Источник: Journal of Modern Urology Автор: Liu Jiuhua, Zhang Wei, Liu Xuejun, Yao Dongwei 2008-12-27
[Аннотация] Цель Исследовать клиническую эффективность трансуретральной уретероскопии с пневмобалластом плюс ультразвуковая литотрипсия в лечении калькулеза мочеточника. Методы С июня 2006 года по июнь 2007 года 40 случаев камней в мочеточниках были пролечены с помощью трансуретральной уретероскопии с пневматическим балластом плюс ультразвуковая литотрипсия. Результаты Однократное дробление камней составило 97,5% (39/40), однократное удаление камней — 87,5% (35/40), среднее время односторонней операции составило около 30 мин, среднее время послеоперационного пребывания в стационаре — 4 дня, значительных осложнений не было. Заключение Трансуретральная уретероскопия с пневматическим балластом плюс ультразвуковая литотрипсия эффективна при лечении камней мочеточника, имеет преимущества безопасности, меньшей травматичности и хороших результатов. Лю Цзюхуа, отделение урологии, Вторая народная больница Ляньюньгана
[Ключевые слова] Калькулез мочеточника, уретероскопия, пневматическая балластная литотрипсия, ультразвуковая литотрипсия
С июня 2006 года по июнь 2007 года 40 случаев камней в мочеточниках были вылечены с помощью трансуретральной уретероскопии с пневматическим балластом плюс ультразвуковая литотрипсия с удовлетворительными результатами.
1 Данные и методы
1.1 Общие данные В этой группе было 40 случаев, 28 мужчин и 12 женщин, возраст 19-71 год, в среднем 43 года, диаметр камней 0,7-2,0 см, в среднем 1,1 см; 7 случаев камней верхнего отдела мочеточника, 11 случаев камней среднего отдела мочеточника и 22 случая камней нижнего отдела мочеточника; 37 случаев были односторонними и 3 случая двусторонними (включая 1 случай двусторонних камней мочеточника в сочетании с острой почечной недостаточностью); 9 случаев имели в анамнезе экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию. Перед операцией все пациенты прошли ультразвуковое исследование, обзорную рентгенограмму брюшной полости, внутривенную урографию и компьютерную томографию.
1.2 Методы Использовалась эпидуральная анестезия, и было принято положение литотомии. Жесткий уретероскоп German Wolf 8,0/9,0 F вводился в мочевой пузырь через уретру под прямым зрением, находил отверстие мочеточника на пораженной стороне, вставлял мочеточниковый проводник, вводил уретероскоп в просвет мочеточника с помощью вращающегося бокового подхода под руководством проводника и медленно продвигал уретероскоп вдоль проводника под прямым зрением. При обнаружении камня перфузионный насос замедляют, чтобы определить размер камня, его отношение к слизистой оболочке мочеточника, наличие полипов вокруг него и плавает ли камень в воде. Небольшие камни можно медленно удалять с помощью зажима для инородных тел; более крупные камни следует удалять литотрипсией. Через уретероскопический канал вводится пневматический баллистический литотриптер, и камень прижимается к боковой стенке мочеточника непрерывными импульсами для разрушения камня. Затем пневматический баллистический зонд заменялся полым зондом для ультразвуковой литотрипсии, который мягко касался камня, и камень отсасывался ногой в первом положении, затем во втором положении для ультразвуковой литотрипсии, и частицы камня отсасывались в бутылку для сбора под действием отрицательного давления. После операции для дренирования камня была установлена двойная трубка «J», и камень был удален после просмотра снимка брюшной полости через 4 недели после операции.
2 Результаты
Все 40 пациентов успешно прошли литотрипсию в один этап, при этом частота однократного дробления камня составила 97,5% (39/40), а один случай был переведен на открытую операцию, поскольку нижняя часть камня была сильно блокирована воспалительными полипами, и просвет не мог быть виден через микроскоп. Показатель однократного извлечения камней составил 87,5% (35/40), а в 4 случаях остатки дробления камней были спонтанно изгнаны в течение 1 месяца. Средняя продолжительность односторонней операции составила около 30 мин. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре — 4 дня. В этой группе пациентов не было серьезных осложнений, таких как кровотечение или перфорация, за исключением нескольких случаев истирания слизистой оболочки отверстия мочеточника и стенки мочеточника. У нескольких пациентов развилась легкая гематурия, которая улучшилась через 1-2 дня после операции и не требовала специального лечения. У 6 пациентов была послеоперационная лихорадка, которая прошла при противовоспалительном и симптоматическом лечении.
3 Обсуждение
Быстрое развитие люминальных урологических методик открыло широкие перспективы для лечения камней мочеточников, люмпэктоскопические методы постепенно вытесняют традиционные хирургические подходы, и в настоящее время от 95% до 98% пациентов с камнями мочеточников не требуют открытого хирургического лечения [13]. Уретероскопическая пневматическая баллистическая литотрипсия — это новый метод внутриполостной литотрипсии, который используется с 1990-х гг. В его основе лежит принцип, согласно которому сжатый воздух используется для приведения в движение пули в рукоятке литотриптера для импульса камня под прямым уретероскопическим зрением [35], тем самым разрушая камень. Система ультразвуковой литотрипсии включает в себя ультразвуковой генератор, преобразователь, ультразвуковой зонд, устройство для отсасывания под отрицательным давлением и ножной переключатель. Это позволяет одновременно проводить литотрипсию и литоэкстракцию. Пневматический балласт третьего поколения в сочетании с ультразвуковой литотрипсией — это универсальный аппарат, сочетающий в себе два метода. При больших или твердых камнях камни сначала разбиваются пневматическим балластом, а затем мелкие камни дробятся и отсасываются ультразвуковой литотрипсией, без смены уретероскопа в течение всего процесса литотрипсии, что снижает вероятность повреждения отверстия мочеточника и мочеиспускательного канала. Литотрипсия и литоэкстракция проводятся одновременно, чтобы уменьшить движение частиц литотрипсии вверх, сократить время операции и уменьшить возникновение осложнений.
Введение уретероскопа в место расположения камня и визуализация камня — залог успеха процедуры. Уретероскоп вводят в полость мочевого пузыря под телевизионным наблюдением и следят за отверстием мочеточника. Если отверстие нормальное, устанавливается направляющая проволока, скорость инфузии увеличивается, чтобы немного открыть отверстие, вводится направляющая проволока «зебра» для наведения, уретероскоп поворачивается на 180° в ортостатическом положении, нижняя губа мочеточника сжимается выступающей частью передней части оболочки, и зеркало поворачивается в нормальное положение после входа в сегмент стенки. Если отверстие мочеточника узкое и затруднено прохождение уретероскопа, может быть использован «метод дополнительной трубки». Затем уретероскоп может пройти через узкое отверстие, удалить катетер и продолжить продвижение по мочеточнику под непрерывным гидравлическим орошением и при ведении направляющей проволоки. Во время введения уретероскопа следует постоянно держать его свободным, избегая введения вслепую, без четкого обзора и грубого усилия. Сохраняя ясное поле зрения после введения, необходимо минимизировать перфузионное давление, чтобы не протолкнуть камень в почечную лоханку и не вызвать паренхимальный рефлюкс, который может привести к интраоперационному ознобу и послеоперационной лихорадке.
Если под камнем находится полип, недоступный для прицела, камень можно обнажить под прямым зрением, обработав грануляционную ткань или полип биопсийными щипцами. Если камень большой, его сначала фиксируют к стенке мочеточника с помощью зонда и начинают непрерывную импульсную пневматическую баллистическую литотрипсию, затем ультразвуковую литотрипсию для дробления и аспирации маленького камня. При небольших и более подвижных камнях можно использовать положение голова-низ-бедра-высота, вместо этого проводится прерывистая перфузия под низким давлением, камень подтягивают к относительно устойчивому месту и фиксируют литотриптером, при этом зонд фиксирует камень к стенке канала. Литотрипсия, которая уменьшает восходящую миграцию камня, и прямая ультразвуковая литотрипсия или комбинированная литотрипсия, если это возможно. Верхний сегмент камня более подвижен, и уретероскоп, входя на большее расстояние, скорее всего, повредит мочеточник. Поэтому трансуретральный уретероскопический пневмобалласт с ультразвуковой литотрипсией особенно подходит для камней среднего и нижнего отделов мочеточника.
После литотрипсии слизистая оболочка мочеточника может быть отечной, кровоточить или отшелушиваться в разной степени, а иногда фрагменты камней могут скапливаться вместе или образовывать «каменные улицы», вызывая обструкцию и влияя на функцию почек и вторичную инфекцию. Только у 6 пациентов в этой группе после операции возникли боли в спине и лихорадка, которые были вылечены противоинфекционным лечением, и ни у кого не было абсцесса почки. Двойная «J» трубка может играть роль дренажа и поддержки, а мелкие камни могут также скользить по двойной «J» трубке, что помогает выводить камни. Для пациентов, которым необходимо пройти ESWL после операции, еще более необходимо держать двойную «J» трубку на месте.
[Ссылки] [1] Qu Xingke, Hou Shukun, Zhu Jichuan, et al. Обсуждение трансуретерального уретероскопического лечения камней мочеточников [J]. Chinese Journal of Urology, 2000, 38(2):119121.[2] Lyon ES, Kyker JS, Schoenberg HW. Transurethral ureteroscopy in women: a ready addition to the urological armamentarium [J]. вооружение [J]. Урология, 2002, 167(2 Pt 2):859861.[3] Zhou YL, Zhang Doxi, Zhang GT. Эффективность уретероскопической пневматической баллистической литотрипсии в лечении камней мочеточников [J]. Anatomy and Clinics, 2005, 9(4):5759.[4] Li Huyi, Wu Zhenqi, Yang Biyun, et al. Отчет о 175 случаях лечения камней мочеточников с помощью уретероскопической пневматической балластной литотрипсии [J]. Журнал клинической урологии, 2006, 21(3):3538.[5] Wu Chengguang. Уретероскопическая пневматическая балластная литотрипсия при камнях мочеточников в 84 случаях [J]. Guangxi Medicine, 2007, 29(2):134135.[6] Hao Lina. Профилактика и лечение медицинской травмы при уретероскопии [J]. Китайский журнал эндоскопии, 2002, 8(7):5355.
Авторы: 1. отделение урологии, Вторая народная больница Ляньюньгана, Ляньюньган, Цзянсу 222023, Китай; 2. отделение урологии, Первый филиал Нанкинского медицинского университета, Нанкин, Цзянсу 210029, Китай.