После травмы вращательной манжеты, как после хирургического, так и после нехирургического лечения, необходимо проводить систематическую реабилитацию. Все реабилитационные мероприятия должны проводиться под руководством реабилитационного терапевта. Послеоперационная реабилитация в основном включает в себя ношение пациентом послеоперационного плечевого бандажа, а время его снятия зависит от мнения врача.
1. Знакомство с болезнью
Манжета ротатора состоит из сухожилий надлопаточной, надлопаточной, малоберцовой и подлопаточной мышц, прикрепленных к краям большого бугорка плечевой кости и анатомической шейке плечевой кости, внутренняя поверхность которых тесно прилежит к капсуле сустава, а наружная — к субдельтовидной бурсе. Она окружает верхний конец головки плечевой кости, включает головку плечевой кости в гленоид, стабилизирует сустав, способствует абдукции плечевого сустава и обеспечивает вращательную функцию. Мышца supraspinatus прикрепляется к самой верхней части большого бугорка плечевой кости и часто подвергается истиранию ростральной плечевой связкой акромиона, которая является слабым местом вращательной манжеты с точки зрения анатомического строения и механического напряжения.
Этиология
Чаще всего она встречается у мужчин старше 40 лет и, в случае молодых людей, связана с историей тяжелой травмы. Поскольку вращательная манжета защищена акромионом, прямое насилие редко приводит к разрыву вращательной манжеты. Непрямое насилие часто вызвано дегенерацией вращательной манжеты с возрастом и абдукцией верхней конечности, когда ладонь держится за землю, и внезапным втягиванием внутрь, особенно из-за слабости надлопаточной мышцы, которая подвергается наибольшей силе тяги и поэтому склонна к разрыву, что составляет приблизительно 50% случаев.
В зависимости от степени разрыва травмы манжеты ротатора можно разделить на две категории: частичный разрыв и полный разрыв. Частичные разрывы могут перерасти в полные разрывы, если их не лечить должным образом.
Диагноз
(a) Клиническая картина
При разрыве вращательной манжеты пациент часто ощущает раздирающий звук, локальный отек, подкожное кровотечение, локальная боль ограничена верхней частью плеча и распространяется в сторону дельтовидного упора, очевидна боль при надавливании между большим узлом и вершиной плеча, пациент не может активно разгибать плечевой сустав.
(ii) Физические признаки
Размер разрыва вращательной манжеты можно определить по размеру области давления. Если пациент может активно отводить плечевой сустав после исчезновения боли, это свидетельствует о том, что ротаторная манжета не разорвалась или разорвалась лишь частично, но если после закрытия манжеты ее нельзя активно отводить, это свидетельствует о серьезном разрыве или полном разрыве.
2. Выскакивание: разрыв вращательной манжеты будет выскакивать, когда она проходит под акромионом, особенно если она полностью разорвана.
3. Болевая дуга: при частичных разрывах боль возникает в пределах от 60° до 120° абдукции плеча.
4. фиссура: При полных разрывах можно прощупать фиссуру.
5. атрофия мышц: на ранней стадии дельтовидная мышца не очевидна, поскольку она покрыта полнотой мышцы, но со временем надлопаточная и инфраспинатусная мышцы атрофируются, особенно инфраспинатусная. Иногда дельтовидная мышца не атрофируется, а увеличивается.
6. ненормальное движение сустава: при разрыве вращательной манжеты пораженная рука не может быть отведена и заменяется пожиманием плечами. При разрыве вращательной манжеты дельтовидная мышца сокращается, и плечевая кость движется вверх по вертикальной оси, заставляя лопатку скользить и вращаться на грудной стенке, что приводит к аномальному движению плечевого сустава и ослаблению сопротивления абдукции.
Если пораженная конечность может оставаться в таком положении без поддержки, это указывает на отсутствие серьезного повреждения вращательной манжеты, в то время как неспособность сохранить положение пассивной абдукции указывает на серьезный или полный разрыв вращательной манжеты.
(iii) Дополнительные визуализирующие исследования
1. Рентгенологическое исследование: не является специфическим для диагностики, но может помочь выявить и исключить переломы плеча, вывихи и другие заболевания костей и суставов.
2.КТ-томография: имеет небольшое значение в диагностике повреждений вращательной манжеты. В случаях обширных разрывов вращательной манжеты с гленогумеральной нестабильностью она может помочь выявить нарушения анатомических взаимоотношений между тазом плеча и головкой плечевой кости и проявления нестабильности.
3. Ультрасонография: преимущества заключаются в том, что она неинвазивна, динамична, воспроизводима, высокоточна и может выявлять разрывы ротаторной манжеты, кроме супраспинатуса; она проста, экономит время и стоит недорого; с ее помощью можно одновременно поставить диагноз тендинопатии лонгеты бицепса; она имеет уникальную ценность в послеоперационном наблюдении за разрывами ротаторной манжеты, диагностическая точность составляет 90%.
4. МРТ и МР-артрография: МРТ в настоящее время является наиболее эффективным методом визуализации для исследования повреждений вращательной манжеты. МРТ является наиболее эффективным методом визуализации для выявления повреждений вращательной манжеты, которые делятся на три стадии (геморрагический отек, тендинит и фиброз вращательной манжеты, частичный или полный разрыв). Магнитно-резонансная артрография проводится путем внутрисуставного введения йодсодержащего контрастного вещества в капсулу сустава под рентгеноскопией. Из-за расширения капсулы сустава небольшие разрывы вращательной манжеты более четко визуализируются на фоне контраста, а точность МРТ-артрографии превышает 90%.
5. артроскопия: в последние годы артроскопия считается «золотым стандартом» диагностики частичных разрывов вращательной манжеты и используется в основном в случаях, когда диагностика затруднена [2].
Дифференциальная диагностика
1. перелом и вывих плеча.
2. разрыв длинной головки сухожилия бицепса, большая часть которого расположена в межлопаточной борозде плечевой кости. При остром травматическом разрыве наблюдается сильная боль и слабость при сгибании локтя. При хронических разрывах сила сгибания постепенно уменьшается. Тест на локтевое сгибание с сопротивлением слабый или болезненный.
3. Растянутое плечо [3].
Становление и лечение
(i) Стадирование: Neer (1972) разделил травмы вращательной манжеты на стадии III: стадия I для возраста до 25 лет, обратимые повреждения, боль в плече при активности до боли во время активности, точечная нежность в надлопаточной области с болезненными дугами и усиление боли при сопротивлении; стадия II для возраста 25-40 лет, хронический тендинит вследствие повторной травмы, постоянная боль в плече, часто усиливающаяся ночью, признаки, схожие со стадией I, но более выраженные; стадия III включает в себя Полный разрыв сухожилия, костные изменения, возраст 40+, давняя история болезни, боль в плече от слабой до сильной, усиливается ночью. Диапазон движения плеча может варьироваться от нормального до сильно ограниченного, при этом движения больше пассивные, чем активные.
(ii) Выбор лечения.
Клиническое лечение должно основываться на степени разрыва вращательной манжеты и конкретной ситуации пациента
1. нехирургическое лечение: подходит для пациентов с разрывами I стадии по Нееру, особенно для тех, у кого прошло менее 3 месяцев после травмы, частичными разрывами вращательной манжеты, полными разрывами, которые не хотят подвергаться хирургическому лечению, а также для пожилых пациентов. За этим могут последовать функциональные упражнения.
2. Хирургическое лечение: Если нехирургическое лечение не восстанавливает абдукцию плечевого сустава за 4-6 недель, то следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Хирургическое вмешательство применяется при полных разрывах вращательной манжеты и частичных разрывах вращательной манжеты, когда нехирургическое лечение неудовлетворительно. При полных разрывах вращательной манжеты хирургический подход должен заключаться в повторной фиксации сухожильно-костной связки в области первоначального прикрепления сухожилия и надежном закрытии ее нерассасывающимися швами; при частичных разрывах вращательной манжеты операция должна проводиться для восстановления места разрыва с наложением анастомоза.
Реабилитационное обучение редактировать
После травмы вращательной манжеты, независимо от того, лечится ли она хирургическим или нехирургическим путем, необходимо проводить систематическую реабилитацию. Все реабилитационные мероприятия должны проводиться под руководством реабилитационного терапевта.
Послеоперационная реабилитация: После операции пациенты носят плечевой бандаж, время снятия которого определяется по усмотрению врача.
Программа лечения состоит из трех этапов
Фаза 1 (от 0 до 6 недель после операции).
Значительная степень контрактуры возникнет при 4-недельном торможении нормального сустава, а 2-недельное торможение травмированного сустава приведет к сращению волокон соединительной ткани и потере подвижности сустава. Если отек не лечить своевременно и он сохраняется более 1-2 недель, это неизбежно усугубит местные спайки и ограничит функциональную активность. Поэтому мы просим пациентов прикладывать лед к плечу для уменьшения отека и повышения болевого порога, а также активно двигать кистью, запястьем и локтем, приподнимать пораженную конечность и пассивно двигать плечом для уменьшения спаек в течение 0-6 недель. В течение 0-3 недель после операции плечо должно быть подвешено в удобном положении для защиты, при этом не следует переносить вес или прилагать чрезмерные усилия. В противном случае это повлияет на функциональное восстановление тканевого заживляющего вещества. Длительность защиты плечевого пояса зависит от боли и силы мышц.
1. Круги и маятники: здоровая рука помогает пораженной верхней конечности совершать махи вперед и назад, влево и вправо, а также круги по часовой и против часовой стрелки.
Маятниковое движение, также известное как движение Кодмана, является методом саморасслабления плечевого сустава. Тело наклоняется вперед (stooped) до тех пор, пока верхняя часть тела не станет параллельной полу, а рука замахивается под защитой треугольного шарфа и кисти со здоровой стороны. Начните с передне-заднего направления, добавьте боковые влево и вправо после того, как привыкните к тому, что в основном боли нет, и, наконец, добавьте круговые (рисующие круг) движения, постепенно увеличивая диапазон движения, но не превышая 90°.
2. упражнения для движения смежных суставов кисти, запястья, предплечья и локтя (активные); все 3 раза/день, от 5 до 10 за сеанс.
Рука: захват, разгибание
Запястье: пальмарная флексия, дорсифлексия, локтевое отклонение, лучевое отклонение, круговая ротация
Предплечье: передняя ротация, задняя ротация
Локоть: сгибание, разгибание
3. холодные компрессы на болезненную область, 3-6 раз/день, 20-30 минут каждый раз.
4. упражнения на пассивное движение, начиная с пассивного движения плечевого сустава при сгибании вперед и боковой наружной ротации в первый день после операции, и пассивного движения плечевого сустава при абдукции, внутренней ротации и абдукции и наружной ротации на третий-четвертый день после операции.
Передняя флексия плеча: пациент должен лечь на кровать, выпрямить верхнюю руку на пораженной стороне и придерживать локоть пораженной конечности здоровой рукой. Не прилагая никаких усилий к пораженной конечности, пораженную конечность поднимают как можно дальше силой здоровой руки до максимального угла и удерживают под этим углом в течение 1 минуты.
Латеральная наружная ротация плеча: Пациент лежит на кровати. Пораженный локоть сгибается под углом 90° и прижимается к боковой поверхности тела. Деревянная палка прижимается к ладони пораженной руки трудоспособной рукой. Удерживая пораженный локтевой сустав плотно прижатым к боковой поверхности тела, вытолкните пораженную руку как можно дальше наружу, снова удерживая ее в течение 1 минуты, пока она не достигнет максимального значения.
Отведение плеча: пациент должен лечь на кровать, взять обеими руками деревянную палку перед телом и толкать со здоровой стороны на пораженную так, чтобы верхняя конечность пораженной стороны была прижата к кровати и плечевой сустав был разогнут, повторить в течение 1 минуты при достижении максимума.
Абдукция и внешняя ротация плеча: пациент должен лежать на кровати с согнутым локтем под углом 90°, локоть не должен быть близко к боковой поверхности тела, плечо должно быть отведено как можно дальше, в пределах 90°, лучше всего 90°, здоровая и больная рука должны держать один конец палки, здоровая рука должна толкать больную руку наружу как можно дальше, следя за тем, чтобы верхняя рука не покидала кровать, поддерживайте это положение в течение 1 минуты, когда будет достигнут максимум.
Внутренняя ротация плечевого сустава: Пациент находится в положении стоя с заведенной за спину пораженной рукой и здоровой рукой за головой. Концы полотенца держат в каждой руке. Не прикладывая никаких усилий к пораженной конечности, пораженную руку тянут вверх, насколько это возможно, за полотенце, удерживаемое здоровой рукой, и удерживают в течение 2 минут при достижении максимального предела.
5, через 2 недели после снятия швов после операции, тренировка изометрических сокращений дельтовидной мышцы: тренировка передней, средней и задней частей соответственно, все 3 раза/день, от 5 до 10 раз/раз.
Изометрическое сокращение: когда мышца сокращается, ее длина остается неизменной, но увеличивается только напряжение, такое сокращение называется изометрическим, также известным как статическое сокращение.
Тренировка изометрических сокращений дельтовидной мышцы: Пациент лежит на кровати. Пораженная рука сжимается в кулак, локоть сгибается под углом 90° и прижимается к боковой поверхности тела. Упражнения с передним, боковым и задним сопротивлением выполняются при сохранении положения корпуса, плечевого сустава и верхней конечности.
Фаза 2 (от 7 до 12 недель).
1. активная вспомогательная тренировка подвижности суставов после снятия стропы: плечевая лестница, пуллер и т.д.
2. Упражнения на сгибание вперед, абдукцию и внешнюю ротацию с использованием палок и т.д. в положении стоя в течение 7-12 недель, все 3 раза/день, 5-10 упражнений/раз; в положении стоя, держите палки обеими руками, здоровая рука управляет пораженной рукой для выполнения упражнений.
3. Продолжайте упражнения на изометрическое сокращение мышц плеча; эта фаза тренировки может проводиться в положении стоя, но при этом должен соблюдаться принцип сохранения неподвижности туловища, пораженного плеча и верхней конечности
4. коррекция осанки; поддержание хороших привычек и осанки в повседневной жизни не менее важно, чем реабилитационные тренировки. Это может стать хорошим подспорьем в реабилитации и поможет избежать ненужных осложнений.
① Спать
Если качество сна хорошее и вы просыпаетесь без боли, то не меняйте свои привычки. Если вы испытываете дискомфорт в плечевом суставе во время сна, старайтесь не класть голову на больную конечность, так как это плохо сказывается на кровообращении. Кроме того, используйте несколько подушек для поддержания конечности в слегка отведенном положении
Избегайте держать верхние конечности выше уровня плеч в начале повседневной жизни. Используйте подставки для ног или небольшие скамеечки, когда поднимаете предметы над головой.
③ Тренировка осанки.
a. Наклоните нижнюю челюсть, разгибая лопатки назад в положении сидя или стоя; наклоните нижнюю челюсть внутрь, разгибая лопатки назад и вниз, избегая сгибания или разгибания шеи вперед и удерживая взгляд впереди.
b. Активное сгибание плечевого сустава вперед и удержание верхней трапециевидной мышцы в расслабленном состоянии: поднимите верхнюю конечность вперед и держите плечевой сустав расслабленным, избегая пожимания плечом. Это можно сделать перед зеркалом или положив противоположную руку на плечо.
5. обучение движениям в повседневной жизни (расчесывание волос, купание и т.д.). Перед тренировкой приложите теплый компресс и начинайте тренировку после того, как мышцы расслабятся. Примечание: Не нагружайте больную сторону и не повторяйте движения быстро.
Этап 3 (через 12 недель).
На этом этапе реконструированная или восстановленная вращательная манжета в основном зажила, поэтому в дополнение к продолжению укрепления предыдущих движений, через 12 недель (3 листа) можно выполнять упражнения на вытягивание и силу терминала.
a. Вытягивание плечевого сустава во всех направлениях, используя двери, столы и т.д., 3 раза/день, от 5 до 10 за сеанс, каждый сеанс длится от 10 до 20 с.
a. Тяга грудной мышцы дверной коробки Тренировка абдукции верхней руки, согните локоть и уприте предплечье в дверную коробку. Медленно поворачивайте туловище в противоположную сторону, пока не почувствуете тянущее ощущение в грудных мышцах.
b. Тренировка задней тракции плеча с горизонтальной инверсией и сгибанием вперед на 90 градусов и горизонтальной инверсией плечевого сустава, при этом контралатеральная рука в локтевом суставе добавляет усилие, чтобы помочь тракции.
c. Тренировка тракции переднего сгибания плеча в вертикальном положении лицом к стене со скольжением руки вверх и медленным приближением к стене для усиления тракции.
② Используйте гантели, эластичные ленты и т.д. для выполнения силовых упражнений во всех направлениях, 2-3 повторения/день, 15 повторений/повторений, при достижении конечной точки необходимо продержаться 5-10 с. Ниже приведены несколько ключевых связующих движений для поддержания баланса силы в мышцах плечевого сустава.
a. Тренировка внутреннего и внешнего вращения плеча с боковым сопротивлением Держите один конец эластичной ленты в руке, а другой конец ленты закрепите где-нибудь, и сильно потяните ленту наружу. Удерживайте его под максимальным углом в течение определенного времени или до завершения движения. Величину сопротивления можно регулировать натяжением ленты.
b. Тренировка разгибания спины с сопротивлением плечевого сустава Держа один конец эластичной ленты в руке и закрепив где-нибудь другой конец ленты, с силой тяните ленту назад. Удерживайте его под максимальным углом в течение определенного времени или до завершения движения. Величину сопротивления можно регулировать натяжением ленты.
c. Тренировка сопротивления сгибанию плечевого сустава вперед: возьмите один конец эластичной ленты в руку, наступите другим концом ленты на ноги и с силой потяните ленту вверх. Величину сопротивления можно регулировать натяжением ленты. Будьте осторожны, не пожимайте плечами и держите большие пальцы вверх.
Комплексная тренировка: пациенту может быть разрешено плавание, бег трусцой и игры с мячом для восстановления координации и точности движений в верхних конечностях, но никаких соревновательных видов спорта в течение шести месяцев.
Все действия должны выполняться в пределах допустимой боли. Физиотерапия и медикаменты также могут быть использованы для контроля воспаления и уменьшения боли.