Рак щитовидной железы является самой быстрорастущей солидной злокачественной опухолью за последние 20 лет или около того, со среднегодовым приростом в 6,2% после утечки на Чернобыльской АЭС в бывшем Советском Союзе в середине 1980-х годов. В настоящее время это 5-я по распространенности злокачественная опухоль у женщин.
Причина рака щитовидной железы недостаточно хорошо изучена и может быть связана с диетическими факторами (диета с высоким содержанием йода или йоддефицитная диета), историей облучения, повышенной выработкой эстрогена, генетическими факторами или другими доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, такими как узловой зоб, гипертиреоз, аденома щитовидной железы и особенно хронический лимфоцитарный тиреоидит.
Рак щитовидной железы обычно классифицируется на дифференцированный рак щитовидной железы, включая папиллярный рак щитовидной железы и фолликулярный рак щитовидной железы, менее дифференцированный рак щитовидной железы, такой как медуллярная карцинома и недифференцированный рак щитовидной железы, и некоторые редкие злокачественные опухоли, такие как лимфома щитовидной железы, метастатический рак щитовидной железы и сквамозный рак щитовидной железы. Доля папиллярного рака щитовидной железы составляет около 90%, фолликулярного рака щитовидной железы — около 5%, медуллярного рака щитовидной железы — около 4% и других злокачественных опухолей, таких как недифференцированный рак щитовидной железы. Каждый из них описан ниже.
Дифференцированный рак щитовидной железы
Заболеваемость дифференцированным раком щитовидной железы увеличивается с возрастом, общий возрастной диапазон составляет 30-60 лет. Дифференцированный рак щитовидной железы развивается медленно. Пациенты могут обнаружить постепенно растущую безболезненную шишку на шее, которая обнаруживается непреднамеренно самостоятельно или во время физического осмотра, а также во время ультразвукового или другого исследования. На поздних стадиях заболевания в той или иной степени могут наблюдаться охриплость, дисфония, дисфагия и диспноэ. При физическом осмотре рак может быть твердым, с гладкой поверхностью и четкими границами. Если рак ограничен щитовидной железой, он может перемещаться вверх и вниз при глотании; если он вторгся в трахею или прилегающие ткани, он более неподвижен.
У пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы функциональные тесты щитовидной железы обычно нормальные, но если рак трансформировался в другие заболевания, такие как гипертиреоз или тиреоидит Хашимото, возникают соответствующие отклонения в функции щитовидной железы.
Ультразвуковое исследование может быть очень полезным в диагностике дифференцированного рака щитовидной железы. Большинство дифференцированных раков щитовидной железы на УЗИ представляют собой субстантивные образования, но некоторые из них могут быть смешанными образованиями с преобладанием паренхиматозных компонентов. Папиллярная карцинома щитовидной железы чаще всего гипо- или очень гипоэхогенна на УЗИ, с микрокальцификатами или гравийными кальцификатами в паренхиме, без заднего акустического затенения; образование может иметь аномально вертикальную или вертикальную форму, с обильным кровоснабжением вокруг образования. Фолликулярная карцинома щитовидной железы обычно представляет собой очень однородную, гиперэхогенную массу с обильным кровоснабжением при ультразвуковом исследовании. Размер образования, четкость границ, правильность формы и наличие акустического ореола вокруг образования не являются важными показателями того, является ли образование злокачественным или нет.
В настоящее время тонкоигольная аспирационная цитология (ТИА) является предпочтительной при подозрении на злокачественные образования по данным УЗИ. Этот метод может дополнительно прояснить природу массы. Однако, поскольку этот тест лучше всего проводить под ультразвуком и он требует высокой квалификации в области цитологической диагностики, он временно недоступен в Китае.
Как правило, дифференцированный рак щитовидной железы выглядит холодным/узелковым на изотопном сканировании. Однако в настоящее время изотопное исследование не имеет большого значения для определения природы образования в щитовидной железе.
Если при дифференцированном раке щитовидной железы подозревается метастазирование лимфатических узлов или инвазия в окружающие органы и ткани, такие как трахея, пищевод, нервы и кровеносные сосуды, лучше всего провести дополнительную КТ или МРТ, чтобы понять степень метастазирования лимфатических узлов и степень инвазии образования в трахею, пищевод, нервы и кровеносные сосуды, чтобы облегчить планирование операции и определить возможность хирургической резекции.
Папиллярный (микроскопический) рак щитовидной железы — это наиболее типичный пролимфатический тип опухоли, при котором односторонний или двусторонний рак метастазирует сначала и преимущественно в лимфатические узлы шеи. По данным литературы, метастазы в регионарные лимфатические узлы обнаруживаются у 20-90% пациентов с папиллярной (микроскопической) карциномой на момент постановки диагноза, а отдаленные метастазы в кровеносное русло возникают только на более поздней стадии. Фолликулярная карцинома щитовидной железы, с другой стороны, метастазирует в основном в легкие, кости, мозг и печень через отдаленные метастазы по кровотоку, но картина метастазирования в шейные лимфатические узлы схожа с таковой при папиллярной карциноме.
Лимфатические узлы шеи можно разделить на зоны I-VII. Зона I: включает лимфатические узлы в подчелюстной и подчелюстной областях; зона II: лимфатические узлы в верхней внутренней яремной вене; зона III: лимфатические узлы в средней внутренней яремной вене; зона IV: лимфатические узлы в нижней внутренней яремной вене; зона V: включает надключичные лимфатические узлы и лимфатические узлы в задней шейной области; зона VI: включает трахеопищеводную борозду, предтрахеальные и передние гортанные лимфатические узлы; зона VII: верхнее средостение, расположенное ниже верхнего стернального разреза. Зона VII: верхние средостенные лимфатические узлы, расположенные ниже верхнего стернального разреза. Лимфатические узлы в зонах II-VI обычно ассоциируются с метастатическим раком щитовидной железы. Лимфатические узлы зон II-V обычно называют лимфатическими узлами боковой шейной зоны, а лимфатические узлы зоны VI также называют лимфатическими узлами центральной зоны.
При дифференцированном раке щитовидной железы существует определенный характер метастазирования лимфатических узлов, причем первой точкой метастазирования лимфатических узлов является центральная область. Как правило, дифференцированный рак щитовидной железы метастазирует сначала в ипсилатеральные лимфатические узлы центральной зоны, но иногда может метастазировать в контралатеральные лимфатические узлы центральной зоны, а затем в ипсилатеральные лимфатические узлы шейной зоны. Здесь важно подчеркнуть, что дифференцированный рак щитовидной железы, расположенный в перешейке щитовидной железы, по нашему клиническому опыту, сначала метастазирует в лимфатические узлы центральной области двусторонне.
Ультразвук очень удобен и чувствителен при обнаружении метастазов в лимфатических узлах шеи. Однако если при ультразвуковом исследовании в центральной области обнаружен увеличенный лимфатический узел, следует подумать о метастазах, если только причиной не является тиреоидит Хашимото. Лимфатические узлы в латеральной шейной области относительно поверхностные и имеют более высокую частоту обнаружения при ультразвуковом исследовании. Если при УЗИ обнаруживается потеря лимфатических портальных структур в шейных лимфатических узлах, кальцификация или разжижение, а также обильное кровоснабжение лимфатических узлов, можно заподозрить метастазирование.
Поскольку прогноз при дифференцированном раке щитовидной железы хороший, полное хирургическое иссечение позволяет добиться радикального излечения. Даже если метастазы присутствуют в других частях тела, терапия йодом 131 может быть назначена после тиреоидэктомии для достижения ремиссии заболевания.
Поскольку при папиллярном раке щитовидной железы частота метастазирования в центральную область составляет более 50%, последние рекомендации по лечению дифференцированного рака щитовидной железы в Китае рекомендуют иссечение лимфатических узлов в центральной области щитовидной железы, независимо от того, обнаружены ли лимфатические узлы в центральной области предоперационно или нет. Руководство рекомендует рассматривать возможность функциональной диссекции шейных лимфатических узлов для пациентов с интраоперационными метастазами в лимфатические узлы в центральной области, предпочтительно с сохранением шейного сплетения. Что касается объема тиреоидэктомии, руководство рекомендует тотальную двустороннюю тиреоидэктомию для тех, у кого в анамнезе есть радиационное облучение или метастазы в других частях тела, или для тех, у кого двусторонняя карцинома или рак щитовидной железы, инвазирующий внешнюю оболочку, или опухоль больше 4 см в диаметре, или для тех, у кого злокачественные патологические подтипы папиллярной карциномы, такие как гиперклеточная, столбчатоклеточная, диффузно-склеротическая или изоляционно-клеточная, или с двусторонними метастазами в шейных лимфатических узлах. Для тех, у кого в анамнезе нет радиационного облучения или метастазов из других частей тела, нет инвазии оболочки щитовидной железы или опухоли менее 1 см в диаметре, или нет неблагоприятных патологических подтипов, может быть выполнена лобэктомия + перешеек на стороне рака. При фолликулярной карциноме щитовидной железы руководство рекомендует двустороннюю тотальную тиреоидэктомию в случаях обширной инвазии с системными метастазами и лобэктомию + перешеек в случаях минимальной инвазии.
В зарубежных странах, особенно в Европе, Америке и Японии, при дифференцированном раке щитовидной железы предпочтение отдается тотальной двусторонней тиреоидэктомии. Преимущества этой процедуры заключаются в том, что она позволяет избежать риска повторной операции при рецидиве остаточной щитовидной железы после операции, а также в том, что после операции можно проводить дальнейшее лечение йодом 131, что способствует полноценному лечению. Кроме того, после тотальной тиреоидэктомии можно измерить уровень тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови для раннего выявления рецидива. Конечно, тотальная тиреоидэктомия повышает риск повреждения возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез, что может повлиять на жизнь и работу пациента.
Основная причина различий в объеме тиреоидэктомии при дифференцированном раке щитовидной железы в Китае и за рубежом заключается в различии медицинских систем в Китае и за рубежом. Осложнения, возникающие после операций на щитовидной железе, в зарубежных странах не считаются врачебной халатностью, в отличие от Китая. В результате врачи в зарубежных странах могут смело проводить более радикальные операции, чтобы обеспечить пациентам более длительное выживание, в то время как врачи в Китае более осторожны и не хотят идти на слишком большой риск.
По моему мнению, при папиллярном (микроскопическом) раке щитовидной железы, если только в одной из щитовидных желез имеется узелок и во время операции подтверждено, что этот узелок является папиллярным (микроскопическим) раком, можно выполнить лобэктомию + иссечение перешейка + иссечение лимфатических узлов в центральной области щитовидной железы. Если в обеих щитовидных железах имеются узлы и интраоперационно подтверждено, что одна щитовидная железа поражена папиллярным (микроскопическим) раком, поскольку существует 20-40% вероятность того, что узел с другой стороны перерастет в злокачественный, может быть выполнена тотальная тиреоидэктомия обеих желез + иссечение лимфатических узлов центральной области на стороне рака. Если в обеих щитовидных железах имеются узлы и интраоперационная патология представляет собой двустороннюю папиллярную карциному щитовидной железы (микроскопическую), может быть выполнена тотальная двусторонняя тиреоидэктомия + двустороннее иссечение центральных лимфатических узлов. При немикроскопической инвазивной фолликулярной карциноме щитовидной железы может быть выполнена тотальная двусторонняя тиреоидэктомия + иссечение лимфатических узлов в центральной области на стороне карциномы.
Функциональная диссекция шейных лимфатических узлов — это процедура, при которой сохраняются важные ткани шеи, такие как внутренняя яремная вена, грудинно-ключично-сосцевидная мышца и паранеопластические нервы. Также пропагандируется функциональное иссечение шейных лимфатических узлов с сохранением шейного сплетения, поскольку это позволяет сохранить сенсорную функцию кожи шеи и предотвратить послеоперационное обморожение, особенно у пациентов, проживающих в более холодных регионах. Поскольку при функциональном иссечении шейных лимфатических узлов в основном используется «L»-образный разрез на шее, он оказывает большее влияние на эстетику пациентов, особенно молодых женщин, поэтому у некоторых пациентов возникают сомнения по поводу проведения функционального иссечения шейных лимфатических узлов. Теперь мы и Шанхайская онкологическая больница можем выполнять функциональную диссекцию шейных лимфатических узлов с низким воротником и большим изогнутым разрезом на шее, чтобы сохранить шейное сплетение. Это соответствует современной концепции лечения опухолей, обеспечивая максимальное сохранение функции и внешнего вида шеи при радикальном лечении и улучшении качества жизни пациента.
Для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы, перенесших тотальную тиреоидэктомию, особенно с метастазами в лимфатические узлы, рекомендуется послеоперационная терапия йодом 131 для закрепления эффективности и профилактики рецидивов. Однако для пациентов с большой остаточной щитовидной железой риск рецидива опухоли и дедифференцировки повышен, поскольку йод 131 не может непосредственно уничтожить метастазы, и на время йодной терапии необходимо прекратить прием препаратов тироксина.
В дополнение к терапии йодом, препараты тироксина (в настоящее время широко используемые в Китае под названием эвгенол) рекомендуются послеоперационным пациентам с дифференцированным раком щитовидной железы для предотвращения рецидивов. Согласно последним рекомендациям, пациенты с дифференцированным раком щитовидной железы делятся на две группы: с высоким и низким риском. В группу высокого риска входят: 1. возраст <15 лет или >45 лет, 2. мужчина, 3. Диаметр узла >4 см, 4. Экстратиреоидная инвазия, 5. История радиационного облучения, 6. Заболевание, связанное с раком щитовидной железы, 7. Положительные края разреза, 8. Отдаленные метастазы, 9. Обширная инвазия метастатических лимфатических узлов в оболочку шейных лимфатических узлов. Группа низкого риска включает: 1. возраст 15 лет < 45 лет, 2. диаметр узла < 4 см, 3. отсутствие в анамнезе радиационного облучения, 4. отсутствие заболеваний, связанных с раком щитовидной железы, 5. отрицательные края разреза, 6. отсутствие отдаленных метастазов, 7. отсутствие метастазов в шейные лимфатические узлы и 8. отсутствие других инвазивных вариантов. Для группы высокого риска руководство рекомендует принимать препараты тироксина для достижения TSH < 0,1 mU/L; для группы низкого риска - 0,1 < mU/L TSH < 0,5 mU/L; и для многолетней группы низкого риска - 0,3 mU/L < TSH < 2,0 mU/L. Поскольку подавление TSH может иметь некоторые токсические эффекты на организм, такие как тахиаритмии (особенно у пожилых), декальцинация костей (особенно у женщин в постменопаузе) и проявления, связанные с тиреотоксикозом. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо рассмотреть все плюсы и минусы терапии, направленной на подавление TSH. Для пациентов с длительным подавлением TSH необходимо ежедневное потребление кальция (1,2 мг/день) и витамина D (1,0 Ед/день). Общая 10-летняя выживаемость при дифференцированном раке щитовидной железы составляет до 85%. На основании вышеупомянутого стадирования с высоким и низким риском 20-летняя выживаемость составляет: около 90% при низком риске и 61% при высоком риске. Даже при наличии метастазов в другие части тела 10-летняя выживаемость при дифференцированном раке щитовидной железы может составлять 25-40%. После операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы следует избегать диеты, не содержащей йод, включая не йодированную соль и морепродукты. Кроме того, послеоперационные больные раком щитовидной железы должны избегать переутомления и тяжелой физической работы, а также могут принимать соответствующие растительные препараты. Медуллярный рак щитовидной железы Медуллярный рак щитовидной железы - это злокачественная опухоль, возникающая в паращитовидных клетках (С-клетках) щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы составляет около 4% случаев рака щитовидной железы, 75% из которых являются спорадическими, а 25% протекают в семьях. Пациенты со спорадической медуллярной карциномой обычно развиваются в возрасте от 50 до 70 лет и часто наблюдаются с образованием в передней области шеи или с обнаружением увеличенных лимфатических узлов на шее. Если опухоль большая, она может вызывать симптомы давления, такие как одышка и затрудненное глотание; если опухоль иннервирует возвратный гортанный нерв, может возникнуть охриплость. В настоящее время у большинства пациентов заболевание выявляется с помощью ультразвукового исследования щитовидной железы и измерения функции щитовидной железы до появления осознанных симптомов. У пациентов с медуллярной карциномой могут наблюдаться симптомы карциноидного синдрома, такие как гиперемия, сердцебиение, диарея и истощение, но они в основном не очевидны при наличии нормальной функции печени и чаще наблюдаются у пациентов с обширными внутрипеченочными метастазами. Медуллярная карцинома выделяет множество гормонов, включая кальцитонин, пептид, связанный с геном кальцитонина, СЕА, хромогранин А, серотонин, 5-гидрокситриптамин, АКТГ, простагландины, ингибирующий рост гормон и вазоактивный кишечный пептид. При медуллярной карциноме эти гормоны могут быть повышены, особенно кальцитонин, который является специфическим опухолевым индикатором медуллярной карциномы и может помочь в ранней клинической диагностике и облегчить послеоперационное наблюдение. Если кальцитонин превышает 100ng/L, то, скорее всего, будет поставлен диагноз медуллярной карциномы. УЗИ необходимо для диагностики медуллярной карциномы и послеоперационного наблюдения, не только для визуализации размера, расположения и количества опухолей щитовидной железы, но и для обнаружения окружающих лимфатических узлов. При медуллярной карциноме ультразвуковое исследование показывает, что образование в основном располагается в верхней части щитовидной железы и может быть одиночным или множественным, гипоэхогенным, с кальцификацией в центре образования, узел не имеет акустического ореола и обильного кровоснабжения. После установления диагноза медуллярной карциномы необходимо провести компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости, так как у 10%-15% пациентов на момент первоначального диагноза имеются отдаленные метастазы, включая средостение, печень, легкие и кости. При медуллярной карциноме щитовидной железы могут развиваться ранние лимфатические метастазы и отдаленные метастазы через кровоток, поэтому прогноз хуже, чем при дифференцированном раке щитовидной железы. Поскольку медуллярная карцинома не эффективна при подавлении тироксина или терапии йодом 131, хирургическое вмешательство является предпочтительным и единственно возможным методом лечения медуллярной карциномы. Американская ассоциация щитовидной железы рекомендует тотальную тиреоидэктомию и двустороннее иссечение центрального лимфатического узла в качестве основной процедуры при медуллярной карциноме. При клинически диагностированной медуллярной карциноме, если опухоль солитарная и микроскопическая, уровень кальцитонина <400ng/L, и нет признаков метастазов в лимфатические узлы при визуализации, показана тотальная тиреоидэктомия и двустороннее иссечение центральных лимфатических узлов. Если опухоль >1 см в диаметре, или если по результатам УЗИ подозревается метастаз в лимфатические узлы в боковой шейной области, необходимо провести иссечение лимфатических узлов в боковой шейной области на стороне поражения. При уровне кальцитонина >400ng/L следует также провести дополнительную диссекцию лимфатических узлов в боковой шейной области у тех, у кого нет отдаленных метастазов при дальнейшем обследовании. Для пациентов с двусторонними опухолями или обширным метастазированием лимфатических узлов в боковой шейной области на стороне опухоли следует также рассмотреть возможность двустороннего иссечения лимфатических узлов в боковой шейной области.
Прогноз: Злокачественность медуллярной карциномы сильно варьируется от случая к случаю, некоторые из них остаются стабильными или даже незаметными в течение многих лет, в то время как другие отличаются высокой агрессивностью и высоким уровнем смертности. В целом, 10-летняя выживаемость при медуллярном раке щитовидной железы составляет 75%. Основные прогностические факторы включают возраст на момент постановки диагноза, размер первичного поражения, наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов. Выживаемость в соответствии со стадией TMN составила 100%, 93%, 71% и 21% для стадий I, II, III и IV соответственно.
У новорожденных, отнесенных к семье МЭН-2а, следует взять кровь для генетического секвенирования и измерить уровень кальцитонина в возрасте 3-6 месяцев. Если мутация отсутствует, последующее наблюдение не требуется; если мутация обнаружена, уровень кальцитонина следует измерять ежегодно до 5 лет. Если в этот период обнаруживается повышенный уровень кальцитонина, показана операция; если уровень кальцитонина остается стабильно нормальным, рекомендуется профилактическая тотальная тиреоидэктомия в возрасте 5 лет. Для новорожденных потомков семьи МЭН-2b генетическое секвенирование и измерение уровня кальцитонина начинают с 1-3 месяцев и проводят ежегодный скрининг на медуллярную карциному до 3-5 лет. Для новорожденных в семье FMTC с 6-месячного возраста проводится секвенирование генов, и если мутации присутствуют, то уровень кальцитонина контролируется в возрасте 5, 7 и 9 лет, а в 10 лет проводится профилактическая тотальная тиреоидэктомия.
Недифференцированная карцинома щитовидной железы
Недифференцированный рак щитовидной железы — это редкая и высокозлокачественная опухоль, частота которой составляет не более 5% случаев рака щитовидной железы, а смертность — 50% случаев рака щитовидной железы.
У большинства пациентов наблюдается внезапно появившаяся шишка на шее, твердая, неровная, нечетко очерченная, малоподвижная и быстро увеличивающаяся в размерах. Она может сопровождаться охриплостью, затрудненным дыханием и глотанием, локальным увеличением лимфатических узлов и может проявляться на УЗИ как неоднородное образование с плохо очерченными границами, часто охватывающее всю долю или тело железы. В большинстве случаев могут присутствовать участки некроза.
Из-за высокой степени злокачественности недифференцированного рака щитовидной железы заболевание прогрессирует очень быстро и легко вторгается в окружающие органы и ткани, такие как трахея, пищевод, нервы и кровеносные сосуды шеи. В последние годы некоторые люди выступают за лобэктомию или тотальную тиреоидэктомию при недифференцированном раке щитовидной железы на ранней стадии, если первичный очаг небольшой, с последующей внешней лучевой и химиотерапией.
Прогноз: Смертность при недифференцированном раке щитовидной железы составляет около 50%, при этом лишь очень небольшое число пациентов выживает в течение длительного времени, а многие умирают в течение короткого времени. Медиана выживаемости с момента постановки диагноза до смерти обычно составляет всего 4-8 месяцев.