Эпидемиология
Переломы головки лучевой кости составляют около 3% всех переломов и являются наиболее распространенным переломом локтя у взрослых [1, 2]. Ретроспективное эпидемиологическое исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что частота переломов головки лучевой кости составляет 2,8 случая на 10 000 человеко-лет [3]. Соотношение мужчин и женщин составило 2:3, а средний возраст начала заболевания — 43 года.
Анатомия и биомеханика
Локтевой сустав состоит из трех взаимно независимых суставов: локтевого локтевого сустава, локтевого лучевого сустава и верхнего локтевого лучевого сустава (см. Приложение). Медиальная коллатеральная связка (MCL) ограничивает вальгусную деформацию, а латеральная коллатеральная связка (LCL) предотвращает вальгусную и заднелатеральную нестабильность [4, 5]. Головка лучевой кости служит важной стабилизирующей структурой против вальгусных, осевых и пост-латеральных ротационных нагрузок.
При больших фрагментах перелома головки лучевой кости нарушается механизм вогнуто-компрессионной компрессии и может возникнуть болезненная неоднородность, что влияет на стабильность и кинематику плече-лучевого сустава. Стабильность должна быть восстановлена путем открытой редукции и внутренней фиксации (ОРИФ) или замены головки лучевой кости [6-8].
Даже если связочные структуры не повреждены, удаление головки лучевой кости все равно может повлиять на стабильность локтевого сустава, а нормальная кинематика может быть восстановлена путем замены головки лучевой кости [9, 10]. При сочетании с повреждением MCL резекция головки лучевой кости может еще больше усугубить вальгусную нестабильность, тогда как замена головки лучевой кости может восстановить стабильность до состояния, аналогичного состоянию нормальной головки лучевой кости [9, 11, 12]. Исследования на трупах показали, что биполярные протезы головки лучевой кости менее стабильны, чем одноэтапные протезы, что говорит о том, что при лечении сложной нестабильности локтевого сустава следует предпочесть одноэтапные протезы [13, 14].
В некоторых исследованиях проводились измерения людей и было установлено, что головка лучевой кости имеет неправильную овальную форму [11, 15]. Головка лучевой кости имеет определенное смещение относительно шейки лучевой кости, что важно, поскольку в настоящее время большинство протезов головки лучевой кости, а также пластин не разработаны с учетом данной анатомической морфологии [16].
Головка лучевой кости связана с небольшой сигмовидной выемкой на проксимальном конце локтевой кости, часть которой участвует в суставе, а другая часть — нет. Область, которая не участвует в суставе, занимает примерно 110° дуги и расположена в области от 65° переднелатерально до 45° заднелатерально в нейтральном положении предплечья [17-19].
Система стадирования переломов
Идеальная классификация переломов головки лучевой кости и их описание остаются спорными [20].Mason классифицировал переломы головки лучевой кости на три типа: без смещения, со смещением и со смещением, косозубые [1].Broberg и Morrey модифицировали эту классификацию, принимая во внимание степень смещения, а также размер массы перелома [21]. Однако эти системы классификации имеют низкую межсерверную достоверность и затрудняют руководство лечением [22-24].
Мы считаем, что при переломах головки лучевой кости основными факторами являются частичный внутрисуставной (клиновидный) или полный внутрисуставной перелом, отсутствие смещения или смещение, а также коммитированность перелома. Лечение выбирается в зависимости от этих типов.
История болезни и физикальное обследование
Записывается информация о возрасте пациента, роде занятий, времени получения травмы и ходе лечения. При наличии в анамнезе вывиха или нестабильности место возникновения боли и механизм травмы могут помочь определить сопутствующую травму. Следует отметить наличие или отсутствие неврологических симптомов. Необходимо тщательно оценить медицинские, хирургические и связанные с анестезией состояния, а также психосоциальную историю, историю приема лекарств и историю аллергии.
Необходимо провести тщательное физикальное обследование, включая силовые линии верхней конечности и локтевого сустава, повреждения мягких тканей и костные повреждения. Латерально следует пальпировать такие структуры, как латеральный надмыщелок, плечевой бугор, головка лучевой кости и шейка лучевой кости; медиально следует пальпировать медиальный надмыщелок, возвышенный бугор и проксимальный отдел локтевой кости. При осмотре также следует обратить внимание на лучезапястный сустав и нижний локтевой лучевой сустав, чтобы исключить сопутствующие дистальные повреждения. Движение локтя, если оно ограничено, может быть рассмотрено для оценки после удаления гематомы внутрисуставной инъекцией местноанестезирующего препарата [24, 25]. Если имеется механическая блокада ротации предплечья, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.
Сопутствующая травма
Переломы с минимальным смещением или без смещения обычно не связаны с другими повреждениями [25]. Смещенные, нестабильные или коммитированные переломы головки лучевой кости имеют высокую частоту сопутствующих других переломов или повреждений связок [26, 27]. Относительно сложные переломы головки лучевой кости обычно наблюдаются при: заднем вывихе, разрывах LCL или MCL, переломах бугорков плечевой кости, триаде Террора, заднем вывихе переломов трансхоука (задние переломы Монтеджиа) и разрывах межкостной мембраны (повреждения Эссекса-Лопрести) [26]. Высокоэнергетические травмы часто приводят к косопоперечным переломам головки лучевой кости с переломами дистального отдела лучевой кости, навикулярной кости и проксимального отдела плечевой кости [14, 28, 29].
Оценка визуализации
Проводятся обычные фронтальные, боковые и косые снимки локтя, в то время как для более четкого отображения соответствующих особенностей головки лучевой кости может потребоваться КТ; однако КТ не улучшает стадирование [20]. КТ помогает определить наличие сопутствующих переломов венечного и плечевого бугорков. Если при движении локтя возникает препятствие, а на рентгенограмме не выявлено механических факторов, КТ может помочь уточнить патологическую картину. Если причину не удается определить и с помощью КТ, следует рассмотреть возможность захвата хрящевой массы при переломе [30].
Лечение
Лечение переломов головки лучевой кости включает в себя как неоперативные, так и оперативные подходы. Хирургические подходы включают иссечение блока перелома, резекцию головки лучевой кости, замену головки лучевой кости и ОРИФ. Показания к операции остаются спорными среди локтевых хирургов.
Нехирургическое лечение
Показания
Безоперационное лечение переломов головки лучевой кости обычно показано при переломах без смещения или с простым смещением, но без препятствий для движения [21, 31] (рис. 1-A и 1-B). До сих пор существуют разногласия по поводу того, при какой степени смещения и при каком размере фрагмента перелома можно проводить неоперативное лечение с хорошими клиническими результатами после активности. Большинство ученых рекомендуют безоперационное лечение при степени перелома <25% головки лучевой кости с развалом <2 мм. Хирургическое вмешательство должно быть вариантом, если масса перелома большая, значительно смещена, или если имеется костная масса, препятствующая движению сустава [1, 21, 25, 31-41]. Сообщалось также, что неоперативное лечение также является вариантом, если перелом хорошо смещен, но не влияет на вращательную функцию, и хорошие результаты могут быть получены при ранней активности [32].
Рис. 1-A и 1-B Женщина, 18 лет, с частичным внутрисуставным переломом без препятствий для движения в суставе. На рисунке 1-А показана ортопантомограмма на момент консультации. На рисунке 1-B показана ортопантомограмма через год после нехирургического лечения. Диапазон движения в суставе пациента был полностью восстановлен, а функция была отличной.
Лечение
Ранняя активность является основополагающей для предотвращения тугоподвижности сустава. Определенный период торможения, обычно 5-7 дней, все же необходим для пациентов с болью. Пораженную конечность иммобилизируют в шейно-запястном стропе (воротник и манжета) и под руководством врача начинают активное сгибание и разгибание, упражнения на переднюю и заднюю ротацию. После снятия боли шейно-запястная повязка снимается. Через две недели оценивается положение перелома и регистрируется улучшение подвижности сустава. Полное или почти полное восстановление подвижности локтя требуется через 6 недель. Если тугоподвижность сустава сохраняется, рекомендуется пассивное сгибание и разгибание под руководством физиотерапевта и постепенная иммобилизация статической шиной.
Клинические исходы
Долгосрочные результаты нехирургического лечения хорошие. В одном исследовании [32] сообщалось, что 40 из 49 пациентов не имели жалоб на дискомфорт через 19 лет, но у 6 пациентов были плохие результаты после резекции головки лучевой кости. В другом исследовании [31] 32 смещенных перелома головки лучевой кости лечились консервативно с последующим наблюдением в течение 21 года, и у 29 пациентов были отличные или хорошие клинические результаты, ни один из них не подвергался хирургическому лечению. У 27 пациентов при визуализации наблюдалась дегенерация поврежденной конечности, но они были бессимптомны, и только у одного пациента наблюдалась дегенерация здорового локтевого сустава. Если неоперативное лечение не помогает, то лучшим вариантом лечения является резекция головки лучевой кости или ее замена [42, 43].
В ретроспективном исследовании [44] компрессионные переломы со смещением головки лучевой кости лечили неоперативно и фиксировали хирургически, и сравнение показало схожие функциональные результаты в обеих группах.
Безоперационное лечение может сопровождаться болезненной деформацией, заживающей при выскакивании, смещением перелома, несращением или травматическим артритом. Дальнейшие варианты лечения включают резекцию блока перелома, остеотомию головки лучевой кости, резекцию головки лучевой кости и замену головки лучевой кости [45].
Хирургическое лечение
Хирургический доступ
Хирургическое лечение может быть выполнено с помощью бокового или заднего разреза, в основном в зависимости от обычая оператора и сопутствующей травмы (см. Приложение). Задний боковой разрез выбирается для меньшего проникновения в кожный нерв и является более эстетичным, но риск образования гематомы, а также некроза лоскута выше [46]. Пациента укладывают в положение лежа, поврежденную конечность фиксируют к груди подушкой для предплечья, или можно применить стол для верхней конечности. Если локтевая связка не повреждена, ее можно обнажить путем разделения сухожилия общего разгибателя, стараясь защитить латеральную локтевую коллатеральную связку (ЛКС) и разрезая капсулу сустава перед ней, что облегчает переднее обнажение. При разрыве ЛКС можно произвести разделение в промежутке между локтевой коллатеральной связкой и локтевой мышцей более задним способом [45]. Наиболее значительным риском при латеральном локтевом доступе является задний межкостный нерв [47]. Чтобы снизить риск повреждения заднего межкостного нерва, интраоперационно предплечье следует ротировать как можно дальше вперед, чтобы избежать чрезмерного отведения вперед и медиально.
После интраоперационного ведения головки лучевой кости и других сопутствующих переломов (см. Приложение) внимание уделяется восстановлению повреждения LCL. Изометрическая точка начала LCL и ось сгибания и разгибания определяется переднезадним способом ниже центра плечевого бугорка. LCL и начальная точка общего сухожилия разгибателя восстанавливаются с помощью толстой нерассасывающейся проволоки в оплетке. Предплечье устанавливают в различные положения для проверки стабильности локтевого сустава, после чего рану закрывают слой за слоем. Сопутствующие сопутствующие повреждения, такие как венечный отросток, проксимальный отдел локтевой кости или MCL, при необходимости восстанавливаются.
Резекция блока перелома
Показания: Резекция блока перелома в основном показана при смещении небольших блоков перелома, которые образуют механический блок и препятствуют движению в локтевом суставе. При больших блоках перелома следует рассмотреть возможность проведения ОРИФ, если это технически возможно. Резекция блока перелома не должна превышать 25% головки лучевой кости, иначе это может легко привести к болезненному выскакиванию или симптоматической нестабильности [6, 48].
Хирургический подход: резекция блока перелома может быть выполнена с помощью открытой операции или артроскопии. После достижения пациентом анестезии проверяется стабильность локтевого сустава. Вывих головки лучевой кости, надавливающий на плечевой бугорок и приводящий к заднелатеральному перелому плечевого бугорка, может быть резецирован, если перелом затрагивает <25% суставной поверхности плечевого бугорка. Во избежание заднелатеральной факультативной нестабильности важно точное восстановление заднелатеральных связочных структур [49, 50].
Клинические результаты: соответствующие литературные данные скудны, и в группе отчетов о случаях, включающих 2 пациентов, результаты были хорошими [40]. Однако в других исследованиях [33, 51] результаты были менее благоприятными. Отличные результаты были получены у 17 из 33 пациентов, и, конечно, в этих исследованиях резекция выполнялась у пациентов с переломами, вовлекающими >33% головки лучевой кости. Насколько нам известно, о клинических результатах артроскопической резекции блока перелома не сообщалось.
Другие варианты лечения включают резекцию головки лучевой кости, замену головки лучевой кости и реконструкцию связок.
Резекция головки лучевой кости
Показания: Резекция головки лучевой кости в основном используется для лечения коммитированных переломов с простым смещением [52]. Резекция головки лучевой кости показана только в случаях со стабильным локтевым суставом и не является рутинным методом лечения, учитывая, что большинство вколоченных переломов головки лучевой кости связаны с другими переломами и повреждениями связок. Резекция может быть рассмотрена у пациентов с низкими функциональными требованиями, связанными с инфекцией или неудачей других вариантов лечения. Последующая резекция головки лучевой кости на более поздних стадиях имеет сопоставимую клиническую эффективность с первичной резекцией [42].
Хирургический подход: обычно через подход, при котором рассекается общее сухожилие разгибателя (что также может быть выполнено артроскопически), обнажается головка лучевой кости и удаляется переломанная масса головки лучевой кости, а также кость над цефалоцервикальным соединением. Предплечье тщательно оценивается на предмет ротации, а проксимальная культя лучевой кости исследуется на предмет ущемления локтевой кости. Проверяется стабильность предплечья и локтевого сустава (при необходимости с помощью рентгеноскопии), чтобы определить, что замена протеза головки лучевой кости не требуется.
Клинические результаты: несколько исследований [37] подтвердили, что резекция головки лучевой кости при простых коммитированных переломах является эффективным методом лечения. В одном исследовании [53] рассматривались 26 молодых пациентов в возрасте до 40 лет, которые наблюдались в течение не менее 15 лет после резекции головки лучевой кости; у 24 пациентов были отличные результаты, и ни одному пациенту не потребовалась повторная операция. Напротив, в нерандомизированных исследованиях [41, 54, 55] ОРИФ смещенного косого перелома была связана с лучшими функциональными исходами и меньшей частотой артрита при ОРИФ по сравнению с резекцией головки лучевой кости. Частота артрита после резекции головки лучевой кости выше, но долгосрочные клинические результаты хорошие [21, 37, 52, 53, 56, 57]. Также сообщалось о менее благоприятных исходах, включая ограничения в активной повседневной деятельности и работе [58, 59] (см. Приложение).
Ранняя и поздняя артроскопическая резекция головки лучевой кости имеет хороший профиль безопасности, судя по ограниченным сообщениям [60], дает схожие клинические результаты с открытой резекцией и потенциально более быстрое время заживления.
Экзостоз и осевая нестабильность являются наиболее распространенными осложнениями резекции головки лучевой кости. Удаление головки лучевой кости может изменить кинематику локтевого сустава, даже если связочные структуры не повреждены, поэтому резекцию головки лучевой кости следует считать противопоказанной в случаях, когда имеются повреждения связок [11]. Клинический исход несколько лучше, если резекция составляет ≤2 см [61]. Если объем резекции слишком велик, вероятность развития синдрома проксимального локтевого радиального ущемления выше [52, 59, 61]. Лечение ульнарно-радиального ущемления может включать такие хирургические процедуры, как артропластика или замена головки лучевой кости с переносом локтевой мышцы между локтевой и лучевой костями [62].
Замена головки лучевой кости
Показания: замена головки лучевой кости предпочтительна при переломах со смещением головки лучевой кости, при которых невозможно добиться стабильной фиксации с помощью операции внутренней фиксации [рис. 2-A и 2-B]. Нестабильность локтевого сустава вследствие резекции головки лучевой кости, злокачественного сращения или несращения также является показанием для замены головки лучевой кости.
Рис. 2-A и 2-B 60-летняя женщина с переломом головки лучевой кости со смещением и множественными фрагментами перелома. На рисунке 2-A показана ортопантомограмма на момент поступления. На рисунке 2-B показана ортопантомограмма после замены сгруппированного протеза головки лучевой кости, а также восстановления LCL. Обратите внимание, что протез имеет соответствующий размер и хорошо пропорционален по сравнению с медиальным плече-локтевым суставным пространством.
Хирургический подход: Конкретный хирургический подход зависит от типа выбранного протеза. Например, в настоящее время используются однополюсные и биполюсные конструкции протезов, сгруппированные пробные протезы и протезы из различных материалов [14, 63-66].
Необходимо убедиться, что фрагмент перелома сустава тщательно удален, и определить идеальный диаметр и длину протеза головки лучевой кости. Удаленные фрагменты кости могут быть собраны вместе на операционном столе. Слишком большой по диаметру протез головки лучевой кости может привести к болям, артриту и другим патологиям. Из-за овальной формы головки лучевой кости, если выбран осесимметричный протез, подходящий тип может быть определен на основе меньшего диаметра головки лучевой кости [67].
Высота резецированной головки лучевой кости может быть использована для оценки размера протеза. Слишком длинные или слишком короткие протезы головки лучевой кости могут привести к нестабильности, боли и артриту [9, 11, 67-70]. Для определения правильной длины протеза можно ориентироваться на суставные взаимоотношения верхнего локтевого лучевого сустава, где протез обычно соответствует верхушке венечного отростка на расстоянии 1-2 мм [71]. Точная длина протеза не может быть определена на основании визуализации соответствия между латеральным аспектом латерального плечелучевого сустава и протезом из-за наличия нормальной анатомической вариабельности у человека [68, 72]. В норме медиальные поверхности плече-локтевого сустава должны быть параллельны, но часто требуется гораздо больше длины протеза, чтобы вызвать расширение латеральной щели при визуализации [рис. 3-A и 3-B]. По рентгенограмме контралатерального локтя можно четко определить, не слишком ли длинный протез головки лучевой кости [68].
Рис. 3-A и 3-B Лучший способ определить, перерос ли протез головки лучевой кости, — сравнить контралатеральную рентгенограмму (рис. 3-A) с пораженной стороной (рис. 3-B). На рисунке видно, что перерастяжение протеза головки лучевой кости привело к расширению латеральной щели плече-локтевого сустава (желтая линия).
После установки пробного слепка подвижность и стабильность локтевого сустава и предплечья были исследованы под рентгеновской флюороскопией. Также исследовалась стабильность нижнего локте-лучевого сустава и изменения в локтевой кости. Затем проводилась окончательная установка протеза в соответствии с рекомендованным производителем хирургическим подходом.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: Промежуточные результаты замены головки лучевой кости хорошие, но данных о долгосрочном наблюдении мало [14, 63, 69, 73-79]. Некоторые исследования [69, 73] показали, что ранняя операция (в течение 10 дней после травмы), как правило, приводит к лучшим клиническим результатам, в то время как нестабильность при повреждении связок и без восстановления, как правило, хуже.Grewal et al. сообщили о 26 нереконструируемых переломах головки лучевой кости с заменой головки лучевой кости, протез был выбран из подобранных в группе пробных монополярных головчатых протезов со свободной ножкой компрессионного типа (модульный, монополярный протез со свободной ножкой компрессионного типа) [63]. Удовлетворенность пациентов была высокой, средний балл по индексу эффективности локтевого сустава Майо (MEPI) составил 83 при 2-летнем наблюдении. У 5 пациентов были легкие бессимптомные проявления артрита на 2-летний период наблюдения, а Zunkiewicz [14] и др. использовали биполярный протез на свободном стержне у 29 пациентов со средним сроком наблюдения 34 мес. При этом средний балл по шкале MEPI составил 92, и только двум пациентам потребовалась вторичная операция: одному с нестабильным протезом головки лучевой кости, а другому — с переросшим протезом. В дополнительных исследованиях оценивались протезы из пиролитического углерода (пироуглерода), которые имели хорошие краткосрочные результаты, но при этом происходило разделение головки и шейки [64, 65].
Осложнения при замене головки лучевой кости включают артрит лучезапястного сустава, расшатывание ножки протеза, поломку или перелом протеза, нестабильность, вывих и инфекцию [69]. Рентгенопрозрачные полосы вокруг гладкой ножки протеза встречаются часто, в одном исследовании об этом сообщалось до 94% [80], но это явление не имеет значительной корреляции с болью в предплечье или функцией локтя. Сообщалось об износе протеза и остеолизе в несъемных биполярных головных протезах. Одно исследование [81] включало 51 пациента со средним сроком наблюдения 8,4 года, у 37 из них на рентгенограммах был выявлен прогрессирующий остеолиз, что позволяет предположить, что подобные осложнения заслуживают внимания при выборе данного типа протеза. Однако не было случаев, когда ревизия проводилась из-за расшатывания протеза. Эрозия плечевого бугорка, вызванная металлической радиальной головкой, не имеет значительной корреляции с клиническими симптомами, но при этом необходимо избегать процесса протезирования [63, 69, 82]. По данным [79], в 47 случаях отказа протеза лучевой головки наиболее частой причиной ревизии было асептическое расшатывание с болью, затронувшее в общей сложности 31 локтевой сустав. Число случаев, в которых ревизия была выполнена из-за нестабильности, составило 9 (19%). В другом исследовании [83], в котором оценивались клинические результаты применения металлических протезов с прессовой посадкой, 37 пациентов наблюдались в среднем в течение 50 месяцев, при этом раннее симптоматическое расшатывание наблюдалось у 1/3 пациентов, 9 из которых пришлось удалить протез.
Инцизионная репозиционная внутренняя фиксация
Показания: Показания к ОРИФ включают смещенные некомпрессионные переломы с препятствием вращению (рис. 4-A — 4-E). ОРИФ также часто используется для лечения более сложных, нестабильных переломов со смещением, когда восстановление плоскостности суставной поверхности важно для восстановления стабильности локтя. Переломы суставной поверхности, затрагивающие >30% головки лучевой кости со смещением >2 мм, считаются показанием к ОРИФ, но этот вопрос остается спорным.
Рис. 4-A — 4-E Мужчина, 63 года, частичный внутрисуставной перелом со смещением головки лучевой кости с переломом короноида и нестабильностью локтевого сустава. Рис. 4-A и 4-B, фронтальный и боковой виды на момент посещения врача после травмы. Рисунок 4-C, компьютерная томография, показывающая коммитированный перелом короноида со смещением, частично внутрисуставной перелом головки лучевой кости и нестабильность локтя. Рис. 4-D и 4-E, разрез и внутренняя фиксация перелома головки лучевой кости и венечного отростка с трансоссальной реконструкцией боковой коллатеральной связки, показанные на ортоптической рентгенограмме через два месяца после операции. У пациента был хороший функциональный результат.
Хирургический подход: Цель лечения — добиться стабильной анатомической репозиции, сохранить прикрепление мягких тканей к костной массе и по возможности обеспечить раннюю функциональную нагрузку. Большинство частичных внутрисуставных переломов головки лучевой кости располагаются в переднебоковой 1/4, как это было в 22 из 24 переломов головки лучевой кости со смещением в группе историй болезни [84]. Поэтому, если LCL не повреждена, рекомендуется подход с рассечением общего сухожилия мышцы-разгибателя, что позволяет лучше визуализировать массу перелома без доступа к ней через более заднюю щель между локтевым разгибателем запястья и локтевой мышцей.
Интраоперационно надкостницу места перелома следует тщательно защищать, чтобы максимально сохранить ее кровоснабжение и избежать высвобождения места перелома из локтевого сустава [85]. Репозиция выполняется с помощью небольшого орального скребка или маленькой пропильной иглы. Блок перелома с разрушенной суставной поверхностью должен быть репозиционирован таким образом, чтобы головка лучевой кости была восстановлена до полного плато. Если требуется костная пластика, кость может быть взята из клюва ястреба или латерального надмыщелка плечевой кости. Фиксация блока перелома осуществляется с помощью винтов без головки или с заглублением (1,5-2,5 мм).
Репозиция и фиксация полного внутрисуставного перелома головки лучевой кости сложнее, чем частичного внутрисуставного перелома. Из-за высокой анатомической вариабельности шейки лучевой кости не существует системы пластин, которая хорошо подходит для переломов в этой области, и даже анатомические пластины должны быть сформированы с учетом конкретной анатомической морфологии пациента [85]. Пластины должны быть установлены в безопасной зоне внесуставной поверхности головки лучевой кости, при этом необходимо следить за тем, чтобы свести к минимуму отрыв мягких тканей [18, 86].
При некомминированных переломах шейки лучевой кости в дополнение к внутренней фиксации стальной пластиной может быть применена техника буклирования (техника буклирования) с косым сверлением для установки полых компрессирующих винтов [87]. Клиническое исследование [88] показало, что тугоподвижность сустава после винтовой фиксации встречается гораздо реже по сравнению с фиксацией пластиной и что внутреннюю фиксацию обычно не нужно удалять.
Клинические результаты: хорошие клинические результаты дает ОРИФ при некомпрессионных переломах со смещением [34, 35]. В одно исследование [34] были включены 20 переломов головки лучевой кости (смещенные [тип 2 по Мейсону] или смещенные коммитированные [тип 3 по Мейсону] переломы), все они были подвергнуты ОРИФ, средний срок наблюдения составил 7 лет, и у всех были отличные или хорошие клинические результаты. В данном исследовании авторы отметили, что при переломах головки лучевой кости со смещением (тип 4 по Мейсону) хорошие результаты были получены только у четырех из шести пациентов, а двум другим потребовалась повторная операция. Результаты других исследований [40, 50] аналогичны данному исследованию.Ring [26] пришел к выводу, что трудно получить удовлетворительный результат при ОРИФ более чем при трех блоках перелома.
Адгезии, смещение внутренней фиксации, незаживление, дегенеративный артрит и остеонекроз могут привести к тугоподвижности сустава [19, 26]. При спайках в первую очередь может быть рассмотрено нехирургическое лечение. При несращении, остеонекрозе и артрите может потребоваться замена головки лучевой кости, резекция головки лучевой кости или полная артропластика локтевого сустава.
Распространенные осложнения переломов головки лучевой кости
Тугоподвижность локтевого сустава, а также предплечья — нередкое осложнение [26]. Частыми причинами этого осложнения являются контрактура суставной капсулы и спайки. Физикальное обследование может уточнить, является ли конечная точка движения нежной или тугой. Если конечная точка движения нежная, то после подтверждения заживления перелома ее можно лечить пассивной дистракцией, статическим прогрессивным шинированием или шинированием со свободным натяжением спиральной пряжки [89]. Безоперационное лечение часто не может быть успешным, если конечная точка движения твердая или жесткая, что свидетельствует о зрелой контрактуре, ущемлении протеза или гетеротопической оссификации. Если лечение не помогает, часто успешным может быть открытое или артроскопическое разблокирование контрактуры. Факторы риска гетеротопической оссификации включают плавающие переломы локтевой кости, повторные множественные операции, отложенные операции и длительное торможение. Одно исследование [90] показало, что общая частота встречаемости всех переломов локтевого сустава составляет около 7%. Индометацин и радиотерапия обычно используются для профилактики гетеротопической оссификации, но их эффективность в локтевом суставе еще предстоит доказать. Одним из предостережений при назначении радиотерапии является то, что она влияет на заживление перелома [91].
Если у пациента есть послеоперационная боль в локтевом суставе, скованность и полупрозрачная полоса вокруг нарастания на рентгенограммах, следует рассмотреть возможность инфекции. Анамнез и физикальное обследование, обзор данных визуализации, анализ крови на седиментацию и С-реактивный белок, а также аспират артроцентеза могут помочь подтвердить диагноз. Острые послеоперационные инфекции у пациентов можно лечить орошением, дебридментом и применением антибиотиков. В отличие от этого, хронические инфекции следует лечить путем удаления внутренней фиксации, дебридмента, установки антибиотического костного цемента Spacer и второго этапа ревизии с резекцией и наложением швов или артродеза [92].
Травмы локтевого и заднего межкостного нервов также встречаются чаще [27, 55, 93]. Большинство травм нервов являются преходящими. Если симптомы повреждения локтевого нерва прогрессивно ухудшаются, можно рассмотреть такие методы лечения, как высвобождение и транспозиция локтевого нерва, которые, как сообщается, дают лучшие результаты [31, 56].
После устранения сопутствующих переломов и повреждений коллатеральных связок, если сохраняется нестабильность локтевого сустава, для фиксации могут применяться статические или динамические скобы внешней фиксации. Если применяется шарнирная скоба внешней фиксации, необходимо точно определить центр вращения (ось движения) с помощью плечевого бугорка и каретки. В противном случае скоба внешней фиксации может вызвать стойкие нарушения траектории движения в суставе. При лечении свежей травматической нестабильности может быть применена статическая скоба внешней фиксации, которая относительно проще в эксплуатации, и может быть рассмотрена, особенно если оператор не имеет опыта в применении шарнирной скобы внешней фиксации.
Послеоперационное ведение
Послеоперационное ведение зависит от типа травмы, особенно от состояния сопутствующего перелома и повреждения коллатеральной связки. В течение первой послеоперационной недели для устранения отека локтевого сустава обычно требуется торможение и возвышение пораженной конечности [94], а упражнения на подвижность сустава выполняются автономно или под наблюдением терапевта, начиная с 7-10 дня.
Если LCL восстановлена, а MCL интактна, активные упражнения на сгибание и разгибание можно выполнять с предплечьем в ротированном переднем положении. Сгибание локтя на 90° возможно при выполнении упражнений на переднюю и заднюю ротацию [95]. Необходимо обратить внимание пациента на то, что функциональные упражнения должны исключать абдукцию плеча и инверсионную нагрузку. Если повреждены и MCL, и LCL, предплечье должно находиться в нейтральном положении во время функциональных упражнений на сгибание и разгибание. Напротив, если повреждена MCL, а LCL не повреждена или находится в стадии надежного восстановления, активные упражнения на сгибание и разгибание следует выполнять в ротированном заднем положении. При наличии повреждения связок следует избегать полного разгибания локтя. Первоначально разгибание локтя должно быть ограничено стабильным положением локтевого сустава под анестезией. Затем угол разгибания локтя постепенно увеличивается каждую неделю, полное разгибание производится через 4 недели, а пассивные упражнения на расширение диапазона движения сустава начинаются через 6 недель; на контрольном осмотре через 6 недель, если восстановление диапазона движения неудовлетворительно, может быть наложена статическая прогрессивная шина или скоба с винтовыми застежками. В зависимости от заживления перелома, тренировка мышечной силы начинается через 8-12 недель.
Резюме
Переломы головки лучевой кости встречаются часто, и большинство переломов можно лечить безоперационно. Вопрос о том, являются ли переломы, которые не блокируются механически при движении локтя, показанием к операции, остается спорным. Варианты лечения переломов головки лучевой кости включают неоперативное лечение, резекцию блока перелома, резекцию головки лучевой кости, замену головки лучевой кости и ОРИФ (рис. 5).