Эндоваскулярная нейрохирургия — это прямое лечение заболеваний центральной нервной системы под рентгеновским наблюдением. Эндоваскулярные вмешательства при цереброваскулярных заболеваниях являются наиболее важным компонентом эндоваскулярной нейрохирургии.
Раздел 1: Внутричерепные аневризмы
Развитие эндоваскулярного вмешательства при внутричерепных аневризмах включало несколько этапов, в том числе технику съемного баллона, свободной пружинной катушки, механически съемной пружинной катушки (MDS) и электролитической съемной пружинной катушки (GDC, EDC). В частности, внедрение GDC привело к историческому прорыву в эндоваскулярном вмешательстве при внутричерепных аневризмах. На этой основе появились специальные эндоваскулярные вмешательства, такие как ремоделирование, что привело к дальнейшему улучшению лечения аневризмы. В настоящее время эндоваскулярные вмешательства предпочтительны при 80% аневризм в Европе, 40% в Северной Америке и от 15% до 20% в Китае. В многоцентровом совместном проспективном исследовании (ISAT), включавшем большое количество случаев, сравнение хирургического зажима (1070 случаев) и эндоваскулярного вмешательства (1073 случая) показало, что оба метода эффективны в предотвращении повторного кровотечения из аневризмы, но показатели смертности и инвалидности при эндоваскулярном вмешательстве значительно ниже, чем при хирургическом зажиме.
I. Показания
Почти все аневризмы можно лечить с помощью эндоваскулярного вмешательства. Это особенно актуально для пожилых пациентов, пациентов с серьезными заболеваниями сердца, печени и почек, а также других пациентов, которым не подходит хирургическое лечение. При аневризмах вертебробазилярной системы предпочтение следует отдавать эндоваскулярному вмешательству.
2. Широкие аневризмы сонных артерий, челночные аневризмы или аневризмы с захватом могут лечиться с помощью методов ремоделирования или установки стента.
3. Отношение аневризмы к шейке более 1,5 и небольшие аневризмы (<15 мм) наиболее подходят для эндоваскулярного вмешательства. II. Противопоказания 1. Пациенты в очень плохом клиническом состоянии (классификация Hunt&Hess IV или V). 2. нарушения коагуляции или побочные реакции на гепарин. 3. Пациенты с аллергией на контрастное вещество в анамнезе. III. Методы эмболизации Микрокатетер вводится суперселективно в шейку аневризмы и помещается соответствующий эмболический материал для полной окклюзии аневризмы. Для получения информации о конкретных техниках, пожалуйста, обратитесь к соответствующим профессиональным книгам. IV. Послеоперационное лечение 1. сохраните артериальную оболочку (гепариновую пломбу) и гепаринизируйте в течение 24 часов. 2. сжимайте место прокола в течение 10-15 минут. после отсутствия активного кровотечения наложите ручную компрессию или давящую повязку более чем на 40 минут и полежите в горизонтальном положении не менее 8 часов. 3. Наблюдайте за пульсацией дорсальной педиальной артерии. V. Осложнения и их лечение 1. церебральный инфаркт: в основном вызван тромбозом и поддается лечению тромболитической терапией. 2. разрыв аневризмы и кровотечение: в основном вызваны проколом аневризмы микрокатетером или микропроводником, не удаляйте микрокатетер в это время, а продолжайте заполнять аневризму. 3. раскручивание, излом и смещение витков пружины: Чтобы предотвратить раскручивание и излом витков пружины, старайтесь избегать многократного нажатия и вытягивания витков пружины, особенно при наличии сопротивления. Для предотвращения смещения диаметр выбранного витка пружины не должен быть меньше шейки аневризмы. Рекомендации. (1) В целом, эндоваскулярное вмешательство чаще всего используется при аневризмах заднего кровообращения, в то время как хирургическое лечение чаще всего выбирается для задних сообщающихся аневризм или аневризм средней мозговой артерии. Выбор эндоваскулярного вмешательства или хирургического лечения зависит от владения хирургом эндоваскулярной и хирургической техникой. (2) После субарахноидального кровоизлияния необходимо как можно раньше провести церебральную ангиографию, а при отсутствии очень сильного вазоспазма одновременно с ангиографией следует провести эмболизацию. Раздел 2: Церебральные артериовенозные мальформации В настоящее время лечение церебральных артериовенозных мальформаций (АВМ) по-прежнему в основном хирургическое. Если хирургическое вмешательство нецелесообразно, можно прибегнуть к эндоваскулярному вмешательству или лечению на гамма-ноже. С развитием материалов для катетеров и материалов для эмболизации эндоваскулярные вмешательства приобретают все более важную роль в комплексном лечении церебральных артериовенозных мальформаций. I. Показания 1, АВМ, расположенные в функциональных зонах или глубже, с большим риском хирургической резекции. 2. Сосудистая мальформация имеет большие размеры, и ее трудно удалить хирургическим путем. 3. Пациенты, не желающие соглашаться на хирургическое лечение. II. Противопоказания То же, что и эндоваскулярное вмешательство при аневризме. III. Метод эмболизации В мальформацию вводится соответствующий микрокатетер и вводится соответствующий эмболический материал, например NBCA или ONYX, для окклюзии мальформированного сосудистого образования. IV. Послеоперационное лечение 1. сжимайте место прокола в течение 10-15 минут. после отсутствия активного кровотечения сжимайте вручную или наложите давящую повязку более чем на 40 минут и лежите в горизонтальном положении не менее 8 часов. 2. Наблюдайте за пульсацией дорсальной педиальной артерии. V. Осложнения и их лечение 1. эмболия нормального сосуда: вызывается попаданием эмболического агента в нормальный сосуд. Поэтому для проведения операции необходимо, чтобы головная часть микрокатетера вошла в аберрантное сосудистое образование. 2. Прилипание катетера к стенке сосуда: наблюдается при введении NBCA. Использование разбавленного NBCA (концентрация менее 25%) может уменьшить это осложнение. При использовании эмболизации ONYX избегайте слишком долгого погружения кончика катетера в ONYX. 3, кровоизлияние в мозг: вызвано разрывом сосуда, поэтому микрокатетер следует использовать осторожно. 4. нарушение нормального перфузионного давления: наблюдается при АВМ с высоким кровотоком или гигантских АВМ. при АВМ с тяжелой кровопотерей может быть проведена поэтапная эмболизация или постэмболизационное снижение артериального давления. Рекомендации. (1) Эндоваскулярное вмешательство обычно не рекомендуется при АВМ, которые легко поддаются резекции хирургическим путем. (2) При лечении АВМ только эндоваскулярными методами не рекомендуется использовать твердый эмболический материал, а лучше использовать жидкий эмболический материал. (3) При АВМ с артериовенозными фистулами можно использовать пружинные катушки для уменьшения кровотока перед введением жидкого эмболического материала. Раздел 3: Атеросклеротическое цереброваскулярное заболевание Установка стента для лечения атеросклеротического каротидного стеноза является новой методикой, внедренной в последние годы. Результаты долгосрочного наблюдения за большим количеством случаев отсутствуют, поэтому их следует выбирать с осторожностью. Недавно Wholey опубликовал результаты 5210 операций по установке стентов в сонные артерии в 36 медицинских центрах Европы, США и Азии, при этом 30-дневная периоперационная смертность составила 0,86%, тяжелый инсульт - 1,49%, легкий инсульт - 2,72%, а уровень рестеноза - 1,99% и 3,46% через 6 и 12 месяцев соответственно. Этот результат все еще значительно лучше, чем при каротидной эндартерэктомии. По современным данным, каротидное стентирование имеет ряд преимуществ перед каротидной эндартерэктомией: при стентировании отсутствует риск повреждения церебрального нерва, по сравнению с 2-12,5% при каротидной эндартерэктомии. Она позволяет лечить труднодоступные хирургические поражения, например, стеноз артерии во внутричерепном сегменте; она не требует общей анестезии, и неврологический статус пациента можно наблюдать в любое время во время операции, так что лечение можно прекратить в любой момент в случае аварии; послеоперационное восстановление проходит быстро. I. Показания (A) Стеноз сонной артерии 1. стеноз сонной артерии >70%, у пациента есть неврологические симптомы, связанные со стенозом.
2. пациенты с ишемической визуализацией паренхимы мозга, связанной со стенозом.
3. для небольшого числа пациентов с каротидным стенозом <70%, но со значительной сопутствующей неврологической симптоматикой, в больницах, где это возможно, может быть рассмотрена возможность эндоваскулярного вмешательства.
(ii) ангиопластика экстракраниального сегмента позвоночной артерии
1. ишемические симптомы в вертебробазилярной системе или рецидивирующие инсульты заднего круга кровообращения, когда медикаментозная антикоагуляционная или антитромбоцитарная терапия неэффективна.
2. стеноз более 70% в одном отверстии позвоночной артерии и дисплазия или полная окклюзия в другом.
3. двусторонний стеноз просвета позвоночной артерии более 50%.
II. Противопоказания
1. Стеноз с мягким тромбозом.
2. комбинированный синдром Элерса-Данлоса (редкое наследственное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хрупкостью сосудов с тенденцией к кровоизлияниям).
3. сильная извилистость сосудов.
4. нарушения коагуляции или аллергия на контрастное вещество.
5. сочетание тяжелых системных органических заболеваний, таких как сердечная, печеночная и почечная дисфункция.
6. двусторонняя окклюзия сонной артерии или двусторонняя окклюзия позвоночной артерии.
7. тяжелые инфарктные очаги на КТ или МРТ.
8, Тяжелый эпизод инсульта в течение 3 недель.
9. тяжелая неврологическая дисфункция.
III. Лечение
1. стеноз сонной артерии может быть выполнен под местной анестезией, тогда как стеноз позвоночной артерии обычно выполняется под общей анестезией.
Соответствующий направляющий катетер помещается в общую сонную артерию или позвоночную артерию, соответствующая пальцевая направляющая проволока проводится через стеноз, и соответствующий выбранный стент помещается вдоль пальцевой направляющей проволоки в месте стеноза; после удовлетворительного положения стент освобождается, и эффект лечения оценивается с помощью визуализации.
3. конкретные протоколы установки стентов не были стандартизированы. Обычно рекомендуется проводить антитромбоцитарную терапию в течение как минимум 3 дней до процедуры, например, перорально аспирин 325 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут. Некоторые предполагают, что системная гепаринизирующая терапия должна продолжаться в течение 2-3 дней после установки стента.
IV. Послеоперационное ведение
1. желательно послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии в течение 12-24 часов.
2. принимайте клопидогрель в течение 4-6 недель по 75 мг/сут; аспирин пожизненно по 325 мг/сут.
V. Осложнения и их лечение
1. церебральный инфаркт: в основном из-за смещения атеросклеротической бляшки. Установка защитного зонта перед установкой стента может снизить частоту его возникновения. Может быть проведена тромболитическая терапия.
2. церебральное кровоизлияние: в основном из-за нарушения нормального перфузионного давления. При тяжелом стенозе с гипертонией после установки стента следует проводить соответствующее антигипертензивное лечение.
3, Острая окклюзия сосудов: при необходимости проводится баллонная дилатация.
4. брадикардия с падением артериального давления: дайте атропин и, при необходимости, антигипертензивные препараты.
Рекомендации.
(1) Стеноз сонной артерии >70%, пациенты с неврологическими симптомами, связанными со стенозом, могут быть рассмотрены для эндоваскулярного вмешательства.
(2) Каротидный стеноз <70%, но с очевидными клиническими симптомами, связанными с ним, также может быть рассмотрен для эндоваскулярного вмешательства в больницах, где это возможно.
(3) Установка стентов для артерий диаметром менее 3 мм имеет высокий процент рестеноза, и для снижения частоты рестеноза рекомендуется использовать специальные стенты (например, стенты с покрытием).
(4) Стентирование при стенозе артерий является недавно внедренным методом, и его следует выбирать с осторожностью из-за отсутствия результатов долгосрочного наблюдения за большим количеством случаев.