(1) Существуют взаимодействия между препаратами против ВИЧ и противотуберкулезными препаратами, например, между рифампицином и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, которые могут снизить эффективный уровень последних в крови. (2) Сопутствующее противовирусное и противотуберкулезное лечение может снизить приверженность к лечению и усилить побочные лекарственные реакции. (3) Одновременное лечение обоих заболеваний увеличивает лекарственную нагрузку на пациента. (1) Все ВИЧ-положительные пациенты должны проходить обследование на ТБ не реже одного раза в год с помощью рентгенографии грудной клетки и мазка мокроты. У пациентов с ослабленным иммунитетом часто относительно трудно диагностировать ТБ только на основании исследования мокроты и рентгенографии грудной клетки. Поэтому клиницисты должны быть внимательны к симптомам, связанным с ТБ, и уделять внимание расспросам пациентов о наличии у них таких симптомов, как лихорадка, кашель, потеря веса, а также о том, инфицированы ли члены семьи ТБ, поскольку эти вопросы имеют решающее значение для диагностики пациентов с ВИЧ-ассоциированным ТБ. (2) Пациенты с активным ТБ должны быть изолированы от общей популяции ВИЧ-инфицированных пациентов (включая отдельные консультационные кабинеты, отдельные палаты и т.д.) до тех пор, пока не наступит одно из следующих трех условий: ① отрицательные мазки мокроты в трех последовательных случаях в разные дни; ② лечение противотуберкулезной терапией в течение не менее двух недель и желательно в рамках DOT; ③ значительное улучшение клинических симптомов ТБ [ТБ ВОЗ]. (3) Пациенты, имеющие в анамнезе тесный контакт с больным открытой формой ТБ, должны быть незамедлительно обследованы на наличие активного ТБ. Это следует делать совместно с национальной программой борьбы с ТБ. (4) У некоторых пациентов во время противовирусной терапии могут появиться новые симптомы ТБ, особенно на ранних стадиях противовирусной терапии. Если туберкулезная инфекция развивается в течение 3 месяцев после начала АРТ, клиницисты должны с большим подозрением относиться к возможности развития туберкулезного синдрома восстановления иммунитета. Если у пациента диагностирован туберкулез через 3 месяца после начала АРТ, следует начать лечение туберкулеза и направить его к наблюдающему врачу для повторной оценки иммунной реконституции или неудачи лечения (подробнее см. главу 4, «Определение неудачи лечения и схемы второго ряда»). (5) Поскольку рифампицин значительно взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными противовирусными препаратами, рифабутин имеет относительно мало взаимодействий с противовирусными препаратами и может использоваться в комбинации с нуклеозидами, ненуклеозидами и ингибиторами протеазы, поэтому рифабутин может использоваться вместо рифампицина для лечения туберкулеза. Следует избегать применения рифапентина вместо рифампицина для лечения туберкулеза у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. (6) Противотуберкулезное лечение обычно представляет собой интенсивное лечение с использованием INH+RIF+PZA+EMB в течение 2 месяцев (интенсивная фаза) и поддерживающее лечение с использованием INH+RIF в течение 4 месяцев (поддерживающая фаза). Для интенсивной фазы рекомендуется ежедневное лечение с использованием стратегии DOT, а для поддерживающей фазы — не менее 3 еженедельных схем, дополненных стратегией DOT. Продолжительность противотуберкулезного лечения для пациентов с ВИЧ-ассоциированным ТБ является спорным вопросом. CDC рекомендует, что большинство пациентов с ВИЧ-ассоциированным ТБ имеют хороший исход при стандартном курсе противотуберкулезного лечения (6 месяцев), но исход для пациентов с прогрессирующим ВИЧ-ассоциированным ТБ пока не ясен. Рекомендуется продлить курс противотуберкулезного лечения до 9 месяцев, если у пациента имеется полость на рентгенограмме грудной клетки или сохраняется клиническая симптоматика или бактериологическая положительная реакция (мазок мокроты/культура мокроты) после 2 месяцев противотуберкулезного лечения. (7) Клиницисты должны оценивать эффективность противотуберкулезного лечения на основании клинической картины, бактериологии, лабораторных анализов и результатов визуализации у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. Для пациентов с ТБ мазок и культура мокроты должны проводиться не реже одного раза в месяц, пока 2 последовательные культуры мокроты не станут отрицательными. Если культура мокроты остается положительной после 3 месяцев противотуберкулезного лечения, необходимо провести повторный тест на лекарственную чувствительность к Mycobacterium tuberculosis. Если культура мокроты остается положительной после 4 месяцев противотуберкулезного лечения, считается, что пациент не прошел противотуберкулезное лечение и нуждается в соответствующем лечении (например, тестирование на лекарственную чувствительность, смена лекарств в зависимости от лекарственной чувствительности и т.д.). (8) Для пациентов, уже принимающих АРВ-препараты, в случае диагностирования ТБ можно немедленно начать противотуберкулезное лечение и оценить исходную противовирусную схему и перейти на схему, содержащую ЭФВ. Для пациентов, принимавших NVP до начала противотуберкулезного лечения, после излечения туберкулеза можно продолжить прием EFV-содержащей схемы или вернуться к первоначальной схеме, содержащей NVP; при переходе к первоначальной схеме не требуется предварительного периода приема NVP. (9) Пациенты должны ежемесячно проходить обследование на предмет переносимости и приверженности противотуберкулезным препаратам.