Рекомендация 1: Для пациентов с прогрессирующим/метастатическим раком молочной железы с положительными рецепторами гормонов в качестве стандартного лечения первой линии следует использовать эндокринную терапию, а не химиотерапию, за исключением случаев быстро угрожающего жизни заболевания или когда есть опасения относительно резистентности к эндокринной терапии. Примечание: Важно напомнить, что эта рекомендация основана на относительной величине вероятности ответа заболевания на химиотерапию в сравнении с эндокринной терапией, а не на частоте ответа, для которой нет хороших данных. Основные преимущества данной рекомендации: меньшая токсичность и лучшее качество жизни при эндокринной терапии по сравнению с химиотерапией (потенциальная польза: высокая). Недостатки: метастатические поражения могут быстро прогрессировать и при отсутствии ответа на лечение могут привести к летальному исходу, но этот риск невелик (потенциальный вред: низкий). Рекомендация 2: Химиотерапия должна проводиться последовательными схемами с одним агентом, а не комбинированными схемами, но комбинированные схемы должны рассматриваться при быстро угрожающем жизни заболевании, так как у последнего на данный момент может быть только один шанс на лечение. Основные преимущества данной рекомендации: меньшая токсичность и качество жизни (потенциальная польза: высокая). Потенциальный недостаток: возможность потери контроля над быстро прогрессирующим, угрожающим жизни заболеванием, если оно не отвечает на монотерапию (потенциальный вред: высокий). Основное преимущество: более низкая токсичность и лучшее качество жизни при использовании последовательных схем с одним агентом по сравнению с комбинированными схемами (потенциальная польза: высокая). Опасность заключается в том, что метастатическое заболевание может быстро прогрессировать, если оно не отвечает на монотерапию, но вероятность этого низка (потенциальная опасность: низкая). Рекомендация 3: Что касается таргетной терапии, роль бевацизумаба является спорной, учитывая, что его следует рассматривать только в комбинации с химиотерапией одним агентом, если она доступна, с целью улучшения показателей ответа (по причинам, аналогичным использованию комбинированной химиотерапии в рекомендации 2). Известно, что в настоящее время в США бевацизумаб одобрен по этому показанию, поскольку не было доказано, что он обеспечивает преимущество в выживании. Другие таргетные препараты не следует добавлять к химиотерапии или использовать вместо нее, за исключением клинических испытаний. Примечание: бевацизумаб в комбинации с одноагентной химиотерапией улучшает ответ на лечение и PFS, но не общую выживаемость. Польза: улучшение контроля над заболеванием (потенциальная польза: умеренная). Потенциальные недостатки: уникальные побочные эффекты, увеличение стоимости лечения и барьеры для использования (потенциальный вред: высокий). Рекомендация 4: В области прогрессирующего рака молочной железы не было доказано превосходство какого-либо одного химиотерапевтического препарата над другими химиотерапевтическими препаратами, и несколько эффективных препаратов подходят для использования в первой линии. Наиболее убедительные доказательства эффективности включают: паклитаксел и антрациклины. Другие варианты — капецитабин, гемцитабин, платина, винкристин и изапирон. Выбор метода лечения должен основываться на следующих факторах: предыдущее лечение, различные токсичности, сопутствующие заболевания и личные пожелания пациента. Препараты, к которым клинически доказана устойчивость, больше не должны использоваться. Преимущества: Индивидуальная схема лечения, основанная на контроле заболевания и улучшении качества жизни (потенциальная польза: высокая). Минусы: может быть использован менее активный препарат (потенциальный вред: низкий). Высококачественные доказательства подтверждают активность многих отдельных препаратов, но доказательств, подтверждающих превосходство одного препарата над другими, недостаточно. Рекомендация 5: Химиотерапию следует продолжать до прогрессирования заболевания при условии переносимости пациентом, так как это незначительно улучшит OS и улучшит PFS, однако необходимо взвесить баланс между эффективностью и токсичностью и качеством жизни. Для отдельных пациентов возможны короткие перерывы, гибкая корректировка циклов дозирования или переход на эндокринную терапию (пациенты с положительными гормональными рецепторами) Примечание: Всегда известно, что достижение устойчивой терапии для достижения сбалансированного соотношения между контролем заболевания и усилением побочных эффектов/токсичности является трудной задачей. На этот баланс влияют многие факторы, включая применение препарата (например, капецитабин относительно просто применять длительно, тогда как доцетаксел может сильно ограничить продолжительность лечения из-за своей кумулятивной токсичности), и достижение этого баланса требует постоянного общения между врачом и пациентом. Преимущества: более длительная PFS с умеренно улучшенной OS (потенциальная польза: высокая) Недостатки: более длительная токсичность (потенциальный вред: умеренный). Рекомендация 6: Не следует разрабатывать специфические схемы химиотерапии для различных подтипов рака молочной железы (например, тройной негативный рак молочной железы, лобулярная карцинома), поскольку нет доказательств вариабельности эффективности при такой схеме. Кроме того, тестирование чувствительности к лекарствам in vitro не должно использоваться для выбора схем лечения. Примечание: Если текущие или будущие исследования покажут пользу от такого «индивидуального» режима, то данную рекомендацию необходимо скорректировать. Преимущества: не пропускаются потенциально эффективные методы лечения и экономятся медицинские расходы на тестирование чувствительности к лекарствам in vitro (потенциальная выгода: высокая). Убедительных и надежных доказательств в пользу этих методов нет. Умеренный, на основании консенсуса экспертов Рекомендация 7: Вторая линия и последующие могут обеспечить клиническую пользу, и решение должно приниматься с учетом предыдущего лечения, токсичности, сопутствующего заболевания и собственного выбора пациента. Как и в случае с терапией первой линии, нет четких доказательств превосходства того или иного препарата или схемы лечения. Существуют эффективные препараты первой линии облегчающей терапии. Примечание: Эрзебулин получил наиболее убедительные данные в отношении преимущества в выживаемости в недавнем крупном рандомизированном контролируемом исследовании по сравнению с лучшей стандартной схемой лечения, но хорошие сравнительные данные с другими различными схемами лечения отсутствуют. Плюсы: Дает пациентам возможность в дальнейшем контролировать свое заболевание с улучшением симптомов (потенциальная польза: высокая) Минусы: Токсические реакции (потенциальный вред: высокий) Многочисленные рандомизированные исследования дают доказательства как с высоким, так и с низким уровнем Сильная, основанная на консенсусе экспертов Рекомендация 8: Паллиативная помощь должна предлагаться на протяжении всего курса паллиативного лечения. Снижение пользы для пациента по мере увеличения количества линий химиотерапии и предоставление только наилучшего поддерживающего лечения без дальнейшей химиотерапии также должно быть вариантом для врачей. Примечание: Данные свидетельствуют о том, что ответ на химиотерапию до начала второй линии сильно влияет на ответ на химиотерапию во второй линии и далее, и что те пациенты, которые не ответили на начальные две линии предварительного лечения, вряд ли ответят на третью и последующие линии лечения. Преимущества: подход подчеркивает качество жизни и ориентирован на пациента (потенциальная польза: высокая). Против: Основной проблемой является страх пациента перед покинутостью и крушением надежд, который можно решить с помощью эффективного общения и тактичного завершения жизненного плана пациента (потенциальный вред: умеренный). Умеренная, несколько рандомизированных контролируемых исследований прогрессирующего рака молочной железы Сильная, на основании доказательств, консенсуса экспертов и еще одного отдельного консенсуса экспертов Для пациентов с прогрессирующим раком молочной железы, которые еще не получали лечения, врачи должны поощрять всех подходящих пациентов к участию в клинических исследованиях. Для пациентов, не страдающих быстро угрожающим жизни заболеванием, следует поощрять участие в клинических испытаниях, включая фазу 2 или целевые клинические испытания фазы 1, пока не будут использованы все стандартные методы лечения. Преимущества: в том, что в клинические исследования включается больше пациентов, с одной стороны, пациенты могут получить терапевтическую пользу, а с другой стороны, медицинское сообщество выиграет от большего количества исследований для улучшения лечения и принятия терапевтических решений. Потенциальный вред заключается в том, что они получат некачественное лечение.