Ревматоидный артрит — это системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и поражающее более 5 миллионов человек в Китае. Основным патологическим проявлением является синовит, который может поражать множество суставов по всему телу. Помимо поражения суставов, при ревматоидном артрите со временем могут развиваться внесуставные вторичные повреждения, такие как интерстициальные поражения легких, сухой синдром, остеопороз и т.д. В этой статье описаны распространенные вторичные повреждения при ревматоидном артрите, их профилактика и лечение. Интерстициальные поражения легких являются одним из наиболее распространенных внесуставных поражений при ревматоидном артрите и имеют высокую распространенность при ревматоидном артрите: у 1,6%-4,0% пациентов с ревматоидным артритом отмечаются интерстициальные поражения легких. Интерстициальные поражения легких обычно протекают коварно, примерно у 70% пациентов поражение легких проявляется через пять лет после начала артрита, и на ранних стадиях их часто не замечают из-за отсутствия явных клинических признаков и симптомов, а на поздних стадиях развивается необратимый интерстициальный фиброз, который в конечном итоге может привести к смерти от дыхательной недостаточности. Клинически интерстициальные поражения легких проявляются в основном в виде прогрессирующей одышки, которая развивается при активности, а в тяжелых случаях может возникать и в покое, или у некоторых пациентов без выраженной одышки из-за дисфункции суставов. При позднем обследовании выявляются пестообразные пальцы и хлопающие звуки в обоих нижних отделах легких, хотя частота встречаемости пестообразных пальцев значительно меньше, чем у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом. КТ легких высокого разрешения выявляет интерстициальные поражения легких у 10-47% пациентов, в основном в виде диффузных стекловидных инфильтратов в легких на ранних стадиях и, по мере прогрессирования заболевания, сетчатых, ретикулонодулярных теней, преимущественно вовлекающих средние и нижние поля легких; на поздних стадиях наблюдаются проявления сотового легкого. Поражения асимметрично распределены в легочных полях по двум сторонам и проявляются в наружных полосах и задних базальных сегментах. Исследования показали, что активный ревматоидный артрит, высокие титры ревматоидного фактора, положительные анти-CCP антитела, тяжелая артропатия и курение являются факторами риска развития интерстициального заболевания легких, вторичного по отношению к ревматоидному артриту. Поэтому, чтобы предотвратить развитие интерстициальных поражений легких в ответ на эти факторы риска, в первую очередь необходимо бросить курить, контролировать активность ревматоидного артрита, чтобы избежать развития поражений суставов, и следить за появлением и развитием поражений легких, делая КТ легких высокого разрешения не реже одного раза в год. В плане лечения не существует единогласно согласованного экспертами плана лечения, а результаты лечения неудовлетворительны. Обычно применяемые препараты включают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и антифибротические средства (например, пирфенидон). Поэтому важно лечить ревматоидный артрит на ранней стадии и в сочетании со стандартизированным лечением, чтобы контролировать активность заболевания и предотвратить развитие интерстициальных поражений легких. Важно отметить, что пациенты с ревматоидным артритом должны избегать инфекций после развития интерстициального поражения легких, поскольку инфекции часто приводят к обострению поражения легких, которое в тяжелых случаях может быть опасным для жизни. 2 .Сухой синдром Сухой синдром — это хроническое иммунное заболевание с сухостью во рту и глазах в качестве основного клинического проявления, подразделяющееся на первичное и вторичное. Вторичный сухой синдром является вторичным по отношению к ревматоидному артриту, который обычно появляется через несколько лет после начала ревматоидного артрита, и, по некоторым данным, примерно у 20-30% пациентов с ревматоидным артритом будет вторичный сухой синдром, и он чаще встречается у женщин. Что касается диагностических критериев вторичного сухого синдрома, то европейский стандарт 1992 года считает, что: во-первых, должно быть подтверждено наличие одного из заболеваний соединительной ткани, а также (1) ощущение сухости глаза в течение более 3 месяцев, или ощущение рези в глазах, или необходимость использования искусственной слезы более 3 раз в день. Любой человек, имеющий любой из этих признаков, считается положительным. ИЛИ (2) Имеет сухость во рту в течение более 3 месяцев, или нуждается в запивании водой во время еды, или имеет рецидивирующее или постоянное увеличение околоушных желез. Один из них положительный, (3) Положительный тест с фильтровальной бумагой ≤5мм/5мин, или индекс окрашивания роговицы ≥4 (4) Очаг инфильтрации мононуклеарными клетками площадью ≥1/4 мм2 при биопсии слизистой оболочки нижней губы считается положительным. (5) Паротидная ангиография, радионуклидное сканирование слюнных желез и положительный показатель слюнооттока при любом 1 из них. Если 2 из них положительны, диагноз установлен. Из-за клинических опасений по поводу инвазивных тестов, мы также можем диагностировать ревматоидный артрит, вторичный по отношению к сухому синдрому, если один из пунктов (1) или (2) положителен и есть история ревматоидного артрита с положительным SSA или SSB антителом. Лекарства от сухого синдрома не существует, и основное лечение является альтернативным и симптоматическим. При сухости глаз в качестве альтернативы слезам можно использовать искусственные слезы. Если искусственные слезы эффективны, но действуют относительно недолго, для герметизации слезных точек можно использовать силиконовые пробки или электрокаутеризацию. Пациенты должны быть проинструктированы о том, чтобы не тереть глаза руками; ежедневно промакивать глаза теплым мягким полотенцем и наносить глазную мазь перед сном; поддерживать приглушенный свет в помещении и избегать стимуляции ярким светом; носить ветрозащитные очки, выходя на улицу в ветреную погоду; избегать длительного чтения и просмотра телевизора и увеличить время, проводимое в постели и во сне. При симптомах сухости во рту принимайте бромгексин, который оказывает стимулирующее действие на секрецию околоушной железы, но обязательно соблюдайте гигиену полости рта, чтобы не вызвать грибковые инфекции из-за снижения секреции слюны. Распространенный кариес может возникнуть из-за недостатка влаги в зубах, поэтому во избежание его появления необходимо регулярно проводить стоматологические осмотры. Когда сухой синдром затрагивает органы (например, почки, легкие), его следует лечить гормонами и иммунодепрессантами. Обычно используемые иммунодепрессанты включают сульфат гидроксихлорохина, циклоспорин, циклофосфамид и общие гликозиды белого пиона. Китайские травы, которые благотворно влияют на ци и питают инь, эффективны для улучшения сухости во рту и глазах и могут быть использованы для справки. Остеопороз (ОП) — это системное заболевание костного метаболизма, характеризующееся низкой костной массой и микроструктурным разрушением костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и подверженности переломам, в основном у пожилых людей, но может встречаться в любом возрасте. Ревматоидный артрит является одной из основных причин вторичного остеопороза в клинической практике. Неосложненный остеопороз сам по себе, без таких симптомов, как боль, отсутствует. Раннее выявление зависит от тестирования плотности костной ткани. Компрессионные переломы позвонков часто возникают неосознанно в результате остеопороза, а также могут быть спровоцированы кашлем, чиханием или незначительной травмой. У некоторых людей также могут наблюдаться периферические боли. Основные причины остеопороза, вторичного по отношению к ревматоидному артриту, следующие: во-первых, остеопороз является ранним проявлением эрозии костей при ревматоидном артрите, когда остеокласты и их усиленная функция усугубляют потерю костной ткани и возникает остеопороз; во-вторых, применение глюкокортикоидов при лечении ревматоидного артрита является ключевым фактором, приводящим к остеопорозу. Глюкокортикоиды вызывают потерю костной массы через множество путей, усиливая дифференцировку остеобластов и подавляя рост остеобластов, что приводит к остеопорозу. Длительное применение иммунодепрессантов NSAIDs приводит к нарушению всасывания кальция и магния в желудочно-кишечном тракте, что также может повлиять на метаболизм костной ткани. Наконец, пациенты с ревматоидным артритом испытывают остеопороз из-за болезненных деформаций суставов, что снижает активность, особенно на свежем воздухе, и уменьшает время пребывания на свету, влияя на синтез витамина D, который также дополнительно влияет на усвоение кальция. По вышеуказанным причинам, во-первых, мы должны изменить наш образ жизни, увеличить активность на свежем воздухе, продлить время освещения, как правило, 1 час света осенью и зимой, полчаса весной и летом может синтезировать достаточно витамина D, чтобы способствовать усвоению кальция, есть больше продуктов с высоким содержанием кальция, таких как молоко, костный бульон, кожа креветок и т.д., и двигаться соответствующим образом, чтобы избежать падений. Во-вторых, увеличить прием фармакологических препаратов, дополнив их препаратами витамина D, такими как остеопонтин и таблетки кальция, и добавив препараты, улучшающие остеопороз, на ранней стадии лечения ревматоидного артрита. Если пациенты принимают глюкокортикоиды, добавьте фосфонаты, например, таблетки алендроната. Важно отметить, что таблетки алендроната обычно принимают утром натощак, запивая большим количеством воды и не ложась в течение получаса после приема, чтобы избежать их побочных эффектов. Рекомендуется, чтобы пациенты с ревматоидным артритом, как правило, проходили ежегодную проверку плотности костной ткани, чтобы контролировать потерю костной ткани и принимать соответствующие профилактические и терапевтические меры против изменений плотности костной ткани, и могут быть госпитализированы 1-2 раза в год на регулярной основе, с внутривенными капельницами костного пептида, полипептида оленьей дыни и других препаратов, которые регулируют метаболизм костной ткани, чтобы предотвратить остеопороз. 4 . Анемия Заболеваемость ревматоидным артритом с анемией составляет около 30%-70%, и существует три основных типа: (1) анемия при хронических заболеваниях Наиболее распространенная. Принято считать, что ревматоидный артрит — это хроническое истощающее заболевание, и со временем это состояние будет сопровождаться анемией и истощением. Анемия обычно бывает легкой или умеренной ортоцитарной и нормохромной, но может быть также гипохромной и микроцитарной. Степень анемии часто связана с активностью ревматоидного артрита. У пациентов железо сыворотки и общая железосвязывающая способность ниже нормы, поэтому насыщение трансферрина нормальное или немного ниже нормы, а ферритин сыворотки повышен. (2) Железодефицитная анемия Часто связана с недостаточным потреблением железа с пищей, нарушением всасывания железа из пищеварительного тракта и хронической кровопотерей из пищеварительного тракта. Часто это мелкоклеточная гипохромная анемия, при которой снижено сывороточное железо, общая железосвязывающая способность, ферритин и насыщение трансферрина. (3) Анемия, связанная с лечением Пациенты с ревматоидным артритом могут страдать от анемии в результате длительного нецелесообразного применения глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, часто в сочетании с пептическими язвами, а в некоторых случаях с хроническими небольшими кровотечениями или острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; различные иммуносупрессивные препараты могут вызывать анемию у пациентов с ревматоидным артритом из-за подавления кроветворения костного мозга. Анемия может усугубить системные симптомы, снизить качество жизни и повысить смертность, поэтому к лечению ревматоидного артрита следует относиться серьезно. В клинической практике при хронической анемии и железодефицитной анемии важно стандартизировать протокол лечения ревматоидного артрита, регулярно контролировать показатели крови, принимать добавки железа, такие как сукцинат железа, полисахаридные комплексы железа и т.д. Следует придерживаться принципа «небольшое количество, длительный срок». Принимайте лекарство строго по назначению врача и не увеличивайте дозу самостоятельно, чтобы избежать отравления железом; принимайте лекарство после еды и избегайте приема натощак, чтобы уменьшить тошноту и рвоту, вызванные стимуляцией желудочно-кишечного тракта лекарством. Одновременно принимайте витамин С или фруктовый сок, так как кислая среда способствует усвоению железа. Во время лечения запрещены кофе, крепкий чай и продукты, содержащие дубильную кислоту, так как дубильная кислота может образовывать с железом нерастворимые преципитаты, что препятствует усвоению железа. После устранения анемии следует продолжать уделять внимание закреплению эффекта от лечения с помощью добавок железа в пищу. К продуктам, богатым железом, относятся печень животных, яичный желток, красные финики, фасоль, нежирное мясо, ламинария, креветки, нори, черный гриб, шампиньоны и т.д. При анемии, вызванной повреждением желудочно-кишечного тракта под действием лекарств, рекомендуется в начале лечения добавить протекторы слизистой желудка, чтобы избежать повреждения желудочно-кишечного тракта. 5 . Желудочно-кишечные реакции Ревматоидный артрит является хроническим иммунным заболеванием, что диктует пациентам необходимость длительного приема лекарств. Препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, будь то НПВС или иммунодепрессанты, оказывают определенное влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Длительное употребление может привести к соответствующим диспептическим симптомам, включая дискомфорт в животе, несварение, отрыжку, тошноту, потерю аппетита, рвоту, боли в животе и диарею, а в тяжелых случаях может вызвать язвы и желудочно-кишечные кровотечения. Поэтому важно в начале лечения добавить средство для защиты слизистой желудка, такое как рабепразол, применять его как можно чаще в небольших дозах, выбирать ингибиторы cox-2 для снижения побочных лекарственных реакций, избегать комбинации НПВС с глюкокортикоидами и антикоагулянтами, а также одновременного применения двух НПВС. Также пациентам с ревматоидным артритом, при наличии желудочно-кишечных симптомов, рекомендуется провести гастроскопию или мониторинг 13C H. pylori, и если H. pylori положительный, необходимо провести лечение инфекции H. pylori. Помимо вышеперечисленных поражений, внесуставные проявления ревматоидного артрита могут вовлекать почки, кожу, нервную систему и т.д. Заболеваемость относительно низкая. Для этого необходимы совместные усилия пациентов и врачей по улучшению качества жизни больных ревматоидным артритом.