Историческое развитие Блокада звездчатого ганглия (SGB) — это минимально инвазивный метод лечения, широко используемый в клиниках лечения боли, при котором местный анестетик вводится в рыхлую соединительную ткань, содержащую звездчатый ганглий, для достижения обратимой блокады шейного симпатического ствола, шейного симпатического ганглия с преганглионарными и постганглионарными нервами и их иннервации. Впервые метод был открыт случайно, когда Ливерпуль и Александер в 1883 году при перевязке позвоночной артерии для лечения рака случайно повредили симпатический нерв, но получили неожиданный терапевтический результат. В течение многих лет после этого заболевание лечили хирургическим путем, отсекая шейный симпатический нерв, а в 1920 году была внедрена минимально инвазивная чрескожная терапия блокадой звездчатого ганглия. В настоящее время СГБ является широко используемым клиническим методом лечения не только болезненных расстройств головы, шеи, груди и верхних конечностей в иннервируемой им области, но и сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и вегетативных расстройств нервной системы во всем организме. Анатомическое расположение Шейные симпатические ганглии расположены кзади от сосудистых оболочек шеи и кпереди от поперечных отростков шейного отдела позвоночника. Обычно с каждой стороны имеется по три симпатических ганглия, известных как верхний шейный ганглий, средний шейный ганглий и нижний шейный ганглий. Нижний шейный ганглий, также известный как звездчатый ганглий или шейно-грудной ганглий, имеет неправильную форму, больше среднего шейного ганглия и расположен спереди между основанием поперечного отростка C7 и шейкой первого ребра, сзади от позвоночной артерии, медиально от косой группы мышц и с верхушкой легкого под ним. Звездчатый ганглий имеет овальную форму размером около 2 см в длину и 1 см в ширину. Нижняя граница звездчатого ганглия лежит позади плевры и окружена рыхлой клеточной и жировой тканью. Кроме того, звездчатый ганглий отдает серозную ветвь, которая соединяет седьмой и восьмой шейные нервы с первым грудным нервом, а также отдает ветви, которые образуют сплетение вокруг подключичной артерии и ее ветвей и следуют к первому сегменту подмышечной артерии. Другие ветви этого узла образуют сплетение вокруг позвоночной артерии, соответственно, и следуют вверх по позвоночной артерии. Он входит в полость черепа, окружает позвоночную артерию и базилярную артерию и достигает задней мозговой артерии, где присоединяется к сплетению, берущему начало от внутренней сонной артерии. Подсердечный нерв из звездчатого ганглия спускается задним ходом вдоль подключичной артерии, перед трахеей, и присоединяется к сердечному сплетению, участвуя в деятельности сердца. Обоснование действия Действие блокады звездчатого ганглия затрагивает вегетативную, эндокринную и иммунную системы и оказывает регулирующее влияние на функции этих систем. Блокада помогает поддерживать стабильность внутренней среды организма и позволяет корректировать многие вегетативные расстройства. Блокируя звездчатый ганглий, снимается чрезмерное напряжение и гиперфункция звездчатого ганглия, вызывая вазодилатацию в области головы, шеи, верхних конечностей и сердца, значительно улучшая кровоснабжение сердца и мозга, усиливая противоболевую функцию организма и противовоспалительное действие, регулируя эндокринную систему и стабилизируя системную вегетативную нервную систему. Терапевтические эффекты 1. Ингибирование боли Когда у пациентов возникают болевые симптомы, симпатическое возбуждение может вызвать чувствительность и возбуждение первичных сенсорных нейронов, и уровень норадреналина (NE), который отражает симпатическую активность, повышается в плазме крови. После блокады симпатического ганглия функция его преганглионарных и постганглионарных волокон подавляется, что может блокировать кремастерный рефлекторный путь, уменьшить выделение вещества Р и катехоламинов плазмы в кремастере, снизить симпатическую возбудимость, подавить вазоконстрикцию, секрецию желез и миотонию в зоне распространения, улучшить местную ишемию тканей, гипоксию и метаболические нарушения, а также усилить местное кровообращение для выведения медиаторов воспаления, вызывающих боль. Он также может увеличить местное кровообращение и унести медиаторы воспаления, которые вызывают боль, тем самым прерывая порочный круг «боль — возбуждение симпатических двигательных нервов — местная ишемия и гипоксия — боль». 2, роль сердца, цереброваскулярной важной иннервации сердца в основном от звездчатого ганглия, но эта иннервация существует асимметрично, левой и правой стороне звездчатого ганглия блока на синусовый узел, сердечной проводимости и миокарда бездействия эффект различных, или даже показать противоположный эффект, правая сторона звездчатого ганглия выдается пре-узловых волокон на сердце симпатической иннервации доминирующее положение. Правая блокада симпатического ганглия оказывает более выраженное влияние на частоту сердечных сокращений, чем левая, однако существуют разногласия относительно сердечно-сосудистых модулирующих эффектов односторонних блокад. Kim et al. обнаружили, что левая блокада звездчатого ганглия увеличивала вагальный тонус сердца у пациентов с болью в голове и шее, тогда как правая блокада этого не делала. Блокада звездчатого ганглия расширяет кровеносные сосуды и повышает гемодинамическую стабильность. Первые эксперименты показали, что блокада звездчатого ганглия вызывает сосудорасширяющее и увеличивающее кровоток действие, сходное с действием простагландина Е (PGE1) при введении под действием седативных препаратов. Блокада звездчатого ганглия модулирует функцию цереброваскулярных двигательных нервов, снимает вазоспазм, увеличивает скорость мозгового кровотока для улучшения неврологической функции и значительно увеличивает мозговой кровоток. Поэтому блокада звездчатого ганглия оказывает хороший терапевтический эффект при цереброваскулярных авариях и других заболеваниях головного мозга. 3, роль эндокринной системы и стрессовой реакции Когда тело стимулируется ишемии и других раздражителей может производить стресс ответ, стресс через кору головного мозга, лимбической системы мозга, чтобы стимулировать гипоталамус вегетативных нервов, через симпатической нервной системы возбуждения проведения может привести к ряду патологических процессов, происходящих в организме. Блокада звездчатого ганглия увеличивает приток крови к гипоталамусу, что поддерживает гомеостаз гормонов гипофиза и соответствует симпатически вызванной реакции. Воздействуя на эндокринную систему гипоталамуса и регулируя различные гормоны стресса, блокада звездчатого ганглия может уменьшить неблагоприятную гипофизарно-адренокортикальную реакцию на стресс. Клиническое применение блокады звездчатого ганглия Существуют различные подходы к блокаде звездчатого ганглия, основными клиническими методами являются переднелатеральный подход, высоколатеральный подход и метод вспомогательной управляемой пункции. Отличительным признаком успешной блокады является появление синдрома Хорнера на стороне введения, который характеризуется сужением зрачков, птозом век, запавшими глазами, заложенностью носа, заложенностью конъюнктивы, легким покраснением лица и отсутствием потоотделения. 1. Переднебоковой подход (1) Паратрахеальный подход: пациент лежит в положении лежа с подушкой под плечом. Оператор располагается с левой стороны и сначала указательным и средним пальцами левой руки надавливает на общую сонную артерию и грудино-ключично-сосцевидную мышцу латерально. Игла вводится перпендикулярно коже иглой калибра 6,5 на паратрахеальной и передней границе грудиноключично-сосцевидной мышцы примерно на два поперечных пальца выше грудиноключичного сустава (плоскость крикоидного хряща соответствует поперечному отростку С6). Обычно пациент может пальпировать поперечный отросток С7 кончиком указательного пальца для направления иглы внутрь, примерно через 2-3 см от места прокола можно пальпировать кость, что указывает на то, что кончик иглы достиг переднебокового края поперечного отростка С7, немного отвести иглу и вернуть аспирационную жидкость без крови, газа или жидкости мозгового гребня для инъекции. Следует отметить, что при пункции звездчатого ганглия нет никаких посторонних ощущений, поэтому нет необходимости искать посторонние ощущения. Этот метод чаще использовался в первые годы, но поскольку поперечный отросток С7 труднодоступен и находится близко к верхушке плевры, вероятность пневмоторакса выше, а позвоночная артерия легко повреждается, поэтому сейчас он используется реже. (2) Модифицированный паратрахеальный подход: пациента укладывают в лежачее положение с тонкой подушкой на голове, указательный (при левосторонней блокаде) или средний (при правосторонней блокаде) палец оператора помещают на два поперечных (указательный и средний) пальца на пораженный грудинно-ключичный сустав, а левый средний или левый указательный палец (кончики указательного и среднего пальцев находятся на одном уровне) помещают на расстоянии около 1 см от левого указательного или левого среднего пальца, и грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и ее оболочку глубокой яремной артерии выталкивают наружу, чтобы отделить от трахеи. Когда хвост иглы находится на одном уровне с поверхностью кожи перед трахеей (около 1,5-2,5 см в иглу), нет необходимости касаться кератина, и лекарство можно вводить при отсутствии крови, газа или цереброспинальной жидкости в ретракции. В последние годы было высказано предположение, что пункция в местах С6 и С7 оказывает сходное блокирующее действие на звездчатый ганглий, причем в первом случае осложнений возникает значительно меньше, чем во втором. 2. Метод пункции с высоким латеральным входом Пациент лежит в положении лежа с повернутой на противоположную сторону головой, кожа регулярно дезинфицируется. Оператор располагается с левой стороны, а точкой пункции является место соединения задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены, что соответствует уровню крикоидного хряща или поперечного отростка С6. Пункционную иглу вводят вертикально вместе с кожей так, чтобы игла касалась поперечного отростка С6, затем иглу немного отводят, хвост иглы наклоняют под углом 45° к головному концу, кончик иглы проходит переднезадний край поперечного отростка С6, а супра продвигают примерно на 1 см в направлении поперечного отростка С7, и отвод освобождают от крови и цереброспинальной жидкости для инъекции. 3, метод пункции с вспомогательным наведением Звездчатый ганглий расположен в треугольнике позвоночной артерии, перед основанием поперечного отростка C7 и между шейкой 1-го ребра, в окружении многих важных структур, таких как трахея, сонная артерия, яремная вена, позвоночная артерия, возвратный гортанный нерв, плевральная полость и другие прилегающие органы. Традиционную слепую пункцию трудно найти, она имеет низкую точность и чревата травмой шейных сосудов и нервов, что делает ее рискованной операцией. Ультразвук все чаще используется для выполнения блокады звездчатого ганглия. Ультразвук имеет такие преимущества, как портативность, простота и легкость в эксплуатации, отсутствие рентгенологических повреждений, а по сравнению с традиционной слепой инвазивной операцией, он имеет преимущества в правильном выборе точки пункции, сокращении времени пункции, точном контроле глубины вхождения иглы, повышении успешности пункции, предотвращении повреждения соседних жизненно важных органов при слепой пункции, особенно при ожирении, короткой шее, маленьких детях, отеках, гипотонии. Этот метод особенно полезен для пациентов с ожирением, короткой шеей, маленьких детей, отеками, гипотонией и деформациями, у которых пункцию сложнее выполнить, чем слепую пункцию. Использование ультразвука для ганглионарных блокад имеет многообещающий потенциал для повышения процента успеха и снижения осложнений. Показания 1. Системные заболевания: фитодисфункция, первичная гипертония/гипотония, гипер/гипотиреоз, анорексия, гиперфагия, нарушения постурального давления, бессонница, генерализованный гипергидроз, вертиго, генерализованная лейкодистрофия, кожный зуд, себорейный дерматит, постинсультные боли, рассеянный склероз, миастения гравис, опоясывающий герпес, простой герпес, инфекционный мононуклеоз. Синдром хронической усталости, рефлекторная симпатическая дистрофия, фантомные боли конечностей, ампутационные боли, сахарный диабет. 2. заболевания головы: алопеция, головная боль (включая мигрень, головную боль напряжения, кластерную головную боль, головную боль при височном артериите), церебральный тромбоз, спазм сосудов головного мозга, инфаркт головного мозга и др. 3. Лицевые нарушения: периферический паралич лицевого нерва, атипичная лицевая боль, синдром жевательных мышц, синдром нижнечелюстного сустава. 4. Глазные заболевания: окклюзия сосудов сетчатки, пигментный ретинит, увеит, неврит зрительного нерва, цистоидный макулярный отек, язва роговицы, катаракта, напряжение зрачков, летание комаров, зрительное утомление, аномалии рефракции. 5. ЛОР-заболевания: хронический параназальный синусит, острый параназальный синусит, аллергический ринит, внезапное снижение слуха, экссудативный средний отит, болезнь Меньера, доброкачественное эпизодическое головокружение, заложенность носа, тонзиллит, шум в ушах, фарингеальные сенсорные аномалии, нарушения обоняния. 6. заболевания полости рта: постэкстракционная боль, боль в языке, эндостоматит, воспаление языка, лабиринтит, сухость слизистой оболочки полости рта. 7. заболевания шеи, плеч и верхних конечностей: нарушения кровообращения верхних конечностей (например, болезнь Рейно, синдром Рейно, острая артериальная окклюзия, синдром шея-плечо-рука, травматический синдром шеи, синдром грудного выхода, периартрит плечевого сустава, послеоперационный отек, постмастэктомический синдром) теннисный локоть, теносиновит, шейный спондилез, артрит, пальмарный гипергидроз, обморожение, обморожение, периневрит, продольный перелом ногтя, запах в подмышечной впадине. 8. заболевания системы кровообращения: инфаркт миокарда, стенокардия, синусовая тахикардия, невроз сердца. 9. заболевания свистящей системы: хронический бронхит, легочная эмболия, отек легких, гипервентиляционный синдром, бронхиальная астма. 9. заболевания свистящей системы: хронический бронхит, легочная эмболия, отек легких, синдром гипервентиляции, бронхиальная астма 11. акушерско-гинекологические заболевания: нарушения менструального цикла, предменструальное напряжение, трудности менструального цикла, климактерический синдром, вегетативная дисфункция после гистерэктомии, женское бесплодие. 12.Урологические расстройства: нейрогенная дизурия, ноктурия, недержание мочи, пиелонефрит, IgA нефропатия, блуждающая почка, простатит, мужское бесплодие. 13. Болезни поясницы и нижних конечностей: люмбаго, боли в коленях, tinea pedis, эритема конечностей, мозоли, обморожения и обморожения.