При болях в передней части стопы наиболее проблемными для клиницистов являются латеральные поверхности 2-5 пальцев и соответствующая боль в пястно-фаланговом суставе или головке плюсневой кости. После проведения детального обследования и анализов диагноз обычно несложно подтвердить, а лечение относительно несложное. Однако боль в передней части стопы обычно диагностируется и лечится хирургом по стопе и голеностопному суставу и может потребовать особой осторожности при определении общим хирургом-ортопедом из-за неполного понимания этой области. В этой статье дается краткое объяснение наиболее распространенного молоткообразного пальца передней части стопы. Молоткообразный палец — это распространенная деформация пальцев ног, определяемая как состояние деформации, при котором плюснефаланговый сустав гиперэкстендирован, проксимальный межфаланговый сустав согнут, а дистальный межфаланговый сустав выпрямлен. Деформация обычно наблюдается во 2-м и 3-м пальцах стопы и обычно дифференцируется от молоткообразного пальца стопы, когтеобразного пальца стопы и когтеобразного пальца стопы. Тяжелая деформация может осложняться появлением дорсальных мозолей на межфаланговом суставе или сильных болезненных мозолей на кончике пальца. При наличии деформации пациент испытывает серьезные ограничения в ношении обуви, иногда даже свободной спортивной обуви. Ходьба становится испытанием, а длительная деформация может привести к серьезным функциональным ограничениям стопы пациента. Основная цель обследования — определить, является ли деформация гибкой или жесткой. Жесткие деформации обычно требуют артропластики межфаланговых суставов (процедура DuVries), в то время как гибкие деформации обычно можно лечить транспозицией сухожилий. Затем важно отметить, где находится деформация: в пястно-фаланговом суставе, проксимальном межфаланговом суставе или в обоих. Тест на выдвижение (тест Лахмана), тест на выдвижение проверяет функцию плюсневой пластины и латеральных коллатеральных связок. Он обычно считается положительным, если наблюдается смещение при дорсифлексии более чем на 2 мм или смещение более чем на 50% дистального пальца стопы. Важно, чтобы рука обследуемого находилась в правильном положении, так как это может привести к ложноположительному результату. Этиология Существуют три основные причины формирования молоткообразного пальца стопы: бурсит, избыточный рост второй плюсневой кости и ношение остроносой обуви. В этих трех случаях палец ноги со временем подвергается ненормальной нагрузке и постепенно развивается деформация. Клинически вы также можете встретить пациентов с короткой первой плюсневой костью, у которых развивается молоткообразный палец из-за чрезмерной нагрузки на боковые плюсневые кости. Наличие молоткообразного пальца обычно сопровождается дисбалансом мышечной силы и нестабильностью плюснефалангового сустава стопы. Снижение мышечной силы внутренних мышц стопы может привести к недостаточной силе сгибания плюснефалангового сустава и недостаточной силе дорсифлексии межфалангового сустава. В результате сухожилия длинного и короткого разгибателей пальцев стопы и сухожилия длинного и короткого сгибателей пальцев стопы относительно перегружены, и возникает деформация молоткообразной стопы. Дисбаланс мышечной силы и длительная деформация пальца стопы могут привести к потере подвижности межфалангового сустава, от податливой деформации до ригидной деформации. Кроме того, деформированные пальцы ног вызывают повреждение, нарушение функционирования или перелом стабильных структур плюснефалангового сустава, таких как коллатеральные связки и плюсневые пластины, которые подвергаются чрезмерной нагрузке во время ходьбы. Это приводит к перекрещиванию пальцев ног или «плавающим пальцам». С точки зрения точного определения, механизм повреждения пальца стопы при травме метатарзальной пластины не совсем такой же, как при бурсите. Однако результат длительного стресса по сути одинаков. С клинической точки зрения, лечение этих деформаций также одинаково и рассматривается здесь вместе (рис. 2). Деформация обычно наблюдается во 2-м и 3-м пальцах стопы (рис. 3). Обычными стабилизирующими структурами пальца ноги являются плюсневая пластина и латеральные коллатеральные связки пястно-фалангового сустава. Повреждения коллатеральных связок могут вызвать нестабильность пальца ноги в корональной плоскости, в то время как повреждения плюсневой пластины вызывают нестабильность в сагиттальной плоскости. При наличии обоих повреждений может возникнуть перекрест пальцев стопы. Лечение Вариантов лечения молоткообразного пальца ноги не так много. Консервативное лечение требует подкладывания под палец ноги подушечки в форме полумесяца, чтобы приспособить деформацию, если она жесткая, или накладки на молоткообразный палец, чтобы ограничить ее, если деформация гибкая. Однако долгосрочные результаты консервативного лечения не очень хороши. Через некоторое время после окончания лечения у пациента вновь появляется боль. Варианты хирургического лечения боковых деформаций пальцев ног более ограничены. Обычно используются следующие методы: остеотомия Weil (остеотомия укорочения головки плюсневой кости), процедура Girdlestone-Taylor (транспозиция сухожилия сгибателя к сухожилию разгибателя) и Z-удлинение сухожилия разгибателя. В случае жесткой деформации может быть проведена артропластика (процедура DuVries) межфалангового сустава. Лечение когтеобразного пальца стопы аналогично лечению молоткообразного пальца, но при жестком когтеобразном пальце больше зависит от укорочения метатарзальной остеотомии или высвобождения мягких тканей. Все эти методы лечения имеют осложнения, такие как рецидив деформации пальцев ног, ригидность пальцев ног, слабость пальцев ног или остаточная боль, но частота их различна. Наиболее распространенным неудовлетворительным исходом для пациентов является ригидность. Ненормальная сила мышц пальцев ног не может быть полностью восстановлена хирургическим путем, поэтому перед операцией важно донести до пациента, что целью операции является облегчение боли и ношение обуви, и что пациент понимает цель операции до начала операции. Если у пациента завышенные ожидания, он не подходит для хирургического лечения. У пациентов с повреждениями плюсневой пластины наиболее распространенным послеоперационным осложнением является «плавающий палец», и это осложнение может быть связано с отсутствием восстановления плюсневой пластины. В последних статьях сообщается, что хирургическое восстановление плюсневой пластины или капсулярное восстановление плюснефалангового сустава может решить эту проблему, как подробно описано в литературе.