного устройства (Atricure TM) под торакоскопическим наблюдением. Процедура состоит из четырех основных операций: обширная изоляция двусторонних легочных вен; линейная абляция левого предсердия; частичная денервация эпикарда; иссечение левой ушной раковины.