Кларитромицин не следует сочетать со статинами Совместное назначение кларитромицина (или эритромицина) со статинами, метаболизирующимися изоформой 3A4 цитохрома P450, пожилым людям повышает риск развития токсичности статинов у принимающих его пациентов, согласно данным популяционного когортного исследования. 17 июня 2013 г. в журнале Annals of Internal Medicine были опубликованы результаты исследования, проведенного д-ром Амити М. Пателем из Лондонского отделения клинических исследований почек, Лондонского научного центра здоровья, Онтарио, Канада, и его коллегами. В тот же день доктор Пол Томпсон из Хартфордской больницы (Хартфорд, Коннектикут, США) сообщил изданию Medscape Medical News, что «хотя абсолютное увеличение риска невелико, следует с осторожностью назначать препараты типа «ксизомицина» тем, кто принимает статины. Следует быть осторожным». Д-р Томпсон является руководителем кардиологического отделения Хартфордской больницы и не принимал участия в исследовании. Предпосылки и обзор: статины используются в основном для лечения дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний и назначаются миллионам людей ежегодно. Несмотря на их в целом благоприятный профиль безопасности, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение о возможном взаимодействии между широко используемыми статинами и противовирусными препаратами, применяемыми для лечения ВИЧ-инфекции и гепатита. Кроме того, в отличие от азитромицина, кларитромицин и эритромицин ингибируют CYP3A4, что может привести к повышению уровня статинов, метаболизируемых CYP3A4, в крови. В Северной Америке статины являются наиболее назначаемым классом лекарственных средств, и до сих пор нередко их назначают совместно с макролидными антибиотиками, — отметил в пресс-релизе соавтор исследования д-р Амити X. Гарг, также сотрудник Лондонского научного центра здравоохранения. И клинические, и популяционные последствия влияния потенциальных лекарственных взаимодействий между такими комбинациями остаются неясными». Именно для углубления понимания этой проблемы и было предпринято данное исследование. Основной популяцией исследования были: постоянные потребители статинов в провинции Онтарио в возрасте старше 65 лет в период с 2003 по 2010 год. Исследователи оценили частоту токсического действия статинов в комбинации с кларитромицином (n=72591) или эритромицином (N=3267) и сравнили ее с таковой у статинов, принимаемых совместно с азитромицином (N=68478). Первичной конечной точкой исследования было состояние госпитализации по поводу рабдомиолиза в течение 30 дней после назначения антибиотика у вышеуказанных участников исследования. Исследование показало, что: наиболее часто назначаемым статином в исследовании был аторвастатин (73%), за ним следовали симвастатин и ловастатин. По сравнению с азитромицином, комбинация кларитромицина или эритромицина со статинами ассоциировалась с более высоким риском госпитализации по поводу рабдомиолиза. Абсолютное увеличение риска составило 0,02%, а относительный риск (ОР) — 2,17 Кроме того, у тех, кто комбинировал кларитромицин или эритромицин с азитромицином, был повышен риск острого повреждения почек и смертности от всех причин по сравнению с азитромицином. Ограничения исследования и его значимость Доктор Томпсон отметил: «Главная сильная сторона исследования — его размер; главная слабая сторона — то, что контрольной группой в исследовании был азитромицин, а это значит, что исследователи предполагали, что повышенный риск от приема этого препарата связан с изменением метаболизма CYP. Поэтому в исследовании должна была быть контрольная группа, не связанная с приемом препарата». Среди других недостатков исследования, признанных его авторами, можно отметить следующие: (i) дизайн исследования был обсервационным; (ii) результаты могут быть неприменимы к людям не пожилого возраста; (iii) не было значимой оценки взаимодействия испытуемых с каждым статином, метаболизируемым CYP3A4; (iv) исследование могло недооценить абсолютное увеличение риска рабдомиолиза из-за низкой чувствительности диагностических показателей и др. Д-р Патель, ведущий автор исследования, сказал: «Хотя подобную госпитализацию из-за взаимодействия лекарственных препаратов, которая происходит в сотнях случаев только в провинции Онтарио, можно предотвратить. Наши результаты дают важную информацию о безопасности этих широко назначаемых препаратов…, т.е. при назначении кларитромицина или эритромицина пользователям статинов, упомянутых выше, следует рассмотреть соответствующие меры предосторожности, такие как отмена статинов на время антибиотикотерапии, усиленный мониторинг пользователя на предмет побочных явлений или использование антибиотиков, которые не взаимодействуют с этими статинами». .» Авторы исследования рекомендуют: использовать компьютерные программы и бесплатные онлайновые программы по взаимодействию лекарств для повышения общей безопасности приема лекарств у пожилых людей, принимающих полифармацевтические препараты; проводить раннюю профилактику неблагоприятных лекарственных взаимодействий с помощью междисциплинарного сотрудничества. Доктор Томпсон, напротив, считает, что необходимо провести дополнительные исследования, чтобы подтвердить результаты вышеуказанных исследований». Резюме В ответ на приведенные выше исследования можно сказать, что, хотя никто не станет отрицать огромную пользу статинов для здоровья, тот факт, что эти препараты используются в популяции в столь широких масштабах, требует от врачей особой осторожности при назначении новых лекарств своим пациентам. Несмотря на то, что Управление по контролю за применением лекарственных средств США выпустило первое предупреждение о фармаконадзоре за использованием статинов еще 10 лет назад, а Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца/Национальный институт сердца, легких и крови совместно выпустили клиническое консультативное заявление по этому вопросу, тот факт, что статины по-прежнему назначаются совместно с кларитромицином (или эритромицином), не может не вызывать разочарования. Тот факт, что в данном исследовании показано снижение количества таких совместных назначений с течением времени, несколько обнадеживает.