Прогрессирующее внутримозговое кровоизлияние, приводящее к грыже мозга после травматического перелома черепа, не является редкостью, и авторы приняли один случай, о котором сообщается ниже со ссылкой на данные литературы. 1. Клинические данные Пациент, мужчина, 45 лет. Поступил в местную больницу 14 мая 2008 года в связи с травмой головы, полученной в результате падения предмета. Внешний анамнез показал, что при поступлении у пациента был 13 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ), ушиб левой верхней части головы с подкапсульной гематомой, мышечная сила правой конечности 3 степени, слегка пониженный мышечный тонус, при остальных неврологических обследованиях отклонений не выявлено. КТ черепа через 1 час после травмы показала коммитированный вдавленный перелом левой теменной кости с глубиной вдавления >1 см, с локализованным ушибом головного мозга, четко видимым окружным бассейном и центрированной структурой по средней линии. Был поставлен диагноз: ушиб головного мозга левой теменной доли с вдавленным переломом теменной кости. В местной больнице под общей анестезией была проведена экстренная краниотомия. После проведения S-образного разреза и удаления верхнего фрагмента кости была видна линейная линия перелома, простирающаяся до латерального височного дна, и экстрадуральное активное кровоизлияние. После расширения разреза и костного окна до височной области была проведена электрокоагуляция для остановки кровотечения и приостановки твердой мозговой оболочки, а скальп был послойно ушит. В первый послеоперационный день сознание пациента значительно не улучшилось, а через 25 часов после операции у пациента появился расширенный левый зрачок, потеря светового рефлекса и гемипарез правой конечности. Пациент был немедленно переведен в нашу больницу и перенес еще одну экстренную операцию под общей анестезией. Был проколот лобный рог правого желудочка, установлен зонд внутричерепного давления (ВЧД), и ВЧД было измерено на уровне 46 мм рт. ст. Затем первоначальный хирургический разрез был продлен до височной области и передней части уха для формирования фронтотемпорально-теменного лоскута, обращенного к основанию. После поворота лоскута и лоскута височной мышцы было отмечено высокое дуральное напряжение, и после открытия экстравентрикулярного дренажа первоначальное костное окно было увеличено до размера 13 см × 15 см. После рентгеноконтрастного рассечения твердой мозговой оболочки был виден отек мозговой ткани, а после небольшого разреза коры головного мозга в области ушиба темени возникла внутримозговая гематома. После удаления очагов ушиба и гематомы напряжение мозговой ткани было уменьшено, твердая мозговая оболочка была восстановлена аутологичной надкостницей после наложения шва при дуральной гипотонии, а один дренаж отрицательного давления был оставлен снаружи твердой мозговой оболочки. После операции пациенту ввели 125 мл 20% маннитола/8 ч и открыли внежелудочковый дренаж (выход был на 20 см выше наружного слухового прохода). Через 3 дня ИКП стабилизировалось на уровне 15 мм рт. ст. или менее, маннитол был отменен, а через 5 дней был удален экстравентрикулярный дренаж. В первый послеоперационный день пациентка была в сознании, но у нее была моторная афазия. Через 10 дней после операции мышечная сила правой конечности восстановилась до 3 степени, а пациентка с неполной моторной афазией была выписана из больницы для реабилитации. Через шесть месяцев после травмы речевая функция пациента была в основном восстановлена, а мышечная сила правой конечности восстановилась до 4-5 класса. КТ черепа показала слегка увеличенный левый боковой желудочек с небольшим количеством гипоинтенсивной тени в теменной доле. Пациент был повторно госпитализирован для восстановления черепа. Через 1,5 года наблюдения пациент смог сам о себе позаботиться. 2.Обсуждение Прогрессирующее геморрагическое повреждение головного мозга после черепно-мозговой травмы чаще всего сопровождается внутримозговой гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием, затем эпидуральной гематомой и субдуральной гематомой. У пострадавших с ушибом головного мозга и переломами черепа на первой КТ после травмы самый высокий риск прогрессирующего внутричерепного кровоизлияния. В данном случае КТ головы через 1 час после травмы показала сложный перелом с ушибом головного мозга в месте удара с комминуцией и депрессией, глубина депрессии перелома составляла >1 см. После хирургического удаления фрагмента кости послеоперационное местное очаговое кровоизлияние прогрессировало и сопровождалось очевидным формированием отека головного мозга, что привело к развитию ипсилатеральной грыжи крючковидной извилины височной доли через 25 ч после операции. У пациентов с глубиной вдавления травматического перелома черепа >1 см твердая мозговая оболочка должна быть разрезана и исследована, даже если во время операции не было обнаружено разрыва твердой мозговой оболочки. В то же время после операции следует внимательно следить за неврологическим статусом и проводить раннюю компьютерную томографию. Авторы выступают за то, чтобы первый обзорный снимок проводился не менее чем через 6 часов после операции и у стабильных пациентов, чтобы выявить прогрессирование внутричерепного кровоизлияния на ранней стадии. В данном случае перед обеими операциями в лабораторных анализах не было обнаружено нарушений свертываемости крови, что указывает на то, что формирование прогрессирующего внутричерепного кровоизлияния после 1-й операции было вызвано расширением кровотечения после устранения защитного эффекта сдавления черепа локальными контузионными очагами, исключая фактор системных нарушений свертываемости крови. В данном случае к моменту 2-й операции внутричерепное давление было значительно повышено и возникла грыжа мозга. Из-за переезда между КТ черепа и 2-й операцией прошел 3-часовой промежуток времени, и интраоперационная внутримозговая гематома была значительно больше, чем на КТ. Для того чтобы предотвратить возникновение интраоперационного выпячивания головного мозга, в данном случае стоит обратить внимание на следующие 2 момента: (1) Сначала был пунктирован передний рог контралатерального желудочка, а зонд для внутрижелудочкового мониторинга ICP был оставлен на месте. ICP измерялось при открытии наружного дренажа для выпуска части спинномозговой жидкости во время рассечения твердой мозговой оболочки, что позволило эффективно снизить ICP; (2) перед рассечением твердой мозговой оболочки в зоне операции была взята аутологичная надкостница для резервного копирования, так что наложение дурального гипотонического шва было завершено вскоре после удаления внутричерепного поражения, что сократило время воздействия на ткань мозга. Интраоперационный интрацеребровентрикулярный мониторинг ICP в этом случае не только предоставил надежные данные для стратегии хирургической декомпрессии, но и позволил проводить непрерывный наружный дренаж после операции для эффективного снижения ICP и направлять применение дегидратирующих и диуретических препаратов, таких как маннитол, избегая слепоты эмпирического применения и снижая риск потенциальных побочных эффектов от введения таких препаратов, и пациент также достиг лучшего исхода.