Ключевые слова травма Эссекса-Лопрести, продольный нестабильный перелом головки лучевой кости предплечья, повреждение нижнего локтевого лучевого сустава, отделение ортопедии центральной больницы Байчэн, Лю Сян
1. Клинические данные
1.1 Общие сведения Пациент мужчина, 44 года. Поступил в больницу около 2 часов с болью и ограничением движений в правом запястье и правом локте в результате травмы при падении с высоты. При осмотре правый локтевой сустав был опухшим латерально, головка лучевой кости была положительной при надавливании, с пальпируемым костным трением и аномальной активностью. Функция вращения правого предплечья была ограничена, правый лучезапястный сустав был радиально деформирован, головка локтевой кости была положительной при плавающей чувствительности, положительной при «синдроме фортепианной клавиши» и положительной при давящей боли в локтевом лучевом пространстве и нижнем локтевом лучевом суставе. Активное сгибание и разгибание правого локтя и запястья были ограничены, ротация предплечья была слабо ограничена, а задняя ротация была значительно ограничена. Вспомогательное обследование: Рентген показал, что головка правой лучевой кости имела косопоперечный перелом, лучевая кость была смещена проксимально, нижняя щель локтевого лучевого сустава была увеличена, лучевая кость была укорочена, головка локтевой кости была смещена дорсально, а дистальная суставная поверхность локтевой лучевой кости была ступенчатой. Трехмерная компьютерная томография локтевого сустава показала косопоперечный перелом головки правой лучевой кости с переднебоковым смещением отломка. Диагноз при поступлении: травма Эссекса-Лопрести (тип I по Эдвардсу).
1.2 Метод операции После того, как анестезия плечевого сплетения подействовала, область операции и кожа пораженной конечности были тщательно продезинфицированы крепким йодом, постелено стерильное хирургическое полотенце и наложен жгут с соответствующим давлением. В области правого локтевого сустава был сделан разрез Кохера длиной около 6,0 см, на дистальной стороне разреза была определена межкостная мышечная щель между локтевой и локтевой мышцами-разгибателями запястья, и глубокая фасция была рассечена вдоль мышечной щели. Защита. Кольцевая связка и капсула сустава были рассечены продольно с передней стороны локтевой коллатеральной связки для формирования переднего и заднего лоскутов, полость сустава была обнажена двумя стежками тонкого шелкового шва с каждой стороны; головка лучевой кости была раздавлена и полностью смещена на три свободных блока перелома, которые не были связаны с капсулой сустава и синовиальной мембраной, три блока перелома были сращены in vitro, и суставная поверхность была зафиксирована винтами диаметром 2. Винтами диаметром 0 мм под суставной поверхностью для сохранения целостности и ровности суставной поверхности. Три блока перелома были зафиксированы под суставной поверхностью винтами диаметром 2,0 мм для сохранения целостности и ровности суставной поверхности. (В частности: кратчайший безопасный диапазон латерального проксимального сегмента лучевой кости составляет 2,2 м при полной задней ротации предплечья; кратчайший безопасный диапазон латерального проксимального сегмента лучевой кости составляет 3,8 м при полной передней ротации предплечья). Конец фиксации перелома головки лучевой кости. Когда при надавливании на головку локтевой кости «лимфоид» был положительным, ощущение плавания было очевидным, а головка локтевой кости все еще была вывихнута в дорсальную сторону, была проведена локтевая отводящая тракция запястья, и вывихнутый нижний локтевой лучевой сустав был вправлен путем потягивания вниз за головку локтевой кости, и два 2. На проксимальной стороне нижнего локтевого лучевого сустава в положении задней ротации были чрескожно зафиксированы два 2,0 мм пропильных штифта, и рентгеноскопия с использованием С-арма показала, что нижний локтевой лучевой сустав был хорошо вправлен Нижний локтевой лучевой сустав был зафиксирован в заднем положении. Нижний локтевой лучевой сустав был хорошо репозиционирован на рентгенограмме С-арм.
2. Результаты
В данном случае штифт, фиксирующий нижний локтевой лучевой сустав, был удален через 4 недели после операции, внешняя гипсовая фиксация была снята через 5 недель, и под руководством врача выполнялись функциональные упражнения для запястья и локтя. Через 2 месяца после операции пациент постепенно начал выполнять упражнения с отягощениями, а обзорная рентгенограмма показала анатомическую репозицию перелома головки лучевой кости с нечеткой линией перелома и нормальное положение нижнего локтевого лучевого сустава; активное сгибание и разгибание локтевого и лучезапястного суставов было нормальным; правое предплечье ротировалось на 80° кпереди и 60° кзади с легким ограничением; не было явной боли и значительной разницы в силе мышц по сравнению со здоровой стороной, и эффект лечения был удовлетворительным.
3. Обсуждение
Триада из перелома головки или шейки лучевой кости, повреждения межкостного сустава в сочетании с вывихом нижнего лучелоктевого сустава (включая повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса) известна как травма Эссекса-Лопрести. В 1931 году Brockrnan впервые сообщил о случае отсроченного проксимального смещения лучевой кости у пациента с этой травмой. В 1951 году Эссекс-Лопрести описал двух пациентов с острыми переломами головки лучевой кости в сочетании с вывихом нижнего локтевого лучевого сустава и установил, что: (1) механизм травмы нижнего локтевого лучевого сустава, межкостной мембраны предплечья и головки лучевой кости передается от нижнего к верхнему продольному насилию и возникает продольная нестабильность; (2) межкостная мембрана предплечья и нижний локтевой лучевой сустав Клинические проявления травмы коварны, что часто приводит к недодиагностике и неправильной диагностике; (3) при удалении головки лучевой кости может быстро произойти смещение лучевой кости к проксимальному концу, что приводит к боли в запястье из-за ущемления локтевого сустава и боли в локтевом суставе из-за ущемления лучевой кости и головки плечевой кости, отсюда и название Эссекса-Лопрести для таких травм. Механизм травмы — это в основном абдукция запястья, сгибание или разгибание локтя, ротация предплечья вперед, вальгусное и продольное насилие. Сильное падение с вытянутой верхней конечностью может привести к перелому головки или шейки лучевой кости, повреждению дистального локтево-лучевого сустава и разрыву длинной проксимальной межкостной мембраны. Присутствует продольная нестабильность предплечья из-за перелома головки лучевой кости и разрыва межкостной мембраны. Локтевая лучевая кость соединена межкостной мембраной предплечья, которая состоит из тонкой мембранозной части и толстой сухожильной части (центральная зона). Центральная зона составляет среднюю треть межкостной структуры и отвечает за большинство нагрузок на межкостную мембрану. Ближе к межкостной мембране находится сухожильный косой канатик в виде плоской полосы, которая начинается у латерального края локтевого гребня и заканчивается косо вниз немного ниже лучевого гребня. Клиническое повреждение межкостной мембраны — это не разрыв костного прикрепления, а разрыв центральной полосы, и межкостная мембрана действует как перераспределитель напряжения в предплечье, позволяя напряжению дополнительно распределяться в проксимальном локтевом отростке лучевой кости, причем распределение напряжения меняется при ротации предплечья. Треугольный фиброхрящевой комплекс — это комплекс из нескольких связок на локтевой стороне запястья, который также играет очень важную роль в стабильности нижней локтевой лучевой связки. Продольная стабильность предплечья в основном поддерживается лучевой костью, а межкостная мембрана и треугольный фиброхрящевой комплекс являются вторичными стабилизирующими факторами. При удалении лучевого бугорка центральный пучок межкостной мембраны является преобладающей структурой, предотвращающей смещение лучевой кости проксимально, действуя как связочноподобная структура, обеспечивающая продольную стабильность лучевой кости. Частота травм Эссекса-Лопрести крайне низка, по оценкам, на переломы головки лучевой кости приходится около 6% переломов локтевой кости, в то время как на травмы Эссекса-Лопрести приходится лишь 1% переломов головки лучевой кости, и одной из основных особенностей этих травм является высокая частота первой ошибочной диагностики. Из-за серьезных последствий этих травм при подозрении на них следует делать стандартные орто-латеральные рентгенограммы всей длины запястья или предплечья для предотвращения пропущенных диагнозов и ошибочной диагностики. На стандартных ортопантомограммах о травме нижнего локтевого лучезапястного сустава можно говорить, если пораженное локтевое ортогональное отклонение превышает 2 мм (включая 2 мм) на здоровой стороне, а о полном разрыве межкостной мембраны говорят, если оно превышает 7 мм на здоровой стороне.
В большинстве предыдущих случаев при компрессионных переломах головки лучевой кости в ранние сроки выполнялась простая резекция головки лучевой кости, однако резекция головки лучевой кости может вызвать множество осложнений, включая боль в локте, нестабильность локтя и запястья, образование новой кости на резецированном конце, проксимальное смещение лучевой кости, нижний подвывих локтевого лучевого сустава, увеличение вальгуса локтевой кости и отсроченный неврит локтевого нерва. Поэтому наличие межкостной мембраны предплечья и повреждения нижнего локтевого лучевого сустава является первым вопросом, который необходимо рассмотреть перед лечением перелома головки лучевой кости, если есть межкостная мембрана предплечья и повреждение нижнего локтевого лучевого сустава, то резекция головки лучевой кости противопоказана, очень важно сохранить целостность головки лучевой кости для сохранения длины лучевой кости и соотношения плечевого и лучевого суставов и обеспечения продольной стабильности предплечья. Основной принцип лечения этого заболевания заключается в восстановлении или реконструкции длины лучевой кости с одновременной репозицией и стабилизацией нижнего локтевого лучевого сустава. Если возможно, внутренняя фиксация перелома головки лучевой кости должна быть выполнена на ранней стадии, а если перелом головки лучевой кости слишком сильно сросся для внутренней фиксации, можно рассмотреть возможность установки искусственного протеза головки лучевой кости. Биомеханические и клинические исследования последних лет показали, что металлический протез головки лучевой кости обеспечивает более адекватную биомеханическую прочность, чем силиконовый протез головки лучевой кости, который может не только восстановить биомеханическую стабильность локтя, но и эффективно предотвратить проксимальное смещение лучевой кости, поэтому он является более признанным выбором протеза головки лучевой кости. При нижнем локтевом вывихе лучевой сустав должен быть вправлен и зафиксирован на ранней стадии. После восстановления длины лучевой кости нижний локтевой лучевой сустав вправляется и проверяется на стабильность. Если он стабилен, предплечье можно зафиксировать в ротированном заднем положении с помощью гипса, а если нестабилен, его можно зафиксировать с помощью 2,0-мм грифеля или винта. Failla отметила важность одноэтапного восстановления межкостной мембраны предплечья, но также указала, что хирургическая атака по восстановлению межкостной мембраны может привести к ригидности руки или образованию моста между локтевой и лучевой костями, и что хотя для профилактики гетеротопической оссификации назначается пероральный индометацин, его эффективность в клинической практике ограничена.
Ссылки.
1. Jiang Xieyuan, Gong Maoqi, Tension Dan et al. Хирургическое лечение смещенных переломов плечевых бугорков, Chinese Journal of Medicine, 2001, 81: 293-294.
2. Ван Чуаньшунь, Чжоу Цзяньвэй, Хуан Хуан Юань. диагностика и лечение травмы Эссекса-Лопрести [ J]. Международный журнал ортопедии, 2007, 28( 1): 13-14.
3. Li T, Jiang Xieyuan, Wang Manyi. Es sex-Loprest i injury [ J]. Chinese Journal of Orthopaedics, 2003, 23( 12): 736- 737.
4. Zhang Lidan, Jiang Xieyuan, Wang Manyi et al. Surgical internal fixation treatment of radial head fracture, Chinese Journal of Traumatic Orthopedics 7 dbbd7 %’ dd&_dU.
Автор: Лю Сян, отделение ортопедии, центральная больница Байчэн, провинция Цзилинь, Китай.
Опубликовано в Китайском журнале травм костей и суставов