Бронхиальная астма (сокращенно астма) и хроническая обструктивная болезнь легких (сокращенно ХОБЛ) — это два разных заболевания, но в клинической практике иногда трудно четко разграничить астму и ХОБЛ. Более сложным является сосуществование астмы и ХОБЛ, известное как синдром перекрытия астмы и ХОБЛ (ACOS).
В начале 2014 года вышло обновление Глобальной инициативы по профилактике и лечению хронической обструктивной болезни легких (GOLD) с дополнительной главой о ACOS (Введение), предполагающее, что научные комитеты GOLD и GINA совместно разработали рекомендации по ACOS, которые впервые будут опубликованы полностью в обновлении GINA. Обновленное руководство GINA было опубликовано в мае 2014 года с новой главой 5 под названием «Диагностика астмы, хронической обструктивной болезни легких и синдрома перекрытия астмы и медленного обструктивного заболевания легких (ACOS): совместный проект GINA и GOLD» (далее — совместное руководство).
Документ был разработан в основном на основе консенсуса экспертов, а не так называемых доказательных медицинских данных. Его цели триедины: (1) выявить пациентов с хроническим заболеванием, ограничивающим поток воздуха; (2) отличить астму от хронической обструктивной болезни легких и ACOS; и (3) определить необходимость первоначального лечения и/или направления к врачу. Ниже приводится краткое введение и обзор основных элементов руководства, а также соответствующей литературы по ведению ACOS.
i. история создания совместных руководящих принципов
У детей и молодых взрослых дифференциальная диагностика респираторных симптомов отличается от таковой у пожилых людей. После исключения инфекционных и нелегочных заболеваний (например, врожденных пороков сердца, аномалий голосовых связок) наиболее вероятным хроническим заболеванием дыхательных путей у детей является астма. У взрослых (обычно после 40 лет) хроническая обструктивная болезнь легких становится более распространенной, и в этом возрасте важным вопросом становится различие между астмой с хроническим ограничением воздушного потока и хронической обструктивной болезнью легких. Некоторые пациенты с симптомами хронического заболевания дыхательных путей имеют признаки как астмы, так и ХОБЛ. Не существует общепринятой терминологии или определяющих характеристик для этой категории хронического ограничения воздушного потока. Было установлено, что у пациентов, страдающих как астмой, так и хронической обструктивной болезнью легких, чаще случаются обострения, хуже качество жизни, быстрее снижается функция легких, выше смертность и больше медицинские расходы.
В этих отчетах доля пациентов с астмой и ХОБЛ колебалась от 15% до 55%, в зависимости от используемых критериев включения, возраста и пола пациента; у 15%-20% пациентов и астма, и ХОБЛ были диагностированы врачом.
Научные комитеты GINA и GOLD отметили, что совместное руководство направлено на предоставление врачам метода (меры) для дифференциации между астмой, НПР и перекрытием между астмой и НПР, и предложили термин ACOS. В совместном руководстве будут описаны особенности ACOS и даны рекомендации по диагностике, уделяя равное внимание особенностям астмы и заболевания легких. Кроме того, в совместном руководстве предлагается простой процесс начального ведения ACOS; его основная цель — направлять клиническую практику.
Определение
Совместное руководство определяет ACOS как клиническое описание, основанное на соответствующих определениях астмы и заболевания легких, как показано в таблице 1.2 Типичные признаки астмы, заболевания легких и ACOS перечислены в таблице 2, показывая сходства и различия в истории болезни и обследовании.
Пошаговая диагностика пациентов с респираторными симптомами
Совместное руководство предлагает поэтапный подход (stepwiseapproach) к диагностике и дифференциальной диагностике астмы, ХОБЛ и ACOS, который разделен на пять этапов, включая экспериментальное лечение.
Шаг 1: Есть ли у пациента хроническое заболевание дыхательных путей?
Первым шагом в диагностике этого типа заболевания является выявление пациентов, входящих в группу риска или склонных к развитию хронического заболевания дыхательных путей, и исключение других возможных причин респираторных симптомов. Это основано на подробном анамнезе, физическом осмотре и других исследованиях (например, рентгенография грудной клетки, анкетирование).
С точки зрения клинической истории, признаки, указывающие на хроническое заболевание дыхательных путей, включают:
(1) хронический или рецидивирующий кашель, мокрота, одышка или хрипы, или рецидивирующие острые инфекции нижних дыхательных путей;
(2) История астмы или хронической обструктивной болезни легких, диагностированная предыдущим врачом;
(3) История лечения ингаляционными препаратами;
(4) История курения;
(5) История подверженности профессиональным рискам.
Шаг 2: Клиническая синдромная диагностика астмы, ХОБЛ и ACOS у взрослых
Совместное руководство предполагает, что, учитывая степень совпадения признаков астмы и ЛБП, предлагаемый диагностический подход сосредоточен на наиболее полезных признаках, позволяющих отличить астму от ЛБП (Таблица 2a).
(1) Сбор данных, подтверждающих диагноз астмы или НПР: данные, подтверждающие диагноз астмы или НПР, можно получить путем тщательного сбора анамнеза, включая возраст, симптомы (особенно изменчивость начала и прогрессирования, сезонность или периодичность, постоянство), историю болезни, социальные и профессиональные факторы риска, включая историю курения, предыдущий диагноз и лечение и ответ на лечение. Маленькие квадратики в таблице 2b можно использовать для определения характеристик, которые наиболее соответствуют астме и/или ХОБЛ (отмечены галочкой). Важно отметить, что в таблицу включены не все признаки астмы и ХОБЛ, а только те, по которым легче всего отличить астму от ХОБЛ.
(2) Сравнение записей, подтверждающих диагноз астмы или LBP: подсчитывая количество отмеченных галочками квадратиков в каждой колонке из таблицы 2b, если присутствует более одной (3) из этих характеристик (астма или LBP), вероятность точного диагноза высока при отсутствии дополнительной диагностической характеристики. Важно отметить, что отсутствие этих признаков имеет очень низкую прогностическую ценность и не исключает ни астму, ни ГЛЖ. Например, история аллергических реакций повышает вероятность того, что респираторные симптомы вызваны астмой, но не является необходимой для постановки диагноза астмы, поскольку неаллергическая астма является общепринятым фенотипом астмы; а аллергические реакции распространены в общей популяции, в том числе у пациентов, у которых позже развивается ЛБП. Диагноз ACOS следует рассматривать, когда у пациента имеется сходное количество признаков астмы и заболевания легких.
(3) Оцените степень уверенности в диагнозе астмы или заболевания легких, а также наличие признаков обоих заболеваний, позволяющих предположить наличие ACOS.
Шаг 3: Спирометрия
Измерения функции легких могут подтвердить наличие хронического ограничения воздушного потока, но имеют ограниченную ценность в разграничении астмы, ГЛЖ и ACOS с фиксированной обструкцией воздушного потока (Таблица 3).
Измерение пиковой скорости экспираторного потока (PEF), хотя и не является заменой спирометрии, может подтвердить диагноз астмы, показав чрезмерную вариабельность при многократном использовании одного и того же прибора в течение 1-2 недель, но нормальный PEF не исключает астму или заболевание легких. Высокая вариабельность спирометрии также наблюдается при ACOS.
Предварительный диагноз, поставленный на этапе 2 выше, должен быть пересмотрен и при необходимости изменен после получения результатов исследования функции легких и других тестов. Как показано в таблице 3, легочная функция, измеренная во время одного посещения, не всегда является убедительной для постановки диагноза, и результаты должны рассматриваться в контексте клинической картины и того, проводилось ли лечение. Ингаляционные глюкокортикоиды (ICS) и β2-агонисты длительного действия (LABA) могут повлиять на измерения легочной функции, особенно если они не были отменены до проведения теста или в течение короткого периода времени. Поэтому необходимо проверить функцию легких для определения диагноза и оценки реакции на начальное лечение.
Шаг 4: Начать начальное лечение
При наличии такого диагноза, как ACOS, где астма и ХОБЛ имеют одинаковый вес, «позиция по умолчанию» должна заключаться в том, чтобы начать лечение, основываясь на астме. Это связано в основном с тем, что ИКС играют ключевую роль в предотвращении инвалидности и даже смерти у пациентов с неконтролируемой астмой; у таких пациентов даже кажущиеся «легкими» симптомы (по сравнению с симптомами ХОБЛ средней или тяжелой степени) могут указывать на риск развития опасных для жизни обострений.
(1) Если комплексная клиническая оценка позволяет предположить, что диагноз астмы или ACOS, или LBP маловероятен, разумный курс действий — начать лечение астмы, пока дальнейшие исследования не подтвердят или не опровергнут этот первоначальный диагноз. Важно отметить, что LABA не следует применять без ICS (так называемая монотерапия LABA) при наличии признаков астмы.
(2) Если комплексная клиническая оценка позволяет предположить наличие замедленного легкого, в качестве симптоматического лечения следует назначать соответствующие бронхолитики (отдельно или в комбинации), но не ИКС (т.е. монотерапию ИКС).
(3) Лечение ACOS должно также включать другие стратегии и рекомендации, рекомендованные в руководстве, включая отказ от курения, легочную реабилитацию, вакцинацию и лечение сопутствующих заболеваний.
В совместном руководстве говорится, что для большинства пациентов начальное лечение астмы и ХОБЛ может быть хорошо организовано в рамках первичной медицинской помощи. Тем не менее, и GINA, и GOLD предусматривают возможность направления пациентов к специалистам в случае необходимости; это может быть особенно важно для пациентов с подозрением на ACOS.
Шаг 5: Направление на специализированное обследование (при необходимости)
Направление на консультацию к специалисту и дальнейшую диагностику необходимо, если у пациента наблюдаются следующие состояния
(1) Сохраняющиеся симптомы и/или острые обострения, несмотря на лечение.
(2) Существует диагностическая неопределенность, особенно если необходимо исключить другой диагноз, например, бронхоэктазы, посттуберкулезное рубцевание, бронхоэктазы, легочный фиброз, легочную гипертензию, сердечно-сосудистые заболевания и другие причины респираторных симптомов.
( 3) Пациенты с подозрением на астму или хроническую обструктивную болезнь легких могут иметь нетипичные признаки или симптомы, которые позволяют предположить диагноз другого заболевания легких. Они могут включать кровохарканье, значительную потерю веса, ночную потливость, лихорадку, бронхоэктазы или другие признаки структурного заболевания легких. К нему следует обратиться как можно скорее, не дожидаясь экспериментального лечения астмы или хронической обструктивной болезни легких.
( 4) Подозрение на хроническое заболевание дыхательных путей, но отсутствие совокупности клинических признаков астмы и ХОБЛ.
( 5) Наличие сопутствующих заболеваний, которые могут помешать оценке и лечению заболевания дыхательных путей.
( 6) Следует также обратить внимание на проблемы в лечении астмы, ХОБЛ и ACOS.
Специализированные тесты, которые можно использовать для дифференциации между астмой и заболеванием легких, перечислены в таблице 4.
Рекомендации совместного руководства по ведению ACOS представлены выше. Однако видно, что рекомендации по ведению ACOS пока не являются исчерпывающими, вероятно, из-за отсутствия доказательной медицины. На сегодняшний день клинические испытания лекарственных препаратов для лечения ГЛЖ или астмы не включали такие «неясные случаи астмы или ГЛЖ», поэтому в литературе мало упоминаний о лечении ACOS.
В последнее время появились академические группы, которые предложили эмпирические или консенсусные методы лечения ACOS. Например, испанское руководство по хронической обструктивной болезни легких в своих «Рекомендациях по лечению на основе клинического фенотипа» предлагает, чтобы основным лечением «перекрывающегося фенотипа хронической обструктивной болезни легких — астмы» были ИКС в сочетании с бронхолитиками длительного действия. Два года назад автор ссылался на рекомендации GINA и GOLD по лечению астмы и ХОБЛ, и в свете достижений в исследованиях я предложил основные положения рекомендаций по лечению ACOS (табл. 5) для обсуждения коллегами.
Очевидно, что хотя препараты, используемые для лечения ACOS, те же, что и для лечения астмы и ХОБЛ, принципы их действия отличаются. Например, для долгосрочного лечения бронходилататоры длительного действия (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты) могут использоваться отдельно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и только ИКС у пациентов с астмой, но пациентов с ACOS в принципе следует лечить комбинацией ИКС и бронходилататоров длительного действия. Важно отметить, что пункты, перечисленные в таблице 5, являются основными и не могут быть исчерпывающими. Например, непосредственные цели лечения хронической обструктивной болезни легких включают не только облегчение симптомов, но и улучшение качества жизни и уменьшение количества обострений, как это подробно описано в первоначальных рекомендациях.