В 2013 г. исполняется 100 лет со дня первой в истории человечества резекции рака пищевода. Оглядываясь на развитие технологий диагностики и лечения рака пищевода в этом столетии, можно сказать, что мы достигли большого прогресса, но по-прежнему сталкиваемся со многими проблемами и трудностями. Время летит как белая лошадь, и вот уже 2013 год снова пролетел мимо нас. Здесь я хотел бы кратко рассмотреть и подвести итоги прогресса в области диагностики и лечения рака пищевода в 2013 году. Обновление руководства NCCN по раку пищевода в 2013 г. Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть (NCCN) — это некоммерческое научное учреждение, состоящее из 21 онкологического исследовательского центра в США, которое объединяет клинических экспертов в области профилактики и лечения онкологических заболеваний, связанных с внутренней медициной, хирургией, визуализацией, биологией, эпидемиологией, питанием и другими областями, и ежегодно выпускает руководство по клинической практике при различных злокачественных опухолях. Рекомендации NCCN признаны и соблюдаются клиницистами-онкологами во всем мире, поскольку в них достигнут широкий консенсус, основанный на доказательной медицинской базе.15-17 ноября 2013 г. в Бостоне прошел симпозиум Американской ассоциации торакальной хирургии (AATS) по хирургии пищевода. Профессор Д’Амико из отделения торакальной хирургии Университета Дьюка (США), бывший президент AATS и один из ключевых участников разработки рекомендаций NCCN, был приглашен для подробного разъяснения клинических практических рекомендаций NCCN по раку пищевода 2013 г. Автор принял участие в симпозиуме, специально посетил Университет Дьюка и провел подробный обмен мнениями с профессором Д’Амико до начала симпозиума, а ниже представлено введение в обновление клинических практических рекомендаций NCCN по раку пищевода 2013 г. Диагностика и стадирование опухоли По сравнению с клиническими рекомендациями NCCN по раку пищевода/гастроэзофагеального перехода 2012 г. в версии 2013 г. было внесено множество изменений и дополнений, среди которых наибольший интерес представляет то, что в новом руководстве сформулированы независимые «модульные» протоколы лечения в соответствии с патологическими типами сквамозной и аденокарциномы пищевода соответственно. Что касается диагностики рака пищевода, то руководство подтверждает диагностическую и лечебную ценность эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРС) при ранних стадиях рака пищевода, которая позволяет получить точную информацию о стадии Т, степени дифференцировки опухоли, инфильтрации хориоидальных тканей, а также оценить пищевод Барретта или тяжелую атипическую гиперплазию. При поражениях диаметром ≤3 см ЭМР может обеспечить точное определение Т-стадии для дополнения эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУС). Отдаленные результаты ЭМР также будут весьма удовлетворительными, если диаметр резецированного при ЭМР рака пищевода составляет менее 2 см, патология подтверждает его умеренную или высокую дифференцировку, отсутствие вовлечения мышечного слоя слизистой оболочки и инфильтрации сосудов. Диагностическая ценность цитологического брашинга пищевода ослаблена, и можно предположить, что в будущем этот метод устареет. В соответствии с новой классификацией TNM, принятой в 2009 г., в новых рекомендациях NCCN 2013 г. также уточнена классификация T4, согласно которой инвазия опухоли в прилежащую плевру, диафрагму или перикард определяется как T4a (резектабельная), а инвазия в такие структуры, как трахея, аорта, позвонки, легкие, сердце, печень или поджелудочная железа — как T4b (нерезектабельная). Следует отметить, что в издании 2009 года по стадированию TNM указано, что количество лимфатических узлов, удаленных хирургическим путем при раке пищевода, должно быть ≥12, тогда как в новом руководстве NCCN указано ≥15 удаленных лимфатических узлов. Комплексное лечение рака пищевода Новое дополнение к руководству предполагает, что периоперационная химиотерапия может быть одним из вариантов лечения, но не рекомендуется в качестве первого выбора. Индукционная химиотерапия может быть оправдана при наличии клинических показаний. В соответствии с клинической доказательной базой в рекомендации были скорректированы некоторые схемы предоперационной неоадъювантной лучевой терапии: класс доказательности схемы химиотерапии оксалиплатин + 5-ФУ был повышен с 2А до 1, а схемы неоадъювантной химиотерапии паклитаксел + цисплатин, карбоплатин + 5-ФУ, оксалиплатин + доцетаксел + капецитабин и др. были исключены; 5-ФУ + цисплатин был добавлен в качестве схемы периоперационной химиотерапии (с классом доказательности 1) ; исключена схема оксалиплатин + доцетаксел + капецитабин в радикальной химиотерапии; добавлена схема капецитабин + цисплатин в качестве послеоперационной химиотерапии; в новом руководстве также исключена часть последовательной химио- и радиотерапии, и пересчитываться она не будет. Что касается принципа лучевой терапии при раке пищевода, то здесь изменения более существенны. Новая точка зрения заключается в том, что в целом рекомендации по радиотерапии рака пищевода одинаково применимы к опухолям пищеводно-желудочного перехода типа Siewert I и II, а для опухолей типа Siewert III в зависимости от клинического состояния пациента могут быть выбраны рекомендации по радиотерапии рака пищевода или желудка, причем эти рекомендуемые схемы могут быть скорректированы в зависимости от места расположения основного тела опухоли. Клиническое внимание также должно быть уделено защите желудка во время лучевой терапии, чтобы избежать повышения риска возможной последующей реконструктивной операции на ЖКТ (например, наложение гастроэзофагеального анастомоза). По сравнению с версией 2012 года, в которой примерно указывалось, что доза предоперационной или послеоперационной лучевой терапии должна составлять 45-50,4 Гр (1,8-2 Гр/сут), в новом руководстве доза каждого вида лучевой терапии рекомендуется более подробно, в том числе: доза предоперационной лучевой терапии должна составлять 41,4-50,4 Гр (1,8-2 Гр/сут), доза послеоперационной лучевой терапии должна составлять 45-50,4 Гр (1,8-2 Гр/сут), а доза послеоперационной лучевой терапии — 45-50,4 Гр (1,8-2 Гр/сут). дозы лучевой терапии 45-50,4 Гр (1,8-2 Гр/сут), а дозы радикальной лучевой терапии 50-50,4 Гр (1,8-2 Гр/сут). Более высокие дозы лучевой терапии могут быть более целесообразны при раке шейки пищевода (особенно у неоперабельных больных). Очень важную роль в руководстве клинической работой играют клинические рекомендации по диагностике и лечению, которые основаны на новейших и наиболее убедительных медицинских доказательствах для стандартизации и унификации клинической диагностики и лечения заболеваний и имеют широкое клиническое применение.Клиническим рекомендациям NCCN по онкологии следуют многие клиницисты-онкологи на международной арене, однако следует обратить внимание и на то, что, во-первых, они основаны на медицинских рекомендациях и не всегда объективны и беспристрастны, а во-вторых, не всегда объективны и беспристрастны. В 2013 г. Комитет по раку пищевода Китайской противораковой ассоциации на основе Стандартизированного руководства по диагностике и лечению рака пищевода, сформулированного в 2011 г., опубликовал новое руководство, автором которого является академик Хэ Цзе, а редактором — академик Хэ Цзе. В 2013 г. на основе Стандартных рекомендаций по диагностике и лечению рака пищевода, сформулированных в 2011 г., CACSOC опубликовал 2-е издание Руководства под редакцией академика Хэ Цзе, которое более полно отражает современное состояние лечения рака пищевода в Китае и особенно способствует быстрому и стандартизированному развитию малоинвазивного лечения рака пищевода в Китае. На основании рекомендаций NCCN и отечественных руководств по диагностике и лечению рака пищевода в сочетании с частотой сообщений в соответствующей литературе нетрудно заметить, что эндоскопическое лечение, малоинвазивная хирургия и комплексное лечение рака пищевода в последние годы стали несколькими актуальными темами, которые представляют собой направление развития перспектив и технологий диагностики и лечения рака пищевода в ближайшие несколько лет. Можно ожидать, что новое TNM-стадирование рака пищевода/желудочно-пищеводного перехода будет иметь следующие три направления, заслуживающие внимания: пересмотр и расширение существующих критериев, построение моделей принятия клинических решений и построение моделей прогностического суждения. Противоречия и новые перспективы нового стадирования TNM С 2010 г. в мире начали использоваться 7-е издание 2009 г. критериев стадирования рака пищевода/желудочно-пищеводного перехода по системе TNM, в которое впервые включены данные по китайским случаям, и автор имел честь участвовать в обсуждении и формулировании критериев. В издании 2009 г. критериев стадирования TNM увеличены показатели патологических типов рака пищевода (сквамозные и аденокарциномы), участков опухоли, степени дифференцировки и т.д., уточнено определение стадирования TNM. Основными изменениями в версии TNM-стадирования 2009 года стали увеличение показателей патологических типов (сквамозная и аденокарцинома), локализации опухоли, степени дифференцировки и т.д., уточнение определений T1 (T1a/T1b) и T4 (T4a/T4b), а также уточнение N-стадирования на основе количества метастазов в лимфатических узлах. За 4 года клинической практики 7-е издание критериев стадирования TNM также породило много новых вопросов и противоречий. Мы отмечаем, что 7-е издание критериев стадирования TNM рака пищевода имеет следующие проблемы: критерии применимы только для прогностической оценки больных с простой хирургической резекцией без предоперационной и послеоперационной адъювантной лучевой и химиотерапии; они не применимы к больным с неоперативным лечением, неоперабельным больным и больным, которым было проведено только хирургическое исследование; они плохо отражают больных T4b и M1; они не применимы к больным с метастазами в шейном сегменте. пациентов; рак шейного отдела пищевода и рак верхнего отдела пищевода, рассматриваемые как опухоли головы и шеи, также не входят в эту систему. Кроме того, в ряде работ изучался вопрос о том, является ли определение N-стадии по количеству метастазов в лимфатических узлах точным и репрезентативным, а некоторые ученые предложили рассмотреть возможность определения N-стадии по области метастазов в лимфатических узлах. Введенный в 7-м издании критериев TNM индекс места расположения опухоли также вызвал споры, а результаты исследования профессора Цзяньхуа Фу из Аффилированной онкологической больницы Университета Сунь Ятсена показали, что место расположения опухоли не оказывает влияния на послеоперационную выживаемость в китайской популяции больных раком пищевода. Разработка 8-го издания TNM-стадирования рака пищевода/рака пищеводно-желудочного перехода на 2016 год уже идет полным ходом: в 2013 году основной работой был сбор и загрузка данных и информации из различных центров, а в 2014 году планируется завершить анализ и обсуждение данных и приступить к написанию первого проекта нового издания TNM-стадирования. Можно предположить, что новая редакция TNM-стадирования рака пищевода/гастро-эзофагеального перехода имеет следующие 3 направления, заслуживающие ожидания и внимания: Пересмотр и расширение существующих критериев Необходимо улучшить стадиальную оценку опухолей 0 и IV стадии, изменить состав стадий ⅠA и ⅢC; улучшить однородность аденокарциномы стадии ⅡB со сквамозной карциномой стадии ⅡA и ⅡB; улучшить клиническое стадирование (cStage), взаимосвязь между cStage после индукционной терапии и cStage после лечения. Добавлены клиническое стадирование (cStage), клиническое стадирование после индукционной терапии (ycStage) и патологическое стадирование после индукционной терапии (ypStage); добавлены другие неанатомические факторы, влияющие на прогноз, такие как молекулярные индексы и т.д.; добавлены данные о выживаемости после неэзофагэктомии: например, прогноз пациентов с эндоскопическим лечением 0 стадии по сравнению со стадией ⅠA, прогноз паллиативной резекции опухолей стадии Ⅳ и т.д.; добавлена стадия рака шейки пищевода. Создание моделей принятия клинических решений Создание эффективных моделей прогнозирования рецидива и смерти опухоли на основе клинических характеристик пациентов, клинического стадирования и других характеристик опухоли, известных на момент принятия клинического решения; оценка возможности снижения клинического статуса с помощью различных неоадъювантных методов лечения; разработка программы моделирования клинических решений на базе смартфона для прогнозирования рецидива опухоли и времени выживания после различных методов лечения с учетом клинического стадирования. Создание модели прогностического суждения Создание модели прогнозирования рецидива и смерти опухоли у пациентов на основе их клинических характеристик, уточненного патологического стадирования (pStage и ypStage), других характеристик опухоли и проведенных схем лечения; подготовка на базе смартфона индивидуального инструмента оценки прогноза для прогнозирования рецидива и метастазирования опухоли у конкретного пациента на основе патологического стадирования и проведенного лечения. Принято участие в разработке 8-го издания критериев стадирования рака пищевода/желудочно-пищеводного перехода по шкале TNM. В дополнение к 13 подразделениям, включенным в 7-е издание, в список были включены 15 новых известных медицинских центров, а Западно-Китайская больница Сычуаньского университета стала единственным новым подразделением в Китае (включая Гонконг, Макао и Тайвань), и совместно с японским университетом Тохо, представляющим Азию, они представили клинико-патологические данные пациентов с раком пищевода в восточной популяции. Поскольку Китай является крупной страной по заболеваемости раком пищевода, нам необходимо активно участвовать в международных обменах и сотрудничестве, расширять свое международное влияние, разрабатывать международное стадирование рака пищевода, более подходящее для нашей популяции, и создавать свое собственное влияние на международной арене исследований рака пищевода.