Анастомоз поверхностной височной артерии и средней мозговой артерии [Название] Анастомоз поверхностной височной артерии и средней мозговой артерии [Обзор] В 1967 году Ясаргил первым успешно анастомозировал поверхностную височную артерию со средней мозговой артерией для лечения ишемической болезни головного мозга. С тех пор эта процедура выполняется во многих странах и привела к появлению множества анастомозов экстракраниально-интракраниальных артерий. (1) Окклюзия или стеноз внутренней сонной артерии, «недоступный» для экстракраниальной хирургии, с симптомами церебральной ишемии из-за недостаточного коллатерального кровообращения. Термин «недоступный» относится к поражениям, расположенным выше линии между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти (рис. 1). (2) Стеноз или окклюзия средней мозговой артерии с симптомами церебральной ишемии из-за недостаточного коллатерального кровообращения. (3) Поражения, вовлекающие внутреннюю сонную артерию или среднюю мозговую артерию и требующие закупорки этих артерий в качестве лечения, например, аневризмы внутренней сонной артерии в сегментах каменистого и кавернозного синусов, фистулы внутренней сонной артерии и кавернозного синуса, менингиомы птеригоидного гребня. Анастомоз поверхностной височной артерии со средней мозговой артерией (STA-MCA) выполняется до операции, чтобы обеспечить поступление части крови из наружной сонной артерии в череп для предотвращения церебральной ишемии. 4) Синдром диффузной гипоперфузии: множественный стеноз или окклюзия мозговой артерии вследствие «недоступной» экстракраниальной операции, что приводит к умственной отсталости, синкопе, атаксии, вертикальной церебральной ишемии и т.д. (5) Синдром внутримозговой гипоперфузии (5) В случаях стеноза одной внутренней сонной артерии и окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, если необходимо выполнить эндартерэктомию на стороне стеноза, сначала может быть выполнен анастомоз поверхностной височной артерии и средней мозговой артерии, чтобы во время операции не возникла церебральная ишемия из-за временной блокады кровотока. В целом, показания к хирургическому лечению STA-MCA разнообразны (рис. 2). Рисунок 2 Показания к наложению экстра- и интракраниальных артериальных анастомозов: 1 — стеноз позвоночной артерии; 2 — поражение внутренней сонной артерии, недоступное для экстракраниальной хирургии; 3 — стеноз средней мозговой артерии; 4 — артериовенозная мальформация; 5 — аневризма; 6 — стеноз задней мозговой артерии; 7 — стеноз базилярной артерии; 8 — стеноз сонной артерии. (1) Пациенты пожилого возраста с тяжелыми системными заболеваниями, такими как легочные, сердечные, почечные и печеночные заболевания, сахарный диабет и т.д. (2) Пациенты с тяжелой и стойкой неврологической дисфункцией. (3) Пациенты со стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии, но без неврологических симптомов и с нормальным мозговым кровотоком (CBF), что указывает на адекватное коллатеральное кровообращение. (4) Лица с обширным инфарктом головного мозга в области, снабжаемой средней мозговой артерией или внутренней капсулой, которым, по оценкам, будет трудно улучшить симптомы даже в случае успешного наложения анастомоза. (1) Для получения полного представления о стенозе сосудов головного мозга и состоянии коллатерального кровообращения необходимо провести адекватную церебральную ангиографию, включая двустороннюю каротидную ангиографию и ангиографию позвоночной артерии, по крайней мере, с одной стороны. (2) Компьютерная томография для определения наличия или отсутствия и степени инфаркта головного мозга. (3) Измерение церебрального кровотока. (4) Подготовьте кожу головы как обычно. (5) Назначить профилактические антибиотики. [Анестезия и положение] Общая анестезия, интраоперационный мониторинг артериального давления для предотвращения гипотонии, без обезвоживающих препаратов. Пациента укладывают в положение лежа с наклоном головы в противоположную сторону, при этом сагиттальная плоскость головы должна быть параллельна земле. (1) Поверхностная височная артерия является кровоснабжающей артерией и должна быть тщательно защищена. Не отслаивайте слишком много наружной мембраны в конце анастомоза, чтобы избежать некроза артериальной стенки, что может привести к плохому функционированию анастомоза. (2) Средняя мозговая артерия является реципиентной артерией, и ее диаметр не должен быть слишком тонким. Следует выбирать ствол диаметром >1,5 мм; анастомоз диаметром <1 мм будет легко блокирован, что сделает операцию неудачной. (3) Поверхностная височная артерия не должна быть слишком длинной или слишком короткой, а также не должна быть сжата или перекручена по пути. (4) Техника наложения анастомоза должна быть хорошо отработана, чтобы минимизировать травму анастомоза. (1) Разрез: можно сделать подковообразный разрез (рис. 3) или изогнутый разрез (рис. 4), расположенный на 6 см выше наружного ушного отверстия, или прямой разрез по ходу поверхностной височной артерии. Поскольку поверхностная височная артерия используется для анастомозирования со средней мозговой артерией, разрез должен быть сделан с учетом кровоснабжения кожи головы, чтобы избежать некроза кожи головы. Изогнутый разрез, хотя и больше, имеет боковые ветви для снабжения кровью краев лоскута, и вероятность некроза кожи головы меньше. Лоскут кожи головы и сухожилий капителия поворачивается вниз. (2) Разделение поверхностной височной артерии: это делается под операционным микроскопом. Задняя ветвь поверхностной височной артерии располагается на внутренней поверхности вывернутого капителлярного сухожильного лоскута скальпа. Она тщательно отделяется от сосудистого русла. Чтобы не повредить артерию, отделение производится вместе с частью мягких тканей вокруг артерии для сохранения трофобластических сосудов артерии и облегчения вытягивания щипцами. Любые мелкие ветви, обнаруженные во время отделения, должны быть отсечены с помощью биполярной электрокоагуляции, которую следует проводить немного в стороне от артерии, чтобы избежать ее травмирования, или с помощью лигирования нейлоновой нитью. Поверхностная височная артерия должна быть выделена настолько, чтобы без натяжения достичь костного окна, расположенного на 6 см выше уха, проксимальный конец временно зажат неинвазивным артериальным зажимом, а рассеченный конец промыт гепариновым раствором. Затем на него накладывают ватный тампон, смоченный 3% маковой основой, чтобы предотвратить высыхание и спазм артерий.(3) Краниотомия: височную мышцу надрезают в соответствующей точке изолированной задней ветви поверхностной височной артерии и оттесняют височную мышцу от черепа. Для вскрытия черепа делается кольцевой бур диаметром 4 см, расположенный на 6 см выше наружного слухового прохода, или просверливаются четыре отверстия, чтобы сделать остеопластическую заслонку для вскрытия черепа (рис. 3 и 4). Твердая мозговая оболочка надрезается в форме подковы или звезды. Место костного окна находится как в месте прохождения задней ветви поверхностной височной артерии, так и там, где обычно располагается средняя мозговая артерия. Они находятся в непосредственной близости друг от друга, что облегчает наложение анастомоза. (4) Отделение артерии: надрезается арахноидальная мембрана латеральной щели, от которой находится средняя мозговая артерия, и сегмент длиной около 10 мм отделяется от коры головного мозга с помощью биполярной электрокоагуляции мелких ветвей, а затем отсекается (рис. 5). Между артерией и корой головного мозга прокладывается резиновая полоска (рис. 6). В этот момент поверхностную височную артерию подтягивают к этому сегменту средней мозговой артерии и измеряют ее длину, чтобы можно было без натяжения сделать концевой латеральный анастомоз со средней мозговой артерией. Заросшую поверхностную височную артерию клипируют и отделяют наружную мембрану конца артерии на 2-3 мм, чтобы сделать ее гладкой и аккуратной для анастомоза. Концы изолированной средней мозговой артерии зажимаются неинвазивным миниатюрным артериальным зажимом, и в стенке средней мозговой артерии делается разрез длиной 2-3 мм с помощью бритвенного лезвия, отломанного острым ножом (рис. 7). Просвет готовится к наложению анастомоза путем вымывания тромба из просвета гепариновым физраствором. (5) Анастомоз артерии: используется однониточный нейлоновый шов 9-0 - 11-0. Сначала накладываются два шва на концы анастомоза для фиксации (рис. 8), затем по одному шву на передней и задней стенках в средней точке между двумя швами, и 2-3 шва накладываются между двумя соседними швами, обычно достаточно 6-8 швов на передней и задней стенках (рис. 9). Артериальный зажим на поверхностной височной артерии немного расслабляют перед лигированием последнего шва, чтобы выпустить воздух и сгустки крови из просвета, а затем быстро лигируют швы. После завершения анастомоза снимите дистальный артериальный зажим на средней мозговой артерии, затем ослабьте проксимальный артериальный зажим, в этот момент видно, что артерия наполняется, и, наконец, снимите артериальный зажим на поверхностной височной артерии и увидите, что артерия наполнилась и пульсирует, что указывает на проходимость анастомоза (рис. 10). Если анастомоз кровоточит, кровотечение может быть остановлено мягким надавливанием ватным тампоном в течение нескольких мгновений, а при большем вытекании крови можно наложить дополнительный шов на разрыв. После гемостаза накройте анастомоз и каждую артерию ватным тампоном с 3% маком для предотвращения и снятия спазма. (6) Закрытие черепа: твердая мозговая оболочка прерывается и сшивается, оставляя зазор для свободного прохождения поверхностной височной артерии. Костные фрагменты вправляются, также оставляя выемки для прохождения артерий. При сшивании мышц следует также следить за тем, чтобы не сдавливать и не перегибать поверхностную височную артерию (рис. 11). После наложения артериального анастомоза кровь из поверхностной височной артерии может перфузироваться в среднюю мозговую артерию (рис. 12). [Послеоперационное ведение] (1) Поддерживайте артериальное давление и сохраняйте адекватную перфузию. (2) Принимайте внутрь 0,6 г энтеросолюбильного аспирина 3 раза в день и 25-50 мг пансентина 3 раза в день для предотвращения скопления тромбоцитов в анастомозе с образованием тромба. (3) Проведите селективную ангиографию наружной сонной артерии после операции для наблюдения за проходимостью анастомоза. Также проводится измерение церебрального кровотока, чтобы увидеть, увеличилась ли перфузия. [Основные осложнения] (1) Ишемический некроз края скальпа. (2) Субдуральная гематома и гидрома. (3) Образование псевдоаневризмы в области анастомоза. (4) Неврологический дефицит вследствие временной закупорки средней мозговой артерии. (5) Желудочно-кишечное кровотечение.