У пациентов с новым криптококковым менингитом, у всех с вторичной прогрессирующей внутричерепной гипертензией, наблюдается хроническая форма, приводящая к серьезной компрессии зрительного нерва, при которой остается только фотопическое или ручное зрение и неточная локализация света. Их лечили с помощью двусторонней декомпрессии оболочки зрительного нерва. Результаты были превосходными: у некоторых пациентов улучшилось зрение, быстро исчез папиллярный отек зрительного нерва, уменьшилась головная боль, снизилось внутричерепное давление и появилась возможность прекратить прием гормонов, маннитола и др. Лечение криптококкового менингита, вторичного по отношению к внутричерепной гипертензионной компрессионной нейропатии зрительного нерва: рассечение и декомпрессия оболочки зрительного нерва Криптококковый менингит вызывается новым типом криптококковой инфекции менингов и/или паренхимы головного мозга. Частота этого заболевания в последние годы возросла в связи с широким или неправильным применением антибиотиков широкого спектра действия, гормонов, иммуносупрессивных препаратов, а также увеличением числа пациентов с иммунодефицитными заболеваниями (например, ВИЧ-инфекцией) и трансплантацией органов. Клинические проявления: В большинстве случаев заболевание протекает в подострой или хронической форме, в некоторых случаях с острым началом. Течение болезни затяжное и медленно прогрессирует. На ранних стадиях наблюдается нерегулярная лихорадка с низкой температурой, обычно с температурой 37,5-38,0°C, или легкая перемежающаяся головная боль, которая постепенно ухудшается, с пароксизмальной головной болью, тошнотой, частой рвотой и другими симптомами внутричерепной гипертензии; очевидны признаки раздражения менингеальной оболочки: шейный тонус, положительный знак Кернига и знак Брудзинского. У некоторых пациентов может развиться гемипарез, судороги и афазия из-за очагового повреждения тканей мозга. Прогрессирующее повышение внутричерепного давления является основной причиной смерти и инвалидности у этих пациентов. Более половины пациентов страдают от острого гиперкраниального давления на зрительный нерв, что приводит к двустороннему папиллярному отеку зрительного нерва, быстрой потере зрения и затуманиванию зрения. (Если краниальная гипертензия сохраняется или не поддается эффективному контролю или облегчению в течение длительного периода времени, зрительный нерв будет сдавлен в течение длительного времени, что приведет к дальнейшему сужению поля зрения и в конечном итоге к слепоте. Атрофия зрительного нерва, нарушение зрения или слепота являются основными последствиями нового криптококкового менингита. У небольшого числа пациентов в результате устойчивой внутричерепной гипертензии может возникнуть частичный или полный паралич слухового нерва, лицевого нерва и абдукционного мозгового нерва, сопровождающийся потерей слуха и ограниченной абдукцией обоих глаз. Лабораторные тесты: Цереброспинальная жидкость: повышенное давление, слегка смешанная или бледно-желтая на вид. Уровень белка повышен от слабого до умеренного. Количество клеток повышено, в основном около 100 х 106/л, преобладают лимфоциты. Хлорид и глюкоза в основном снижены. Диагноз заболевания подтверждается прямым обнаружением Cryptococcus на мазке спинномозговой жидкости. Тест латексной агглютинации (ЛА) выявляет полисахаридный компонент антигена подоцитов криптококка в сыворотке крови или спинномозговой жидкости на ранней стадии инфекции. Этот метод обладает более высокой специфичностью и чувствительностью, чем окрашивание чернилами, с положительной частотой 99% в спинномозговой жидкости. Положительный титр антигена >1:8 подтверждает диагноз активного криптококкового менингита. Визуализация: КТ черепа не обладает достаточной специфичностью и является нормальной в 40%-50% случаев. Частота положительных результатов зависит от стадии заболевания, причем чем длительнее течение болезни, тем выше частота положительных результатов. Можно увидеть увеличение желудочков, гидроцефалию, менингеальное усиление и нерегулярные крупные пластинчатые, пестрые или кукурузоподобные гипоинтенсивные тени в паренхиме мозга, а в некоторых случаях — небольшие инфарктные или геморрагические очаги. МРТ черепа может показать круглые или круглоподобные образования с низким уровнем сигнала Т1 и высоким уровнем сигнала Т2, расширенные периваскулярные пространства, а в некоторых случаях — множественные кукурузоподобные узелковые изменения в паренхиме мозга. (Варианты лечения: Целенаправленная этиология: новые криптококки) Лечение системных иммунных заболеваний и других очагов инфекции: например, диабет, tinea pedis, СПИД и т.д.) Системное применение противогрибковых препаратов, таких как амфотерицин В, флуконазол, 5-фторцитозин и т.д. Возможные недостатки: токсичность препарата, печеночная и почечная недостаточность, устойчивость к разовым дозам и т.д. (Интратекальное введение амфотерицина В, флуконазола, 5-фторцитозина и других противогрибковых препаратов, недостатки: обычно подходит как альтернативное средство для рефрактерных пациентов; требуются повторные инъекции; осложнения, такие как грыжа мозга, операции люмбальной пункции и т.д. Симптоматическое лечение: снизить внутричерепное давление, уменьшить отек, облегчить симптомы) Маннитол, ацетазоламид и другие препараты для снижения внутричерепного давления, недостатки: эффективны только у некоторых пациентов; недостаточно для снижения давления; длительное применение (может привести к системным электролитным нарушениям, камням в почках и т.д.) Некоторые ученые используют кортикостероиды, но они являются спорными. Недостатки:Все побочные эффекты длительного применения гормонов, такие как центростремительное ожирение, гипертония, психические расстройства, диабет и т.д. (Хирургическое лечение: снижение внутричерепного давления) периодически повторяющиеся люмбальные пункции для выпуска спинномозговой жидкости, недостатки: необходимость длительных повторных люмбальных пункций; все возможные осложнения люмбальной пункции. Дренирование поясничного катетера, дренирование бокового желудочка или закрытый вентрикуло-абдоминальный шунт. Недостатки: для пациентов с высоким внутричерепным давлением и частыми люмбальными пункциями, которые не позволяют эффективно контролировать симптомы черепной гипертензии; длительное дренирование поясничного катетера в контакте с внешним миром чревато бактериальными инфекциями, поэтому при дренировании поясничного катетера пациентов необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Даже если внутричерепное давление снижено, не всегда удается защитить зрительный нерв; требуется помощь нейрохирурга. Декомпрессия оболочки зрительного нерва: защищает зрительный нерв и является эффективным способом защиты зрительного нерва; частично снижает внутричерепное давление и избавляет пациента от головной боли и других симптомов внутричерепной гипертензии. Недостатки: микрохирургия сложна и требует специалиста-нейроофтальмолога; существует риск ретробульбарного кровоизлияния и ослепления (очень низкая вероятность); очень мало людей в Китае освоили эту процедуру.