(i) Обзор Использование артроскопической техники в голеностопном суставе началось в 1939 году, когда Такаги описал применение артроскопии в голеностопном суставе. Первая статья о применении артроскопии голеностопного сустава была опубликована в 1981 году. В настоящее время артроскопические методы используются не только в голеностопном, но и в подтаранном и межфаланговом суставах, хотя техника и инструменты все еще нуждаются в совершенствовании. Из-за небольшого размера стопы и голеностопного сустава используемый артроскоп тоньше, чем для более крупных суставов, таких как коленный и тазобедренный, его диаметр составляет 1,9, 2,5 или 2,7 мм, что позволяет получить более полный и детальный обзор. Техника артроскопии стопы и голеностопного сустава также имеет такие преимущества, как небольшой разрез, минимальная травматичность, четкая визуализация, низкая частота осложнений и быстрое восстановление. Она позволяет более точно судить о целостности суставного хряща, морфологии и натяжении связок, а также внутрисуставных синовиальных структур, чем предыдущие разрезные процедуры, и может быть подвергнута лечению. (ii) Показания Хрящ или остеохондральная травма; остеоартрит; внутрисуставные свободные тела; трансартикулярные переломы фасеток; синовит; костный импинджмент и синдром импинджмента мягких тканей голеностопного сустава; остеонекроз таранной кости на ранней и средней стадии; повреждение медиальной и латеральной коллатеральной связки или нестабильность голеностопного сустава; инфекция сустава; артроскопическое сращение сустава; внутрисуставные опухоли; необъяснимый отек и боль. (iii) Противопоказания 1. Абсолютные противопоказания: плохое состояние кожи, местная инфекция или инфекционные поражения; системные инфицированные поражения; системные заболевания, не позволяющие выполнить процедуру. 2. Относительные противопоказания: спайки или анкилоз суставов; сильное сужение суставного пространства; разрыв коллатеральных связок и капсулы сустава; легкое проникновение ирригационной жидкости в кожу, приводящее к сильному отеку мягких тканей. Анестезия (поясничный наркоз), положение лежа, жгут на бедре, надувание, один разрез на переднемедиальной и один на латеральной стороне голеностопного сустава, сначала введение физраствора в сустав с помощью шприца до полного заполнения сустава, затем достижение через два разреза для работы с артроскопом и инструментами соответственно. Иногда процедура требует дополнительных разрезов, например, передний внутренний разрез снизу и передний наружный разрез сверху, а задняя полость сустава обрабатывается в положении лежа с помощью задних внутренних и задних наружных разрезов. Процедура начинается с исследования полости сустава, проводится общая оценка для определения места поражения, а затем лечебные манипуляции с помощью инструментов. Заболевания мягких тканей можно удалить с помощью рубанка. Легкое повреждение хряща можно восстановить, пока поверхность не станет ровной, а края гладкими. Сильное повреждение хряща (отслоение хряща, обнажение поверхности субхондральной кости) требует ремонта, что иногда требует разреза во время процедуры ремонта. При остеоартрите дегенерированный хрящ восстанавливается артроскопически, часть воспаленного синовия удаляется, полость сустава адекватно промывается, а свободное тело, если оно имеется, удаляется. При синдроме ущемления мягких тканей голеностопного сустава ущемляющие мягкие ткани, костные образования или парафизарные кости иссекаются или удаляются артроскопически с помощью рубанка или зажима. При остеонекрозе таранной кости на ранней или средней стадии с некоторым успехом может быть использовано артроскопическое сверление для достижения очага поражения. Артроскопия используется при лечении трансартикулярных переломов для контроля степени выравнивания суставной поверхности после репозиции, а также для снижения частоты артрита, когда щель перелома исчезает и суставная поверхность становится ровной перед проведением внутренней фиксации. Инфекции суставов можно лечить с помощью артроскопической дебридментации и ирригации. Некоторые доброкачественные внутрисуставные опухоли могут быть удалены артроскопически, а опухолевая ткань удалена для патологического исследования. Артроскопия используется для визуализации морфологии и натяжения связок, а также для лечения комбинированных внутрисуставных повреждений в случаях разрыва связок и поздней постразрывной нестабильности сустава. Артроскопия используется для удаления хряща и восстановления формы поверхности кости в случаях тяжелого прогрессирующего повреждения сустава, требующего сращения. 2. артроскопия субтрохантерного сустава Субтрохантерный сустав — это сустав ниже лодыжки и выше пяточной кости. В нем могут развиваться те же поражения, что и в голеностопном суставе. Поскольку субталярный сустав узкий, в большинстве случаев используется тракционное устройство для удержания сустава открытым для четкой и полной визуализации. Под анестезией, как указано выше, делаются два-три небольших разреза спереди и сзади под латеральной малоберцовой костью (наиболее заметный костный бугорок на латеральной стороне лодыжки) в боковом положении, и артроскоп и инструменты выдвигаются для манипуляций. Повреждения хряща можно сбрить или обрезать с помощью ложечки или обработать микропереломами, больную синовиальную мембрану сбривают и удаляют, повреждения внутрисуставных связок обрабатывают бритвой, чтобы очистить место повреждения, а повреждения с разрывами можно восстановить артроскопически (взятие аутологичного сухожилия требует разреза в другом месте). 3. Артроскопия межфалангового сустава Межфаланговый сустав — это сустав, образованный между фалангами пальцев ног. Поскольку межфаланговый сустав очень узкий, для работы с ним необходим артроскоп диаметром 1,9 мм. Два-три небольших разреза делаются на внутренней и внешней стороне дорсума пальца ноги, и артроскоп и инструменты вводятся для наблюдения и лечения. Лечение — как указано выше. Из-за ограниченного количества процедур, которые можно выполнить артроскопически на узких суставах, часто требуются одновременные разрезы. С развитием артроскопической техники, возможно, в будущем будут изобретены артроскопы еще меньшего размера, что позволит шире использовать артроскопию. (v) Осложнения Осложнения артроскопии стопы и голеностопного сустава встречаются относительно редко, например, нейрососудистые повреждения, инфекции и спайки суставов, а если они и возникают, то обычно не имеют серьезных последствий. Таким образом, артроскопия стопы и голеностопного сустава является относительно безопасной и эффективной. (vi) Реабилитация после артроскопии Поскольку артроскопия является менее инвазивным методом, восстановление происходит значительно быстрее, чем после разрезной операции. После обычного артроскопического исследования и очистки стопа и голеностопный сустав могут быть зафиксированы ватной шиной на 2-3 дня. На второй день после операции стопа и голеностопный сустав могут частично нести нагрузку и ходить по земле с помощью костылей. Через 3 дня после замены медикамента и замены его на эластичный бинт можно начинать упражнения на сгибание и разгибание стопы и голеностопного сустава. Через 1-2 недели после операции можно возобновить нормальную нагрузку, продолжить упражнения на сгибание и разгибание, начать тренировку силы мышц, а через 1-1,5 месяца после операции можно практиковать нормальную подвижность и возобновить занятия спортом. Если проводятся микропереломы, реконструкция связок, сращение суставов или тотальная синовэктомия, время реабилитации увеличивается.