Перкутанная нефрологическая техника — это техника диагностики и лечения заболеваний почечной лоханки, чашечек и верхних мочеточников через чрескожный тазовый доступ и является важной частью эндовенозной урологии.
1 История
В 1955 году Гудвин использовал пункционную иглу для проведения чрескожной пункции почки для лечения гидронефроза, а в 1976 году Фернстрам провел успешную чрескожную нефролитотомию (ЧНЛ). В 1983 году Уитфилд впервые выполнил чрескожную нефролитотомию тазово-мочеточникового соединения, что расширило применение чрескожной нефролитоскопии, а в 1980-х годах чрескожная нефролитоскопия пошла на спад по мере распространения ESWL и уретероскопии. В последние годы признание повреждающего воздействия ESWL на почки привело к созданию методов чрескожной микростомии нефростомы и появлению более эффективных методов литотрипсии, таких как лазерная и пневматическая баллистика, а также новых разработок в области чрескожных нефрологических методик.
По сравнению с ESWL и открытой операцией, PNL имеет следующие преимущества: камни можно найти под прямым зрением и раздробить для извлечения; камни можно раздробить и удалить все сразу; операцию можно остановить и поэтапно провести в любое время; камни можно лечить в сочетании с ESWL; повреждения меньше, чем при открытой операции и меньше, чем при повторной ESWL.
2 Показания
2.1 Показаниями к проведению чрескожной нефролитоскопии являются все виды камней почек и верхних мочеточников. Перкутанная нефролитоскопия предпочтительнее для следующих случаев.
(1) Почечные камни размером более 2,5 см, особенно литые камни;
(2) Сложные камни почек, симптоматические камни дивертикулов, внутрипочечные камни лоханки со стенозом сустава и т.д;
(3) Цистиновые камни, камни из моногидрата оксалата кальция, для которых ESWL неэффективна.
2.2 Стеноз верхнего отдела мочеточника или его соединения.
2.3 Удаление инородных тел из почечной лоханки и верхнего отдела мочеточника.
3 Инструменты
3.1 Оборудование для проведения пункции: ультразвуковой и рентгеновский рентгеноскопический аппарат. Пункция под контролем ультразвука безопасна и точна. Необходима рентгеновская флюороскопия.
3.2 Пункционные инструменты: включая пункционную иглу, направляющую проволоку, дилататор и операционные ножны. В качестве направляющей обычно используется ультраскользящая направляющая. Дилататор представляет собой набор пластиковых или металлических инструментов с шагом 2F. Тефлоновая операционная оболочка достаточно прочна для поддержания синусового тракта и может быть соответствующим образом деформирована, причиняя незначительное повреждение почке и облегчая удаление камней.
3.3 Нефроскопия: жесткие и гибкие уретероскопы могут использоваться для чрескожной нефроскопии с микростомией.
Вспомогательное оборудование: щипцы для извлечения камней, корзина для литотрипсии, мочеточниковый катетер, трубка D-J, трубка для нефростомии, мочеприемник и т.д;
3.4 Оборудование для литотрипсии: пневматическая баллистическая литотрипсия, ультразвуковая литотрипсия, лазерная литотрипсия и т.д;
3.5 Насос для перфузии под давлением: для поддержания четкого зрения и промывки литотрипсии;
3.6 Другое оборудование: скальпели, швы, иглодержатели, дренажные пленки и т.д;
3.7 Вспомогательные препараты: антибиотики, гемостатические средства, прометазин, дексаметазон и т.д;
3.8 Перфузионная жидкость: обычно физраствор, подогретый до 37°C.
4 Постановка перкутанной нефролитотомии
4.1 Процедура I этапа: нефростомия и литотрипсия выполняются одновременно. Операция I стадии может быть выполнена в большинстве ПНЛ. Преимущества: одна операция, один наркоз, менее болезненно, более короткое пребывание в больнице, более низкая стоимость. Недостатки: легкое кровотечение, плохая визуализация, легкая поломка при смещении операционной оболочки.
4.2 II этап операции: Предварительная нефростомия, затем операция после периода формирования синусового тракта и улучшения физического состояния. Он подходит для пациентов с комбинированной инфекцией и почечной недостаточностью после почечной недостаточности; для пациентов со склонностью к кровотечениям; для пациентов с тяжелым кровотечением после операции I стадии; и для пациентов с остаточными камнями после операции I стадии или открытой операции. Преимущества: сформирован синусовый тракт, меньше кровотечений и четкое зрение. Для тех, кто предварительно решил выполнить этап II, пункционная фистула под местной анестезией может быть выполнена под ультразвуковым наведением. Литые камни без гидронефроза имеют более высокий процент неудач при проведении пункции под контролем УЗИ. Операция II стадии может быть проведена без анестезии.
5 Предоперационная подготовка
5.1 Окончательный диагноз: внутривенная урография для понимания структуры почечной лоханки и чашечек и выбора наиболее подходящих чашечек для пункции. Если пораженная сторона не видна четко, следует провести ретроградную контрастную или гидрографическую визуализацию.
5.2 Исключить противопоказания: лица, чья системная функция не переносит процедуру, и лица со склонностью к кровотечениям должны находиться под контролем и быть стабильными.
5.3 Лечение инфекций мочевыводящих путей: используйте чувствительные антибиотики у тех, кто имеет ненормальный предоперационный режим мочеиспускания и лихорадку. При подозрении на скопление гноя в почках сначала проводят пункцию и дренирование, а контроль осуществляют после операции II стадии.
6 Анестезия, положение тела, интраоперационные препараты
6.1 Анестезия: простая нефростомия может быть выполнена под местной анестезией. ПНЛ I стадии с эпидуральной анестезией может обеспечить продолжительность операции и облегчить задержку дыхания пациента во время операции. Во время чрескожной нефролитоскопии положение пациента значительно меняется, а уровень поясничной анестезии нестабилен;
6.2 Положение: После анестезии пациента сначала укладывают в литотомическое положение, мочеточниковый катетер F5-7 и мочевой катетер оставляют на месте. Роль мочеточникового катетера заключается в следующем: (1) введение воды для повышения давления в почечной лоханке, что способствует успешной пункции почки; соответствующее введение контрастного вещества может сделать видимыми целевые чашечки и направить направление пункционной иглы. (2) Его можно использовать в качестве маркера для идентификации мочеточника почечной лоханки; (3) для предотвращения попадания литотрипса в мочеточник во время литотрипсии; и (4) для облегчения вывода литотрипса из операционной оболочки путем нагнетания воды под давлением через катетер. Пункция почки и операционное положение: используйте положение лежа и приподнимите живот.
6.3 Интраоперационные препараты: профилактические антибиотики. Введите от 1 до 2 кЕ литотрипсии, чтобы уменьшить интраоперационное кровотечение. Дайте изопротеренол 25 мг и дексаметазон 5 мг для лечения озноба пациента.
7 Операционный подход
Ключом к ПНЛ является создание и поддержание приемлемого чрескожного нефростомического доступа. Микроскопическое определение направления почечной лоханки, чашечек и мочеточника также важно для поиска камней. В этом случае важно иметь эффективный метод литотрипсии для извлечения камней.
7.1 Выбор целевых чашечек: Выбор пунктируемых чашечек должен быть разработан в зависимости от камня и конкретных обстоятельств таза и чашечек. Принцип: предпочтительно выбирается задняя группа нижних почечных чашечек. После пункции нижних чашечек можно лечить камни в нижних чашечках, почечной лоханке, средних и верхних чашечках; после пункции средних чашечек можно лечить камни и стеноз ПЖ в средних чашечках, почечной лоханке, верхних и нижних чашечках и верхнем отделе мочеточника. Путь пункции проходит от латеральной границы почки задним ходом в почечную паренхиму и вдоль оси чашечек в чашечки. Избегайте прямой пункции почечной лоханки без прохождения через синусные пути почечной паренхимы, что чревато экстравазацией перфузата, приводящей к смещению почки, изменению траектории фистулы и операционной неудаче. В послеоперационном периоде возможно образование мочевых кист.
7.2 Процедура пункции: Место прокола кожи обычно выбирается на расстоянии 10-12 см от параспинального отверстия, 12 под или 11 между ребрами позади задней аксиллярной линии. Место и направление пункции сначала определяются под рентгеноскопией/b-ультразвуком. В месте прокола на коже делается небольшой разрез. Пункционная игла входит в почечную брюшину и движется вверх и вниз при дыхании, в этот момент она продвигается еще на 1,5-2 см, чтобы войти в почечные чашечки с переливанием мочи. Через пункционную иглу направляющая проволока вводится в почечные чашечки, почечную лоханку и мочеточник. Мягкая часть передней части направляющей проволоки должна полностью войти в почечную лоханку. В противном случае дилататор невозможно правильно направить в почечные чашечки. Дилататор используется для того, чтобы шаг за шагом следовать по направляющей проволоке до нужного диаметра трубки. Направление движения расширителя должно совпадать с направлением ввода пункционной иглы. Глубина введения расширителя не должна превышать глубину введения пункционной иглы. После дилатации операционный нож помещается в почечные чашечки.
7.3 Метод литотрипсии: камень обычно фрагментируется по краю, чтобы его можно было легко разбить на части и промыть перфузионной жидкостью. После дробления тазовой части камня камень можно продвинуть в таз, проводя камнем по краю чашечки.
7.4 Метод извлечения камней: мелкие фрагменты вытекают вместе с промывочной жидкостью, более крупные фрагменты зажимаются щипцами для удаления инородных тел.
8 Послеоперационное ведение
8.1 Общее руководство
В конце операции через фистулу устанавливается трубка D-J, а нефростомическая трубка остается на месте. При сильном интраоперационном кровотечении фистулу зажимают для облегчения гемостаза. Послеоперационный постельный режим, внимание к наличию чрезмерной кровопотери или водопоглощения, оперативное ведение и применение антибиотиков.
8.2 Лечение остаточных камней
(1) При остаточных камнях, которые можно удалить через синусовый тракт, удалите камень через 5-7 дней на этапе II;
(2) ESWL для небольших камней, которые нелегко извлечь через синусовый тракт;
(3) Для больших остаточных камней, которые не могут быть легко извлечены через синусовый тракт, можно пунктировать второй канал для проведения литотрипсии;
(4) остаточные камни цистина и мочевой кислоты, литотрипсия через фистулу.
8.3 Лечение свища
Если фистула смещается в течение 1 недели и ее трудно извлечь, ее следует ретубировать; если фистула смещается через 1 неделю, ее часто можно извлечь через первоначальный синусовый тракт в это время.
Удаление фистулы: Если процедура на этапе II прошла успешно и фистула зажата в тот же день на 1 день, пациент может быть удален, если нет температуры, боли в спине или экстравазации мочи. Фистула остается на месте в течение 3-4 дней после операции I этапа, чтобы остановить кровотечение.
9 Осложнения и их лечение
9.1 Кровотечение: является распространенным сопутствующим заболеванием при чрескожной нефролитоскопии I стадии. Интраоперационное кровотечение из почечной паренхимы можно контролировать путем сдавливания операционной оболочкой. Если интраоперационное кровотечение сильное, процедуру следует остановить и сжать баллонным катетером. При большем кровотечении, требующем переливания крови, плохом контроле кровотечения следует провести оперативную артериографию, селективную эмболизацию почечной артерии, если необходимо, или даже открытое хирургическое вмешательство.
9.2 Перфорация почечной лоханки: чрезмерное движение инструментов может легко вызвать это и может быть уточнено введением контраста. Если обнаружена перфорация почечной лоханки, немедленно прекратите процедуру, установите стент для мочеточника и нефростомическую трубку, адекватно дренируйте и лечите камень на этапе II.
9.3 Дилюционная гипонатриемия: вызвана чрезмерным поглощением воды. Остановите операцию, срочно проверьте электролиты и проведите лечение гипертоническими солями, диурезом и кислородом.
9.4 Скопление гноя в периренальном пространстве: внимание к профилактике. Подготовьтесь должным образом перед операцией и держите мочеточниковый катетер и нефростомическую трубку открытыми после операции.
9.5 Травмирование соседних органов: 11 межреберных проколов могут повредить плевру, чего можно избежать, используя пункцию под контролем УЗИ. Если у пациента обнаружен пневмоторакс, немедленно прекратите процедуру и проведите лечение в соответствии с принципами лечения пневмоторакса. Травма кишечного канала часто эффективно лечится консервативно.