В те времена, когда УЗИ было широко доступно, большинство детей с гидроцеле обнаруживали только из-за болей в спине и животе, брюшных образований, гематурии, инфекций мочевыводящих путей или даже разрыва почек. С улучшением и доступностью технологий визуализации и уделением особого внимания тестам на беременность все чаще гидроцеле выявляется до появления симптомов у ребенка или даже до его рождения.
Когда речь идет о гидронефрозе, мы должны начинать с эмбрионального периода. Почки плода обычно обнаруживаются с помощью УЗИ на 13-14 неделе беременности, мочевой пузырь плода — на 18-20 неделе беременности, в то время как мочеточники и уретра обычно не обнаруживаются с помощью УЗИ. К 17-18 неделям беременности гидронефроз плода может быть обнаружен с помощью УЗИ. Гидронефроз плода выявляется в 2-5,5% беременностей и чаще встречается у плодов мужского пола, чем женского. Гидронефроз плода встречается довольно часто.
Будущие мамы с результатами УЗИ часто наблюдаются в клиниках детской хирургии. Обнаружение гидронефроза у еще не родившегося ребенка может стать источником беспокойства для матери, только что пережившей радость рождения. Статистика показала, что около 48% водянок плода являются преходящими и около 15% — физиологическими. 63% этих случаев нельзя считать «болезнью», так как они улучшатся сами по себе до или после рождения. Остальные 37% считаются «больными» и только 5-10% — требующими хирургического вмешательства после рождения. Поэтому самый распространенный совет, который я даю будущим мамам в клинике: не нервничайте, у большинства из них все в порядке, не будьте беспечны и продолжайте регулярно проходить ультразвуковое обследование.
В подавляющем большинстве случаев плод с диагнозом гидроцеле не требует никакого лечения. В редких случаях снижение оттока мочи плода может привести к низкому содержанию амниотической жидкости, что, в свою очередь, может повлиять на рост и развитие плода. При нынешнем состоянии фетальной хирургии преимущества фетальной хирургии при несмертельных состояниях очень спорны, как и риски для плода и матери. Мы можем только надеяться, что будущее развитие технологий преподнесет нам еще больше сюрпризов, но пока гидроцеле плода в основном придется подождать до рождения ребенка для дальнейшей оценки и лечения.
Если быть точным, гидронефроз можно рассматривать только как проявление, а не как заболевание. Моча вырабатывается по обе стороны почки, проходит через мочеточники с каждой стороны в мочевой пузырь и накапливается до определенного объема перед выведением через уретру. Обструкция в любой точке этого пути приведет к дилатации и скоплению жидкости над ним, например, обструкция в мочеточниково-тазовом соединении приведет к гидронефрозу, например, обструкция в уретеро-кистозном соединении приведет к дилатации мочеточников и гидронефрозу, а обструкция в уретре приведет к дилатации мочеточников и гидронефрозу с обеих сторон. Помимо обструкции, другой распространенной причиной является рефлюкс, например, моча, поступающая в мочевой пузырь, выталкивается обратно в мочеточник, когда ребенок мочится, и мочевой пузырь сокращается, в результате чего происходит расширение мочеточников и гидронефроз. Итак, является ли водянка односторонней или двусторонней, легкой или тяжелой, расширены ли мочеточники или нет, нормально ли ребенок мочится и т.д., все это может означать, что за жидкостью стоят разные причины. Наиболее распространенным из них является обструкция тазово-мочеточникового соединения, за которой следует пузырно-мочеточниковый рефлюкс, но также встречаются гигантские мочеточники, кисты мочеточников, удвоенные почки, поликистозная дисплазия почек, клапаны задней уретры, эктопические мочеточники и многое другое. Кроме того, гидронефроз не всегда бывает врожденным. Травма или другие состояния, такие как камни, полипы, опухоли или давление извне, могут вызвать гидронефроз. Таким образом, гидронефроз является довольно сложным заболеванием, и каждый ребенок должен оцениваться индивидуально.
Есть несколько состояний, которые требуют срочного лечения только после рождения ребенка, но, конечно, они все еще очень редки.
1. гидронефроз обеих почек с полным мочевым пузырем, затрудненным мочеиспусканием и подозрением на обструкцию уретры.
2, лица с массивным гидронефрозом, вызывающим дыхательную недостаточность и трудности с кормлением
3, почечная недостаточность (гидронефроз единственной почки или тяжелый гидронефроз с обеих сторон).
4. Вскоре появляется тяжелая инфекция мочевыводящих путей. Лечение также основано на пункции фистулы и дренировании, с последующим хирургическим вмешательством после стабилизации ситуации.
Для подавляющего большинства оставшихся детей все, что необходимо, — это последующее наблюдение с помощью УЗИ. Не существует единого стандарта, когда и при каких обстоятельствах следует проводить операцию, и у каждого хирурга может быть свое мнение на этот счет. В целом, важно проявлять осторожность и агрессивность в случаях солитарной почки (только одна хорошо развитая почка), рецидивирующих инфекций мочевых путей, двустороннего заболевания и стойкого гидронефроза с истончением почечной коры. Лично я считаю, что тенденция изменений более важна при оценке гидронефроза, чем один только статус, поэтому лучше взять с собой в клинику все временные периоды, а не один табель.
При умеренном и тяжелом выпоте врач может назначить множество вспомогательных тестов, и существует множество способов сочетания тестов на гидронефроз, в дополнение ко многим другим. Это связано с тем, что различные тесты имеют свои сильные стороны и не могут полностью заменить друг друга.
1. первым выбором, безусловно, является ультразвук, который является дешевым, неинвазивным и может проводиться многократно. Некоторые родители особенно волнуются и не могут дождаться, чтобы пойти на ультразвуковое исследование уже через день или два после рождения ребенка. Первое УЗИ после рождения должно быть через неделю или, по крайней мере, через 3-5 дней. Даже если первое ультразвуковое исследование после рождения окажется нормальным, его все равно придется повторить.
2. цистоуретрография, главное, чтобы выяснить, есть ли рефлюкс и обструкция уретры
3. ядерная визуализация или ЭКТ для оценки функции почек с обеих сторон
4. КТ, которая рассматривает как морфологию, так и общую функцию и является коротким тестом.
5. МРТ (магнитно-резонансная томография), которая занимает много времени, требует высокой седации и обычно показывает только морфологию, а не функцию почек, с преимуществом отсутствия рентгеновских лучей. Проблемы в мочевыделительной системе могут вызвать проблемы в мочевыделительной системе, поэтому одной из особенностей урологических заболеваний является понимание всей картины в целом, а оптимальной является комбинация, которая позволяет решить проблему. Многие родители беспокоятся по поводу рентгеновских снимков, а моя концепция заключается в том, что болезнь больше вредит ребенку, и нельзя просто подавиться ею.
После того как анализ будет ясен, врач поставит более четкий диагноз гидроцеле и даст более конкретный план в зависимости от причины и степени заболевания. Важно четко понимать: целью лечения гидронефроза не является устранение жидкости, поскольку моча вырабатывается постоянно, и все, что может сделать операция, — это разблокировать каналы, чтобы жидкость не продолжала усугубляться. Вполне вероятно, что гидроцеле сохранится на всю жизнь, как и последующее наблюдение.
Мочеиспускательный канал должен производить и выделять мочу, и сама моча не вредна для мочеиспускательного канала. Что вредно для мочеиспускательного канала при гидроцеле, так это высокое давление мочи и инфекция. Легкие и некоторые умеренные выпоты обычно еще не влияют на функцию почек. При тяжелых выпотах функция почек не всегда может вернуться к норме даже после операции. Чем раньше, тяжелее и дольше проявляется выпот, тем серьезнее повреждение почек, но если общая функция почек остается нормальной, ребенок все еще может жить нормальной жизнью.
Этиологическое управление.
1. непроходимость мочеточникового соединения почечной лоханки. Это наиболее распространенная патологическая причина. Обычно она не требует немедленного хирургического вмешательства, но может наблюдаться. Золотым стандартом процедуры является «диссекционная пиелопластика». При крайнем ухудшении функции почек возможна пункция и дренирование, если функция почек менее 10%, при улучшении проводится рассекающая пиелопластика, при отсутствии улучшения — удаление.
2. Везикоуретеральный рефлюкс. Помимо гидронефроза и дилатации мочеточников, вызванных рефлюксом, легко присоединяются инфекции мочевыводящих путей, а развитие почечной недостаточности при рефлюкс-нефропатии является наиболее серьезным последствием. Профилактические антибиотики являются важным методом лечения. Поскольку у 65% детей состояние может улучшиться самостоятельно к возрасту 2 лет, за рубежом Дефлюкс назначают для лечения отверстия мочеточника (этот препарат недоступен в Китае), прежде чем рассматривать вопрос о реимплантации мочевого пузыря
3. обструкция в уретеро-везикальном соединении. Также наблюдается гидронефроз и расширение мочеточников. Необходимость реимплантации мочеточника в мочевой пузырь.
4. первичный гигантский мочеточник. Также встречаются гидронефроз и расширение мочеточников. Первичный означает отсутствие питания в самом конце мочеточника, исключая две вышеуказанные причины (рефлюкс и обструкция). Опасность для функции почек по-прежнему требует рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве, традиционной процедурой которого является обрезание и реимплантация мочеточника.
5. кисты мочеточников. Разрезая и делая эндоскопический разрез, следует максимально удалить кисты, которые сильно выступают в уретру, а если есть рефлюкс, то провести реимплантацию.
6. клапаны задней уретры. Подходит для эндоскопической электрокаутерии, клапаны задней уретры оказывают большое влияние на функцию мочевого пузыря и нуждаются в раннем лечении, запоздалая диагностика повлияет на функцию мочевого пузыря в долгосрочной перспективе.
7. дупликатура почечного мочеточника. При бессимптомном течении лечение не требуется. При наличии выпота или эктопического отверстия мочеточника требуется хирургическое вмешательство.
8. дисплазия почек. При бессимптомном течении лечение не требуется. При наличии выпота или эктопического отверстия мочеточника также требуется хирургическое вмешательство.
9. поликистоз почек. Требуется наблюдение, и детский хирург мало что может сделать.
10. подковообразная почка. Не требует лечения, если протекает бессимптомно. При наличии выпота требуется хирургическое вмешательство.
11. нейрогенный мочевой пузырь. Это сложное заболевание, о котором можно написать целую книгу.
12. Гидронефроз, вызванный мочевыми камнями, полипами, опухолями и т.д., необходимо лечить с учетом причины.
В итоге.
1, гидронефроз — обычное явление, не нервничайте и не будьте беспечны. Если вам необходима консервативная терапия, вам следует сделать операцию.
2. Ультразвуковое наблюдение обычно является обязательным.
3. у любого гидронефроза есть более конкретная причина, выявление которой помогает определить план лечения
4. легкий выпот часто не требует хирургического лечения, в то время как умеренный или тяжелый выпот, скорее всего, потребует хирургического вмешательства
5. сроки проведения операции различны при определенных заболеваниях
6. Хирургическое вмешательство — это не устранение выпота, а разблокирование каналов, и не усугублять его — это хорошо.