I. Общее лечение
1, бесплодие обеих пар совместно лечить, бесплодие является результатом многих этиологических роль, фертильность и пара связаны. Поэтому при лечении бесплодия особое внимание следует уделять совместному лечению супружеских пар. Даже абсолютно бесплодные мужчины (т.е. те, которые не могут иметь детей без лечения, например, при отсутствии эякуляции, азооспермии и т.д.) должны проверить свою фертильность до того, как партнерша пройдет лечение. У мужчин со сниженной фертильностью, такой как идиопатическая или вторичная олигоспермия, гипоспермия и азооспермия, по данным многоцентрового клинического исследования ВОЗ, примерно 26% женщин-партнеров также имеют проблемы с фертильностью.
2. пропаганда, просвещение и профилактическое лечение. Возникновение бесплодия связано со многими факторами, такими как жизнь, работа, окружающая среда, общество и психология, и может повлиять на психологию пациента, его брак и семью. Поэтому лечение должно сопровождаться просвещением по вопросам репродуктивного здоровья. Более подробную информацию можно найти в разделе 5 данного руководства, в главе «Основы просвещения пациентов с мужским бесплодием».
Для профилактики мужского бесплодия следует обратить внимание на следующие моменты.
(1) Профилактика заболеваний, передающихся половым путем;
(2) Неполное опускание лопатки яичка следует лечить в детском возрасте;
(3) Безопасная среда, исключающая воздействие факторов и химических веществ, вредных для яичек;
(4) Использование методов лечения, нарушающих функцию яичек, включая некоторые лекарства, такие как химиотерапия опухолей, и сохранение спермы пациента при сверхнизких температурах до начала лечения.
Во-вторых, лечение наркомании
Развитие вспомогательных репродуктивных технологий открыло новый мир для лечения мужского бесплодия, однако, поскольку это не лечение причины, существуют определенные ограничения, такие как: генетические аспекты, усиливающий эффект на бесплодную популяцию и т.д. Поэтому обеспечение естественного зачатия с помощью медикаментозного лечения все еще является целью многих врачей и пациентов.
Когда причина бесплодия четко диагностирована и имеются терапевтические меры для устранения причины, результаты будут более удовлетворительными, например, терапия гонадотропинами; импульсная терапия ГнРГ; стимулирование секреции эндогенных гонадотропинов; терапия триптокиназой; ребаунд-терапия тестостероном; и другие эндокринные нарушения.
Когда причина бесплодия относительно ясна, но механизм бесплодия, вызванного этой причиной, не выяснен, эффект лечения часто оказывается неудовлетворительным.
В клиническом лечении мужского бесплодия обычно используются следующие препараты.
1, лечение гонадотропинами: основными препаратами являются хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и менопаузальный гонадотропин человека (ХМГ), для: различных видов дефицита секреции гонадотропинов при дисфункции гонад (первичной, вторичной). ХГЧ и ХМГ используются с 1960-х годов для лечения идиопатической олигоспермии. Однако эффективность этих методов лечения не была окончательно доказана.
Лечение приобретенного гипогонадотропного гипогонадизма: ХГЧ 2000 МЕ, подкожная инъекция, 2-3 раза в неделю. Лечение первичного (врожденного) гипогонадотропного гипогонадизма: добавьте к вышеперечисленному ФСГ, либо чМГ, либо чистый рекомбинантный человеческий ФСГ. 37,5-75 МЕ ФСГ, внутримышечно, 3 раза/неделю * 3 месяца [28]. Прием ФСГ прекращается, когда плотность сперматозоидов принимается за норму [28].
Лечение дефицита ЛГ только с помощью ХГЧ повышает интратестикулярный и сывороточный тестостерон.
Дефицит ФСГ можно лечить только с помощью чМГ или чистого рекомбинантного человеческого ФСГ, или кломифена.
2. Тироксин: добавление тироксина при гипотиреозе может улучшить фертильность.
3. Глюкокортикоиды: мужское бесплодие, вторичное по отношению к врожденной адренокортикальной гиперплазии, можно лечить глюкокортикоидами. Прием глюкокортикоидов может снизить уровень АКТГ и андрогенов, способствовать высвобождению гонадотропинов, синтезу стероидов внутри яичек и сперматогенезу. Кортикостероидная терапия не рекомендуется пациентам с антиспермальными антителами, поскольку она может привести к серьезным побочным эффектам и другим неизвестным последствиям.
4. агонисты дофамина (например, бромокриптин): лечение агонистом дофамина бромокриптином показано после исключения опухолей гипофиза в случаях гиперпролактинемии. Диапазон доз: 2,5-7,5 мг/сут, 2-4 раза/сут, избегая побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Для достижения лучших результатов требуется курс лечения продолжительностью около 3 месяцев [30]. Более новый препарат, каберголин, имеет схожую эффективность с бромокриптином, но принимается реже и имеет меньше побочных эффектов.
Андрогены и восстановительная терапия тестостероном: Андрогены могут подавлять сперматогенез через гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось. В клиническом лечении мужского идиопатического бесплодия существует множество побочных эффектов, а эффективность не является однозначной.
6. гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ): ГнРГ — это метод повышения эндогенных гонадотропинов гипофиза вместо ХГЧ/ХМГ. По тем же причинам, что и гонадотропины, этот класс препаратов в настоящее время не рекомендуется для лечения идиопатического бесплодия.
7. антиэстрогенные препараты (например, кломифен, тамоксифен): наиболее часто используются при лечении идиопатического бесплодия. Механизм заключается в том, что препарат конкурирует с рецепторами эстрогенов на уровне гипоталамуса и гипофиза, связываясь с ними и приводя к увеличению секреции ГнРГ, ФСГ и ЛГ. Антиэстрогенные препараты относительно недороги и безопасны для перорального приема, но их эффективность остается спорной.
Кломифен — это синтетический нестероидный эстроген, по структуре схожий с гексэстролом, который проявляет значительное эстрогенное действие. Обычно его назначают перорально в дозе 50 мг/сут. Чрезмерные дозы, как правило, подавляют сперматогенез. Необходимо контролировать уровень гонадотропинов и тестостерона в крови, чтобы убедиться, что тестостерон находится в нормальном диапазоне. Побочные эффекты возникают примерно у 5%, но обычно они слабо выражены. Эффективность неясна.
Тамоксифен
Тамоксифен обладает более слабым эстрогенным действием, чем кломифен, и назначается перорально в дозах от 10 до 30 мг в день.
8. панкреатический калликреин: считается, что панкреатический калликреин может стимулировать подвижность сперматозоидов и сперматогенез. Другие механизмы могут включать улучшение метаболизма сперматозоидов, увеличение кровоснабжения яичек, стимулирование функции клеток Сертоли и улучшение функции выводного тракта гонады. Эффективность лечения является спорной.
9. рекомбинантный hu-man-growth (rh-GH) rh-GH может улучшить функцию интерстициальных клеток яичек и увеличить объем спермы [33]. rh-GH может стимулировать высвобождение инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1), который действует как аутокринный/паракринный фактор роста во время роста сперматозоидов в . Он вводится в дозе 2-4 МЕ/день путем подкожной инъекции. Его эффективность еще не была убедительно изучена в больших масштабах.
10, гексокетоцин (Пентоксифилин): ингибитор фосфодиэстеразы, широко используется при лечении сосудистых заболеваний. Механизм его использования в лечении идиопатического бесплодия заключается в том, что он может улучшить микроциркуляцию яичек, уменьшить деградацию c AMP, увеличить внутриклеточный гликолиз и синтез АТФ и, следовательно, повысить жизнеспособность сперматозоидов. Обычно используемая доза: 1200 мг в день.
11. карнитин: он может улучшить подвижность сперматозоидов и функцию эпидидимальных желез, поэтому используется в лечении мужского бесплодия. Обычно используемая доза: 1-2 г/сут, 2-3 раза в день, перорально, в течение 6 месяцев-2 лет, с неточной эффективностью.
12. Другие препараты.
Аминокислоты, антибиотики, цинк, витамины А, С, Е и ингибирование простагландин синтазы — все эти вещества, как сообщается, могут помочь улучшить параметры спермы и повысить частоту зачатий, но все они не обладают достаточной убедительной силой.
13. Лечение китайской травяной медициной.
Согласно определению внутренних органов, ци и крови и восьми синдромов в китайской медицине, мужское бесплодие можно разделить на восемь типов признаков: недостаток ян почек, недостаток инь почек, недостаток ян селезенки и почек, недостаток как ци, так и крови, застой ци печени, флегма-сырость, содержащая ян, сырость-тепло и застой крови и ян.
Китайская травяная медицина имеет долгую историю лечения мужского бесплодия и накопила богатый опыт, но ее эффективность все еще нуждается в дальнейшем обобщении и обсуждении.
Хирургическое лечение
Мужское бесплодие — сложная и трудноразрешимая проблема. При диагностике необходимо сначала найти причину бесплодия, а затем лечить ее. Лечение мужского бесплодия включает этиологическое лечение, а затем проводится лечение. Лечение мужского бесплодия включает этиологическое лечение, эндокринное лечение, неспецифическое лечение и т.д. У некоторых пациентов с мужским бесплодием имеются органические поражения, которые не поддаются медикаментозному лечению и могут быть использованы только хирургические методы лечения. Показания к хирургическому лечению в основном следующие.
1. пороки развития или аномалии развития половых органов: распространенными являются крипторхизм, стриктура уретры, уретральный свищ, гипоспадия, супрауретральная трещина, тяжелый склероз полового члена и др.
В случаях крипторхизма или неполного опускания яичка возможна фиксация опускания яичка. Операцию желательно проводить в возрасте до 2 лет. Фиксация яичка (процедура Фаулера-Стивенсона) может быть выполнена поэтапно, когда сперматический канатик или сосуды слишком коротки для фиксации в мошонке. Применяемые методы включают открытую хирургию, лапароскопическую хирургию и минимально инвазивную хирургию.
Гипоспадия: Гипоспадия — распространенный врожденный порок развития нижних мочевых путей и наружных половых органов у мужчин. Целью лечения является, во-первых, исправление вентральной флексионной деформации, чтобы пенис был поднят вертикально, и, во-вторых, реконструкция уретры дефектного сегмента. Лечение лучше всего проводить до школьного возраста, то есть между 5 и 7 годами. Существует множество методов хирургического лечения, но основные принципы таковы: (1) завершить хирургическое лечение в один этап, то есть завершить коррекцию гипоспадии полового члена и уретропластику в один этап; (2) завершить хирургическое лечение поэтапно, с коррекцией гипоспадии полового члена на первом этапе и уретропластикой на втором этапе.
2, обструктивная азооспермия: включая обструктивную азооспермию, вызванную врожденными дефектами семенных протоков и семенных пузырьков; сегментарной дисплазией семенных протоков; медицинской травмой или перевязкой семенных протоков; поствоспалительным склерозом; врожденным стенозом отверстия семявыносящего протока и др. Обструкция Vas deferens является одной из распространенных причин мужского бесплодия. Лица с обструкцией вазектомы, такие как вазэктомия, должны активно лечиться хирургическим путем.
Из всех вариантов лечения обструктивной азооспермии вазэктомия и вазэктомия-эпидидимальный анастомоз являются распространенными и эффективными методами лечения обструктивной азооспермии. Микрохирургия показала более высокий процент реканализации.
Интратестикулярная обструкция: обычно используется экстракция сперматозоидов из яичка (TESE).
Извлечение спермы из яичек) или тонкоигольная аспирация яичек (TESA, Testicular
аспирация спермы), получение TESE или TESA подходит почти для всех случаев обструктивной азооспермии.
Эпидидимальная обструкция: в CBAVD обычно используется чрескожная аспирация эпидидимальных сперматозоидов (PESA, percutaneous epididymal sperpaspiration) или микроскопическая аспирация эпидидимальных сперматозоидов (MESA, microscopic epididymal sperpaspiration) для получения спермы, и полученные сперматозоиды обычно используется для лечения ИКСИ. Азооспермия, вызванная приобретенной эпидидимальной обструкцией, может быть вылечена путем наложения микрохирургического эпидидимального анастомоза vas deferens конец в конец или конец в бок.
Частота микрохирургической реканализации составляет 60-87%, а частота наступления беременности — 10-43%. С точки зрения рождаемости, микрохирургический анастомоз при обструкции вследствие вазэктомии имеет более высокий процент успеха и более экономичен, чем ИКСИ.
Проксимальная вазальная обструкция: Проксимальная обструкция после вазэктомии требует микрохирургической вазэктомии для реканализации. Анастомоз вазэктомия-вазэктомия может быть использован только у небольшого числа пациентов. Наличие вторичной эпидидимальной обструкции может быть подтверждено при отсутствии сперматозоидов в послеоперационной вазальной жидкости, особенно если в проксимальной вазальной жидкости присутствует слизь, похожая на зубную пасту.
Дистальная вазальная обструкция: Обширная двусторонняя потеря vas deferens в результате повреждения грыжей или нисходящей фиксацией яичка в детстве обычно не поддается восстановлению. В этих случаях следует проводить аспирацию спермы из проксимальных сосудов или TESE, TESA, PESA, MESA для ИКСИ. Обширное одностороннее отсутствие vas deferens с ипсилатеральной атрофией яичек может быть рассмотрено для наложения анастомоза vas deferens-vas deferens или vas deferens-эпидидимального анастомоза с контралатеральной стороны.
Обструкция семявыносящего протока: при обструкции семявыносящего протока может быть проведена трансуретральная резекция семявыносящего протока.
3, варикоцеле: мужское бесплодие, вызванное варикоцеле, можно лечить высокой перевязкой внутренней семенной вены, лапароскопической высокой перевязкой внутренней семенной вены или эмболизационной терапией и т.д., что может восстановить фертильность у некоторых пациентов.
4, органическая сексуальная дисфункция: включая ЭД, вызванную тяжелой травмой полового члена, переломом таза, сосудистым (например, венозным свищом) или неврологическим заболеванием, а также некоторые пациенты с ретроградной эякуляцией, вызванной органическими поражениями. Показаниями к хирургическому лечению ретроградной эякуляции являются перенесенные в прошлом операции на шейке мочевого пузыря и Y-V-пластика шейки мочевого пузыря [.
IV. Вспомогательные репродуктивные технологии
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — это собирательный термин для обозначения использования различных медицинских мер для зачатия бесплодных пациентов, включая искусственное оплодотворение и экстракорпоральное оплодотворение-перенос эмбрионов. Этот процесс является внекоитальным методом зачатия и требует совместных усилий клиницистов и лаборантов для лечения мужского и женского бесплодия. Банковское хранение спермы человека и сохранение спермы при сверхнизкой влажности также являются частью вспомогательных репродуктивных технологий. Перед применением вспомогательных репродуктивных технологий необходимо провести медицинское обследование обоих партнеров, они должны состоять в браке, а также соблюдать наши правила планирования семьи и этические принципы.
Они строго и конкретно документированы нашим Министерством здравоохранения и подробно описаны в Приложениях 2 — 4. Основные элементы описаны ниже.
(i) Банк спермы человека и сохранение спермы при сверхнизкой температуре
Банки спермы человека замораживают и сохраняют сперму для лечения бесплодия, профилактики генетических заболеваний и обеспечения репродуктивного страхования благодаря созданию технологии замораживания при сверхнизкой температуре [40], важной составляющей мужской науки. В зависимости от плотности спермы и различных клинических потребностей используются такие методы, как криопробирки, криомакпробирки, криокольца или zona pellucida человеческого яйца [41-43]. Перед замораживанием добавляются криопротекторы, требуются специальные криогенные контейнеры и используются специальные процедуры для замораживания спермы в жидком азоте. При хранении спермы в замороженном виде выживаемость снижается по мере увеличения времени хранения, особенно при повторном воздействии комнатной температуры. Идеальный срок хранения должен составлять не более 10 лет [44].
При организации доноров спермы для замораживания и хранения спермы, это должно быть сделано в утвержденном государством банке спермы человека и в строгом соответствии с техническими требованиями к банкам спермы человека, установленными государством. Банки спермы обязаны создать компьютерную систему управления для строгого управления замороженной спермой. После предоставления в распоряжение квалифицированных отделений вспомогательных репродуктивных технологий результаты беременности должны отслеживаться для того, чтобы сперма каждого донора оплодотворила не более пяти женщин [40].
Репродуктивное страхование рекомендуется пациентам, которые: должны пройти процедуру криоконсервации спермы перед химиотерапией, радиотерапией или операцией из-за злокачественного заболевания, аутоиммунного заболевания, требующего химиотерапии или радиотерапии для предотвращения повреждения сперматогенной функции яичек или спермы из-за химиотерапии или радиотерапии; или бесплодие из-за неспособности к эякуляции после операции. Клиническое лечение трудноизлечимой азооспермии может также включать использование трансректальной электростимуляции для сбора спермы для криоконсервации.
Клиническое сохранение при ультранизкой температуре рекомендуется для спермы или ткани яичек, полученных хирургическим путем из яичка, эпидидимиса или дистального vas deferens во время операции у пациентов с обструктивной азооспермией или необструктивной азооспермией [45].
(ii) Искусственное осеменение
Искусственная инсеминация — это процедура, при которой мужчина вводится в женщину-партнера посредством эякуляции in vitro, после разжижения спермы и добавления ее в культуральную жидкость методом восходящего потока или градиентного центрифугирования плотности, чтобы сперматозоид и яйцеклетка могли объединиться и вызвать беременность.
1. В зависимости от источника спермы существуют различные типы сперматозоидов.
(1) Искусственное оплодотворение мужа (ИОХ)
(2) Искусственное осеменение донора (ИОСД)
2.В соответствии с различными частями тела женщины, куда вводится сперма, она в основном подразделяется на
(1) перицервикальное или интрацервикальное осеменение (ICI, Intracervical
инсеминация): обработанная сперма медленно вводится в шейку матки, а остальная часть спермы помещается в свод влагалища; этот метод используется для оплодотворения спермой.
(2) Внутриматочная инсеминация (IUI, Intra-uterine insemination), внутриматочная инсеминация является более успешным и наиболее часто используемым методом искусственного оплодотворения, сперма для IUI промывается и оптимизируется, и сперма вводится в полость матки с помощью катетера через шейку матки.
(iii) Экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбрионов (ЭКО-ЭТ)
Это метод оплодотворения, позволяющий обойтись без фаллопиевых труб. Яйцеклетки женщины извлекаются с помощью вагинального ультразвука и помещаются в чашку Петри, куда через 4-6 часов добавляются промытые и оптимизированные мужские сперматозоиды для оплодотворения яйцеклеток и формирования оплодотворенной яйцеклетки, которая через 48 часов превращается в эмбрион из 4-8 клеток, а через 72 часа — в бластоцисту, которая переносится в полость матки женщины для имплантации и зачатия.
Лечение состоит из 4 основных процессов
1. суперовуляция
С помощью лекарств можно вызвать развитие и созревание контролируемого количества фолликулов с целью получения большего количества яйцеклеток.
2. извлечение яйцеклетки
Преимущество этой процедуры заключается в том, что она проста, имеет мало осложнений, проводится амбулаторно и выполняется под анестезией, чтобы уменьшить страх пациента.
3. оплодотворение
Яйца следует идентифицировать под препаровальным микроскопом, поместить в инкубатор (5% CO2, 37°C) для уравновешивания, через 4-6 часов добавить промытые и оптимизированные сперматозоиды, обычно 100 000-150 000 сперматозоидов на яйцо. Все эмбрионы могут быть перенесены после развития до стадии бластоцисты.
4. Пересадка эмбрионов
Эмбрион может быть перенесен в полость матки женщины через 48 или 72 часа после извлечения яйцеклетки. Под контролем абдоминального ультразвукового исследования специальная трубка для переноса эмбриона используется для поглощения эмбриона эмбриологом лаборатории, а затем переносится в полость матки лечащим врачом. Согласно требованиям Министерства здравоохранения Китая, общее количество эмбрионов, переносимых за цикл, не должно превышать 3, из которых не более 2 эмбрионов должны быть перенесены в первом цикле вспомогательного зачатия для женщин моложе 35 лет.
(iv) Методы вспомогательного зачатия, основанные на ЭКО-ЭТ.
1. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ): один сперматозоид вводится в цитоплазму морфологически нормального и зрелого ооцита через zona pellucida и мембрану ооцита.
Партнер-мужчина для ИКСИ должен исключить генетические заболевания и при необходимости пройти генетическое консультирование.
2, ПГД Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД, Preim-plantation genetic diagnosis) означает взятие некоторых клеток из эмбрионов, оплодотворенных in vitro, для генетического мониторинга, чтобы исключить эмбрионы с генами, вызывающими заболевания, до их переноса, и предотвратить эмбрионы с генами генетических заболеваний до их переноса, что может предотвратить возникновение генетических заболеваний. Процесс включает гормональную индукцию суперовуляции, получение ооцитов, оплодотворение с помощью традиционного ЭКО-ЭТ или ИКСИ, культивирование in vitro до стадии 6-10 клеток, забор 1-2 клеток или части эмбриона на стадии развития бластоцисты, соответствующий мониторинг с помощью ПЦР или FISH по показаниям, а затем перенос 2-3 проанализированных нормальных эмбрионов в матку.