Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — это гистологический термин, обозначающий процесс заболевания, возникающий в периуретральной области простаты и характеризующийся гиперплазией стромальных и эпителиальных клеток. ДГПЖ является одним из наиболее распространенных заболеваний у пожилых мужчин. Обычно клинически это заболевание проявляется рядом беспокоящих симптомов нижних мочевых путей, включая: частоту, срочность, ноктурию, слабость потока мочи, прерывание потока мочи и ощущение неполного мочеиспускания. Взаимосвязь между РПЖ и ЛУТС сложна, и не у всех людей с гистологическими изменениями РПЖ развивается ЛУТС, равно как и ЛУТС не является уникальной для РПЖ. Термин «BPH» используется в клинической практике для обозначения клинического синдрома ЛУТС как симптоматического проявления увеличения или повышенного тонуса ткани предстательной железы.
Диагностические критерии
Ключевым моментом в диагностике РПЖ является установление того, что причиной ЛУТС является РПЖ, и исключение других причин ЛУТС. В большинстве случаев диагноз РПЖ может быть поставлен на основании истории болезни, физического обследования и анализа мочи. Иногда могут быть назначены другие анализы, чтобы исключить другие причины ЛУТС, определить тяжесть заболевания, сориентироваться в выборе лечения и предсказать эффективность конкретного лечения.
I. Пункты первоначальной оценки
(i) История болезни.
Мужчины старше 50 лет с такими проявлениями ЛУТС, как частота, ургентность, ноктурия, слабость, прерывание потока мочи и ощущение неполного мочеиспускания, должны быть заподозрены в наличии РПЖ. Рекомендуется, чтобы каждый пациент с подозрением на РПЖ был оценен с помощью Международного балла симптомов простаты (IPSS) для уточнения степени тяжести ЛУТС. В зависимости от количества баллов она может быть классифицирована как легкая (от 0 до 7), умеренная (от 8 до 19) и тяжелая (от 20 до 35). Чтобы исключить другие причины затрудненного мочеиспускания или сопутствующие заболевания, необходимо также тщательно выяснить, были ли в прошлом инфекции мочевыводящих путей, травмы или операции, неврологические заболевания, которые могут вызвать дисфункцию мочевого пузыря, сахарный диабет и операции на органах малого таза.
(ii) Ректальное обследование и целенаправленное физическое обследование.
Предстательная железа может быть увеличена, с гладкой, жесткой поверхностью и потерей центральной борозды, но нормальные размеры простаты не исключают РПЖ. Если обнаружены твердые узелки, следует заподозрить рак простаты. Целевое физикальное обследование включает: осмотр наружных половых органов, наличие индуративного отека обеих нижних конечностей, наличие полного мочевого пузыря в нижней части живота, а также неврологическое обследование (например, общий психический статус пациента, походка, нервно-мышечная функция конечностей и тонус анального сфинктера).
(iii) Анализ мочи.
Это может быть сделано путем исследования тест-бумаги или микроскопического исследования осадка мочи. Проведите скрининг на гематурию и инфекцию мочевыводящих путей.
(iv) Анализ на ПСА в сыворотке крови.
Анализ сывороточного ПСА может быть использован, с одной стороны, для прогнозирования естественного течения РПЖ, а с другой — для скрининга рака простаты. Он пересекается с некоторыми пациентами с ограниченным раком предстательной железы. Специфичность диагноза может быть улучшена путем измерения скорости ПСА, соотношения свободного/общего ПСА и плотности ПСА. Преимущества и риски измерения ПСА должны быть обсуждены с пациентом до проведения теста. В большинстве случаев ректального обследования достаточно, чтобы исключить ограниченный рак предстательной железы, вызывающий диспареунию. Измерение сывороточного ПСА следует выбирать только для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, у которых наличие рака простаты может изменить схему лечения или у которых измерение ПСА может изменить схему лечения симптомов мочеиспускания.
(v) Цитология мочи.
Этот тест следует рассмотреть для исключения рака мочевого пузыря у пациентов с сильным раздражением, особенно если у них есть история курения или другие факторы риска.
II. Элективные тесты
Следующие два теста обычно не требуются пациентам, находящимся в состоянии ожидания и принимающим лекарства, но могут быть полезны пациентам со сложной историей болезни (например, с известными неврологическими или другими нарушениями, влияющими на функцию мочевого пузыря, и историей предыдущего неудачного лечения РПЖ) и тем, кто хочет пройти инвазивное лечение.
(i) Измерение скорости потока мочи.
Скорость потока мочи, особенно максимальная скорость потока мочи (Qmax), предсказывает реакцию пациента на операцию. Значительные симптомы при нормальной скорости потока мочи позволяют предположить, что эти симптомы, скорее всего, вызваны непростатическими факторами. Это очень наводит на мысль об обструкции питания. Из-за плохой стабильности повторных измерений скорости потока мочи и отсутствия надлежащим образом спланированных исследований, невозможно установить «стандартное значение» для целей принятия решений.
(ii) Измерение остаточной мочи.
Большое количество остаточной мочи (например, >350 мл) свидетельствует о дисфункции мочевого пузыря и ухудшении состояния, что говорит о плохой реакции на лечение. Как и для скорости потока мочи, для объема остаточной мочи не существует «стандартного» значения. Многие пациенты со значительным количеством остаточной мочи могут долгое время не страдать от инфекций мочевыводящих путей, почечной недостаточности и беспокоящих симптомов. Наличие остаточной мочи не является противопоказанием к бдительному ожиданию или фармакологическому лечению, равно как и не существует установленного количества, для достижения которого требуется инвазивное лечение. Измерение остаточной мочи также показано для подгруппы пациентов, которым проводится неинвазивное лечение. Безопасность неинвазивного лечения для пациентов с определенным количеством остаточной мочи (200-300 мл) не доказана.
Перед инвазивным лечением можно провести следующие исследования
(i) Измерение скорости потока под давлением.
Это единственный тест, который напрямую отражает роль факторов мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и простаты в развитии нарушений работы нижних мочевых путей и симптомов. Его следует рассматривать у пациентов, рассматривающих возможность инвазивного лечения, у пациентов с неврологическими заболеваниями, у пациентов с историей предыдущего инвазивного лечения РПЖ, а также у пациентов, у которых измерение скорости потока-давления может изменить план лечения.
(ii) Уретроцистоскопия.
Для пациентов с историей микроскопической или карнальной гематурии, факторами риска стриктуры уретры и рака мочевого пузыря и историей предыдущей операции на нижних мочевых путях. Микроскопическая картина простатической уретры и мочевого пузыря не предсказывает ответ на лечение у пациентов с РПЖ, но является руководством к выбору лечения для пациентов, решивших пройти инвазивное лечение.
(iii) Трансректальное или трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы.
Это показано для пациентов, которые выбирают инвазивное лечение. Размер и морфология простаты являются ориентиром для выбора специфического инвазивного лечения. Кроме того, объем простаты, измеренный с помощью ультразвука, может предсказать естественное течение РПЖ и ответ на терапию ингибиторами 5-альфа-редуктазы.
IV. Другие расследования
Измерение креатинина сыворотки крови не является необходимым для пациентов, проходящих первичную оценку. Если анализ мочи и/или анамнез и физикальное обследование указывают на основное заболевание почек или задержку мочи, перед визуализацией почек необходимо определить уровень креатинина в сыворотке крови. УЗИ или экскреторная визуализация верхних мочевых путей не рекомендуется пациентам с типичными симптомами ВРВ, если в анамнезе нет гематурии, инфекции мочевыводящих путей, почечной недостаточности, мочевых камней и хирургического вмешательства.
Критерии оценки эффективности
БПГ является доброкачественным заболеванием, осложнения от него редки, а связанная с ним смертность низка. Влияние ЛУТС на качество жизни пациента весьма разнообразно и не коррелирует напрямую с какими-либо измеряемыми физиологическими показателями. Выбор варианта лечения РПЖ зависит, прежде всего, от пожеланий пациента, а также учитывает общее состояние его здоровья. Интервенционное лечение более целесообразно для пациентов, страдающих умеренной ЛУТС, чем для тех, кто может переносить тяжелую ЛУТС.
Поэтому не существует единого показателя того, «вылечивается» или «улучшается» лечение ВРВ. Лечение РПЖ может быть направлено только на достижение «идеального результата», т.е. устранение или облегчение связанных с РПЖ осложнений, таких как рефрактерная острая задержка мочи, постоянная билиарная гематурия, камни в мочевом пузыре, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и нарушение функции почек. Лечение ЛУТС, обусловленного БПГ, дает только «удовлетворительный» результат для конкретного пациента, независимо от тяжести самого ЛУТС.