Гемангиомы печени — распространенные доброкачественные опухоли печени, включающие склерозирующие гемангиомы, ангиоэндотелиомы, капиллярные гемангиомы и кавернозные гемангиомы. Кавернозные гемангиомы встречаются наиболее часто. Так называемая печеночная гемангиома — это кавернозная гемангиома. Она может возникнуть в любом возрасте, но в основном встречается у взрослых, преимущественно в возрасте 30-60 лет, и чаще у женщин, чем у мужчин. Ранее считалось, что она может быть одиночной, но после внедрения ультразвуковой визуализации часто наблюдаются множественные опухоли. Печеночные гемангиомы могут располагаться как в правой, так и в левой доле печени, при этом правая доля встречается чаще. Размеры печеночных гемангиом варьируют от размера кончика иглы до размера человеческой головы, причем крупные опухоли занимают всю брюшную полость. Большинство из них имеют размер менее 4 см, но самые крупные достигают 60 см и весят 20 кг. В целом гигантскими печеночными гемангиомами считаются те, диаметр которых составляет ≥10 см. Zuo Shi, отделение гепатобилиарной хирургии, Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Китай Клинические проявления: Клинические проявления печеночных гемангиом связаны с локализацией, размерами, скоростью роста и влиянием опухоли на печень, а также с возникновением осложнений. Она растет медленно и имеет длительное течение заболевания. Клинические проявления делятся на скрытый тип и симптоматический тип. Скрытый тип: большинство пациентов обнаруживаются случайно при физикальном обследовании и вскрытии брюшной полости из-за небольших размеров опухоли и бессимптомного течения. Особенно в последние годы частота выявления увеличилась благодаря популярности неинвазивных методов обследования. Симптоматический тип характеризуется различными симптомами: неясные боли и дискомфорт в эпигастрии, анорексия, тошнота, рвота, характерные для хронических заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта; или длительная лихорадка, озноб, ночная потливость, характерные для абсцесса печени, туберкулеза, что может быть связано с внутриопухолевым кровоизлиянием, тромбозом или инфекцией. Если опухоль печеночной гемангиомы имеет небольшие размеры, она обычно не угнетает соседние органы. Когда опухоль увеличивается в размерах, она может сдавливать и давить на соседние органы, что приводит к появлению различных симптомов. Например, при сдавлении нижнего отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки возникают дисфагия, вздутие живота, боли в животе, отрыжка и другие симптомы; при сдавлении печени и желчевыводящих путей — выпот в желчном пузыре и обструктивная желтуха; при сдавлении воротной вены — портальная гипертензия; при сдавлении нижней полой вены — асцит, что может повлиять на роды у беременных женщин. Показания к хирургическому лечению гемангиомы печени Показания к хирургическому лечению гемангиомы печени должны строго контролироваться. Обычно считается, что: 1) имеются очень четкие симптомы (исключая другие заболевания, которые могут вызывать аналогичные симптомы); 2) опухоль разрывается или сопровождается высокопоточной артериовенозной фистулой и нарушением коагуляции; 3) невозможно исключить другие опухоли печени; 4) гемангиомы ① тела опухоли >10 см и быстро растут в короткие сроки; 2) опухоль расположена в левой наружной доле или по краю правой доли, и опухоль >5 см; 3) тело опухоли почти на половину выступает за пределы печени, и опухоль >5 см; однако, когда диаметр тела опухоли >5 см, она может быстро расти. Однако при диаметре опухоли 5-10 см в сочетании со следующими состояниями это считается относительным показанием к операции, и о лечении следует задуматься, если учеба, работа и жизнь пациента серьезно страдают от психологического давления, вызванного наличием заболевания. 1) прилегание к первому и второму печеночным порталам; 2) скорость роста опухоли >2 см в диаметре в год; 3) опухоль выступает за край печени, особенно ниже зубчатой дуги; 4) сочетание других хирургических заболеваний, например камней в желчном пузыре. При гемангиомах, расположенных в центральной или каудальной доле печени, хирургическое лечение может потребовать удаления больших кусков печеночной ткани, а осложнения и смертность от операции пока трудно воспринимаются пациентами. Поэтому мы не являемся сторонниками активного хирургического вмешательства, а должны внимательно следить и наблюдать за больными, стремясь строго контролировать показания к операции. Хирургические методы лечения гемангиомы печени 1) Минимально инвазивные методы лечения, такие как радиочастотный и микроволновой: радиочастотная абляция под ультразвуковым наведением и коагуляция и инактивация опухоли микроволновой энергией при лечении гемангиомы печени; показаниями к применению данного метода являются: ① одиночная бессимптомная гемангиома печени, ② множественные бессимптомные гемангиомы печени, ③ симптоматические одиночные или множественные гемангиомы печени, ④ гемангиомы печени с высокой скоростью роста и ⑥ гемангиомы печени, остающиеся после хирургического лечения. Данная методика лечения кавернозной гемангиомы печени является малоинвазивной и малорискованной, общий процент ремиссии составляет 92,9%; она менее болезненна для пациентов и может быть повторена. (2) Частичная гепатэктомия: в зависимости от размера и локализации опухоли применяются сегментарная резекция, лобэктомия, мультилобэктомия, гемигепатэктомия и т.д. Частичная гепатэктомия по-прежнему является эффективным методом лечения гигантского ХЛЛ. Некоторые исследования показывают, что при гигантском ХЛЛ объем опухоли является важным фактором риска для проведения частичной гепатэктомии, а тщательная предоперационная подготовка, направленная на уменьшение объема опухоли и интраоперационной кровопотери, может повысить безопасность операции. Однако частичная гепатэктомия имеет и следующие недостатки: удаление части нормальной ткани печени, большая травматичность, большая интраоперационная кровопотеря и относительно высокая частота послеоперационных осложнений. Особенно сложна и опасна резекция опухолей с трудными анатомическими локализациями. (3) Внебрюшинная резекция гемангиомы печени: гемангиома печени часто растет в паренхиму печени экспансивно, часто окутана псевдооболочкой, за оболочкой имеется рыхлая соединительнотканная щель, которая образует более очевидную границу с нормальными тканями печени, и внебрюшинная резекция как раз и заключается в проведении тупой отсечки по этой щели. Данная процедура имеет следующие преимущества: (1) четкая анатомия, малые сопутствующие повреждения, можно избежать повреждения желчного протока и кровеносных сосудов; (2) операция проста, безопасна и надежна, не требует удаления нормальной ткани печени; (3) время операции короткое, а интраоперационное кровотечение значительно снижено. Кроме того, с ее помощью можно безопасно удалять печеночные гемангиомы, расположенные в сложных анатомических местах. Однако эта методика имеет и следующие недостатки: вблизи от места отделения опухоли существует риск ее разрыва и кровотечения; при небольших размерах печеночной гемангиомы глубоко в паренхиме печени из-за анатомических неясностей не следует использовать этот метод. (4) Лапароскопическая резекция гемангиомы печени: лапароскопическая операция менее травматична, характеризуется более быстрым послеоперационным восстановлением и более коротким сроком пребывания в стационаре, поэтому некоторые ученые опробовали ее для лечения гемангиомы печени. В настоящее время все еще не существует идеальных инструментов для лапароскопического иссечения печени, стоимость используемых инструментов и аппаратов высока, трудно контролировать гемостаз при иссечении печени, кроме того, операция занимает много времени и предъявляет высокие требования к квалификации и опыту врача, поэтому данный метод лечения все еще находится на стадии исследования. (5) Ушивание гемангиомы: процедура позволяет уменьшить размер опухоли и улучшить симптомы. Wu Mengchao и др. считают, что опухоли диаметром <15 см, множественные мелкие гемангиомы или рассеянные мелкие гемангиомы в других долях печени после резекции основной опухоли можно лечить этим методом, причем при ушивании за ось следует принимать передне-заднее направление печени, что не только удобно для операции, но и уменьшает ошибочный шов воротной вены и ветвей желчных протоков. Однако это может привести к кровотечению из опухоли после наложения швов, и опухоль легко рецидивирует без резекции. По имеющимся данным, частота рецидивов достигает 40% в течение 3 лет после наложения швов. (6) Трансплантация печени: трансплантация печени может быть использована для лечения гигантских или диффузных печеночных гемангиом, особенно при синдроме Касабаха-Мерритта. В Китае была успешно проведена трансплантация печени in situ пациенту с гигантской печеночной гемангиомой, при этом размеры резецированной печени достигли 40 см × 30 см × 30 см, масса - 6,1 кг, послеоперационных осложнений не было, качество жизни пациента в настоящее время хорошее. Hochw ald et al. сообщили о случае излечения гигантской печеночной гемангиомы с синдромом Касабаха-Мерритта путем дебулькации опухоли, поэтому выбор трансплантации печени или дебулькации опухоли все еще остается спорным.