Бессонница является распространенным физиологическим и психологическим расстройством, а длительная бессонница может оказать серьезное негативное влияние на нормальную жизнь и работу человека и даже стать причиной серьезных несчастных случаев. По данным Глобального исследования бессонницы 2002 года, 43,4% китайцев в той или иной степени испытывали бессонницу в прошлом году, и около 20,0% из них решили использовать седативно-гипнотические препараты для решения проблем бессонницы. В последние годы Всемирная организация здравоохранения и многие отечественные и международные эксперты придают большое значение диагностике и лечению бессонницы и предлагают принципы лечения «лечение по требованию» и «небольшие прерывистые дозы» седативно-гипнотических препаратов. В целях стандартизации клинического применения препаратов от бессонницы Экспертная группа по определению, диагностике и фармакологическому лечению бессонницы в Китае в 2004 году сформулировала проект консенсуса по определению, диагностике и фармакологическому лечению бессонницы в Китае, который был обсужден и пересмотрен различными неврологами и психиатрами Китая.
I. Определение бессонницы
Бессонница — это субъективный опыт неудовлетворительной продолжительности и/или качества сна, который влияет на социальное функционирование в течение дня. Распространенными клиническими формами бессонницы являются:
(1) Длительная латентность сна: наступление сна длится более 30 мин;
(2) Нарушения поддержания сна: ≥2 пробуждений в течение ночи или ранних пробуждений рано утром;
(3) Снижение качества сна: легкий сон, чрезмерная мечтательность;
(4) Сокращение общего времени сна: обычно менее 6 ч;
(5) дневные остаточные явления: головокружение, отсутствие энергии, сонливость, усталость и т.д. на следующее утро.
Классификация бессонницы
В зависимости от течения болезни, она подразделяется на:
(1) Острая бессонница: продолжительность менее 4 недель;
(2) Подострая бессонница: продолжительность заболевания более 4 недель, менее 6 месяцев;
(3) Хроническая бессонница: продолжительность заболевания составляет более 6 месяцев.
Диагностика бессонницы
Бессонница — это первичное или вторичное расстройство сна, которое легко недодиагностируется: только 5% пациентов с бессонницей обращаются за медицинской помощью по поводу этой проблемы, а 70% пациентов даже не упоминают о своих симптомах врачу. Это настоятельная необходимость для клиницистов, чтобы улучшить лечение бессонницы. Также важно учитывать нервно-психические расстройства и другие физические заболевания, которые проявляются только в виде бессонницы. Общий профиль включает клинические симптомы, привычки сна (опрос пациента и осведомленных лиц), физический осмотр и лабораторные исследования (включая электроэнцефалографию); конкретные профили сна выбираются в каждом конкретном случае и включают:
(1) Дневник сна, опросник сна, шкала визуальной аналогии (VAS) и т.д;
(2) Полисомнография (ПСГ);
(3) Тест множественной латентности сна (MSLT); актиграф; употребление гипнотических препаратов; другие (включая ЭЭГ депривации сна и т.д.).
IV. Фармакологическое лечение бессонницы.
Обычно используются бензодиазепины и небензодиазепиновые гипнотические препараты. Американское диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание (DSM2 IV) упоминает небензодиазепиновый снотворный препарат золпидем в качестве препарата выбора при первичной бессоннице. Длительная, стойкая бессонница должна лечиться под наблюдением специалиста. Целями клинического лечения бессонницы являются:
(1) Облегчение симптомов: сокращение времени задержки сна, уменьшение количества пробуждений в течение ночи и увеличение общего времени сна;
(2) Для поддержания нормальной структуры сна;
(3) Восстановление социальных функций и улучшение качества жизни пациентов.
1. Бензодиазепины: впервые были использованы в 1960-х годах. Основными особенностями являются:
(1) Неселективный антагонизм рецепторов комплекса γ-аминомасляной кислоты-бензодиазепина (GABA2BZDA), с седативным, мышечным расслаблением и противосудорожным тройным действием;
(2) Продлевает общее время сна и сокращает время задержки сна, изменяя архитектуру сна;
(3) Неблагоприятные эффекты и осложнения очевидны, включая: дневную сонливость, когнитивные и психомоторные нарушения, бессонницу и синдром отмены; (4) Длительное интенсивное использование может вызвать толерантность и зависимость.
2, небензодиазепиновые гипнотические препараты: появились в 1980-х годах, в основном золпидем, зопиклон, залеплон и другие препараты, их основными характеристиками являются:
(1) из-за селективного антагонизма рецепторов комплекса GABA2BZDA, поэтому только гипнотическое действие, без седативного, мышечного расслабления и противосудорожного эффекта;
(2) Он не влияет на нормальную структуру сна здоровых людей и может улучшить структуру сна пациентов;
(3) Золпидем и зопиклон в терапевтических дозах обычно не вызывают возобновления бессонницы и синдрома отмены.
V. Клиническое применение лечения бессонницы
1. общие принципы: небензодиазепины должны быть выбраны в качестве препаратов первой линии для лечения бессонницы. После начала лечения следует проводить мониторинг и оценку реакции пациента на лечение. Лечение следует продолжать, если прекращение лечения повлияет на качество жизни пациента и/или если другие фармакологические и нефармакологические методы лечения неэффективны для облегчения симптомов. Комплексное лечение бессонницы должно включать три аспекта:
(1) Этиологическое лечение;
(2) гигиена сна и когнитивно-поведенческое обучение;
(3) фармакологическое лечение. В процессе лечения следует избегать сосредоточения на применении лекарств в ущерб другим методам и уделять внимание тому, чтобы в полной мере проявлять субъективную инициативу пациента.
2. Показания к применению гипнотических препаратов: Если бессонница вторична или связана с другими заболеваниями, необходимо одновременно лечить заболевание. Общий принцип заключается в том, чтобы помочь пациенту выработать здоровые привычки сна, независимо от того, принимаются ли лекарства или нет. Различные виды бессонницы лечатся по-разному: острую бессонницу следует лечить с помощью раннего приема лекарств; подострую бессонницу следует лечить с помощью раннего приема лекарств в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией; хроническую бессонницу следует лечить после консультации со специалистом. Если целью является быстрое облегчение симптомов, то требуется лишь временное или периодическое применение лекарств. Состояние пациента следует повторно оценить после 8 недель приема препарата.
3. непрерывное и прерывистое лечение: для пациентов, нуждающихся в длительном приеме лекарств, рекомендуется прерывистый прием лекарств по соображениям безопасности, но исследований мало, а рекомендуемые дозы варьируются. Принцип «по необходимости» заключается в рассмотрении возможности использования седативно-гипнотических препаратов с коротким периодом полувыведения на основе потребностей пациента в дневном и ночном сне, подчеркивая, что седативно-гипнотические препараты можно использовать в ночь начала симптомов, но не каждую ночь после стабилизации симптомов (рекомендуется прерывистое или непрерывное использование). Конкретные стратегии использования седативно-гипнотических препаратов «по необходимости», в отношении которых имеются клинические данные, следующие:
(1) Принимать за 15 минут до сна, если ожидается, что сон будет трудным;
(2) В зависимости от потребности во сне в течение ночи, когда сон не наступает через 30 мин после отхода ко сну, или когда просыпаешься на 5 ч раньше обычного времени пробуждения и не можешь снова заснуть;
(3) Для дневной деятельности, т.е. когда в течение дня на второй день есть важные задачи или события.
VI. Лечение бессонницы у особых пациентов
1. пожилые пациенты: пожилые пациенты с бессонницей должны иметь подробную историю болезни и тщательное физическое обследование, желательно с ведением дневника сна. Предпочтительны нефармакологические методы лечения, такие как устранение причины и формирование здоровых привычек сна, а фармакологические методы лечения следует использовать при необходимости. Бензодиазепины следует с осторожностью применять у пожилых людей для предотвращения атаксии, спутанности сознания, парадоксальных движений, галлюцинаций, угнетения дыхания и мышечной слабости, которые могут привести к травмам или другим несчастным случаям. Для пожилых пациентов рекомендуется минимальная эффективная доза, краткосрочное лечение (3-5 дней), без постепенного повышения дозы, и тщательный контроль. Небензодиазепиновые препараты больше подходят для пожилых пациентов из-за их быстрого клиренса и относительно небольшого количества побочных эффектов.
2. дети: Эффективность и безопасность гипнотических препаратов при лечении бессонницы у детей еще не доказана, поэтому в отдельных случаях можно рассматривать возможность их краткосрочного применения, но при этом необходимо тщательное наблюдение. Если требуется медикаментозное лечение, пациента следует направить к специалисту по медицине сна.
3. Беременные и кормящие пациенты: нет информации о безопасности применения седативно-гипнотических препаратов у беременных и кормящих женщин, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность.
4. пациентки в перименопаузе: для женщин в перименопаузе и постменопаузе с бессонницей в первую очередь следует исключить общие расстройства, влияющие на сон в этой возрастной группе, такие как депрессивные расстройства, тревожные расстройства и синдром апноэ сна. Наличие этих расстройств следует лечить одновременно с основным расстройством.
5. пациенты с респираторными заболеваниями: применение гипнотических препаратов у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями или синдромом апноэ сна легкой и средней степени тяжести, которые находятся в стабильном состоянии, должно быть индивидуальным. Бензодиазепины противопоказаны пациентам с декомпенсированной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), гиперкапнией и декомпенсированным рестриктивным заболеванием легких, однако не сообщалось о каких-либо неблагоприятных респираторных эффектах у пациентов со стабильной ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, получавших золпидем и зопиклон для лечения бессонницы. Золпидем и зопиклон не вызывают значительных нарушений у пациентов с бессонницей и синдромом апноэ сна, однако эффективность залеплона в лечении бессонницы у пациентов с респираторными заболеваниями не подтверждена.
6. пациенты с психическими расстройствами: пациенты с психическими расстройствами часто страдают вторичной бессонницей и должны лечиться в соответствии с принципами специалистов, чтобы контролировать основное заболевание и одновременно лечить бессонницу. У пациентов с депрессией, страдающих вторичной бессонницей, предпочтительно лечение антидепрессантами, а небензодиазепины могут быть добавлены в качестве вспомогательного средства. При тревожных расстройствах с вторичной бессонницей очень эффективно дневное лечение анксиолитическими препаратами. Если шизофрения сопровождается бессонницей, следует выбрать антипсихотические препараты.
VII. Специальные препараты
1. Антидепрессанты:
(1) Трициклические препараты: не являются первым выбором при бессоннице, частично помогают заснуть, но их побочными эффектами являются антихолинергические эффекты, такие как сухость во рту, учащенное сердцебиение, затрудненное мочеиспускание и т.д.. Эти препараты не следует использовать периодически или перед сном как лекарство «по необходимости», они в основном уменьшают латентность сна и пробуждения во время сна, увеличивая продолжительность сна и эффективность сна. Однако большинство препаратов уменьшают медленноволновой сон, в разной степени уменьшают REM-сон и увеличивают активность REM-фазы.
(2) Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSR Is): большинство этих препаратов не обладают специфическим гипнотическим действием, но могут лечить симптомы депрессии и тревоги, улучшая бессонницу. SSR увеличивает латентность сна и бодрствование во время сна, сокращает продолжительность сна и эффективность сна, сокращает медленноволновой сон, в разной степени сокращает продолжительность REM-сна, увеличивает активность REM-фазы, а также может увеличить периодические движения конечностей и активность глаз в небыстрой фазе движения глаз (NREM) сна.
(3) Другие антидепрессанты: Миртазапин может облегчить симптомы нарушения сна у пациентов с депрессией. Венлафаксин может лечить депрессию с тревогой и улучшать бессонницу. Тразодон обладает более слабым антидепрессивным действием, но более сильным гипнотическим эффектом, и может использоваться для лечения нарушений сна, а также для лечения бессонницы, возвращающейся после прекращения приема гипнотических препаратов.
(4) Комбинация антидепрессантов и золпидема: Для сокращения латентности сна было показано, что золпидем можно использовать в комбинации с антидепрессантами, такими как SSR Is, особенно в начале лечения антидепрессантами.
2. антипсихотики: эти препараты в основном используются для лечения нарушений сна при тяжелых психических расстройствах (например, шизофрении). Они не рекомендуются при бессоннице из-за очевидных и широко распространенных побочных эффектов, которые они могут вызвать.
Мелатонин: Мелатонин участвует в регуляции цикла сон-бодрствование и может улучшить симптомы джетлага и синдрома задержки фазы сна (СЗФС), но не рекомендуется для использования в качестве гипнотического препарата.
4. алкоголь (этанол): алкоголь противопоказан при лечении бессонницы.
VIII. Показания к замене лекарств от бессонницы
1. общие показания: следующие состояния должны быть рассмотрены для смены препарата:
(1) Неэффективность в пределах рекомендованной терапевтической дозы;
(2) Развилась толерантность;
(3) Серьезные побочные эффекты;
(4) Взаимодействие с препаратами, используемыми для лечения других заболеваний;
(5) Длительное интенсивное использование (> 6 месяцев);
(6) Пожилые пациенты;
(7) Группы высокого риска (пациенты с историей зависимости).
2. переход с бензодиазепинов на другие гипнотические препараты: В настоящее время существует множество исследований по замене небензодиазепинов (золпидем, зопиклон и т.д.) при хронической бессоннице у пациентов, длительное время получавших бензодиазепины. При переходе на другой препарат бензодиазепины следует постепенно снижать, в то время как небензодиазепины начинают принимать и постепенно увеличивают до терапевтических доз, завершая переход примерно через 2 недели.
IX. Показания к прекращению лекарственной терапии
Когда пациент почувствует, что способен контролировать свой сон, он может рассмотреть возможность постепенного прекращения приема препарата. Если бессонница связана с другим заболеванием (депрессивным расстройством) или жизненным событием, следует также рассмотреть возможность прекращения приема препарата после устранения причины. Прекращение приема препарата должно быть постепенным и занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Если во время прекращения приема препарата возникают тяжелые или стойкие психотические симптомы, следует провести повторное обследование пациента. Обычный метод снижения дозы заключается в уменьшении дозы препарата на ночь, с перерывами после прекращения непрерывного лечения. Резкое прекращение приема препарата запрещено, так как при резком прекращении приема препарата может возникнуть повторная бессонница.
X. Заключение
Продолжительность медикаментозного лечения пациентов с хронической бессонницей до сих пор вызывает споры. Рекомендуемая продолжительность лечения обычно составляет несколько недель. Однако в клинической практике большинство экспертов считают, что продолжительность лечения четко не определена и что доза и время поддержания должны корректироваться в зависимости от состояния пациента. Поэтому фармакологическое лечение бессонницы обычно проводится непрерывно в течение первых нескольких недель, с перерывами в течение последующего наблюдения в зависимости от улучшения сна пациента. Фармакологическое лечение должно сочетаться с поведенческой терапией и выработкой здоровых привычек сна. Как и при всех хронических заболеваниях, лечение бессонницы может быть длительным. Приблизительно
У 2/3 пациентов, принимающих препараты гипноза, наблюдается хроническое течение с колеблющимися симптомами, а повторные короткие курсы приема лекарств могут предотвратить развитие толерантности к препарату и зависимости. Известно, что применение гипнотических препаратов может в определенной степени повлиять на когнитивные функции на следующее утро, особенно это касается препаратов с длительным периодом полураспада, поэтому желательно проводить короткие циклы лечения. В последние годы Международный форум по расстройствам сна провел три международных экспертных семинара, на которых были предложены принципы лечения «лечение по требованию» и «интермиттирующее использование гипнотических препаратов в малых дозах», пропагандирующие важность хороших привычек сна, психологической и экологической саморегуляции, Конференция будет проводиться на основе принципов лечения «по требованию» и «низкодозового интермиттирующего» использования гипнотических препаратов. Чтобы повысить осведомленность о важности здоровья сна, 21 марта каждого года отмечается Всемирный день сна. Достижение научного консенсуса является сложной задачей, особенно в области фармакологического лечения. Данный консенсус является предварительным обсуждением проблемы бессонницы, которая требует совершенствования в будущем. Мы надеемся, что благодаря клинической работе и взаимным обсуждениям и консультациям китайские эксперты углубят и обновят результаты исследования.