Ван Цзинтао, отделение хирургии II (гепатобилиарная хирургия), Больница традиционной китайской медицины Вэйфан, Чжан Баошань
Отделение хирургии, больница Пекинского университета, Пекин (100034)
[Ключевые слова] Минимально инвазивная хирургия, желчнокаменная болезнь, желчный пузырь, холедохоскопия и лечение, Классификация № R657.4+2
«Минимально инвазивная эндоскопическая холедохолитотомия — это новая технология и новая концепция: удаление камней и сохранение желчи — это цель, а эндоскопическое удаление камней — это средство, что полностью отличается от старомодного удаления камней при холедохостомии. Она полностью отличается от старомодной холедохолитотомии, которую невозможно выполнить без холедохоскопа. В прошлом лечение камней в желчном пузыре было в основном хирургическим, с удалением желчного пузыря, что не вызывает сомнений. Эта теория была разработана известным немецким врачом Лангенбухом (1882), который в ответ на недостатки старой процедуры холецистостомии, чреватой «рецидивами» камней, предложил, что «желчный пузырь удаляют не потому, что он содержит камни, а потому, что он может Это происходит потому, что в желчном пузыре могут расти камни». Поэтому может быть выполнена только холецистэктомия. Одним словом, частота рецидивов камней после холецистостомии слишком высока, чтобы использовать этот метод.
Более 100 лет это считалось «золотым стандартом» и никогда не подвергалось сомнению. Поэтому для лечения камней в желчном пузыре хирурги без колебаний принимают решение: удаление желчного пузыря! Но как живет пациент после холецистэктомии? В чем заключается дискомфорт? Камни в желчном пузыре больше не повторяются, но вероятность роста камней в общем желчном протоке увеличивается? Отмечено ли, что холецистэктомия вызывает гораздо больше повреждений желчных протоков, чем холецистостомия? Повышает ли он заболеваемость колоректальным раком? Каковы причины высокой частоты «рецидивов» камней после холецистостомии? Это вопросы, которые многие врачи задают невнимательно.
Благодаря быстрому развитию современных высоких технологий за последние 20 лет [1, 2] и достижениям в других областях медицины, были обнаружены недостатки холецистэктомии и раскрыт секрет «высокой частоты рецидивов» после старой холецистостомии.
Новые технологии показали, что «высокий риск рецидива камней» после холецистостомии — несправедливость, и что большинство случаев — это не рецидивы, а «остатки» после операции. И вот теперь, спустя сто лет после теории Лангенбуха, его «золотой стандарт» был принят. Поэтому его мнение о «золотом стандарте» можно подвергнуть сомнению.
1 Раскрытие «секрета» высокой частоты рецидивов после старой холецистостомии
Долгое время в лечении камней в желчном пузыре считалось, что холецистэктомия является бесспорно лучшим вариантом, поэтому на протяжении более 100 лет «старая холецистостомия» отвергалась из-за высокой частоты рецидивов. Почему частота рецидивов так высока? Никто не задавался вопросом, почему у этой процедуры высокий процент рецидивов. С развитием и совершенствованием эндоскопических технологий, позволяющих напрямую визуализировать желчевыводящие пути, диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей значительно облегчились. 20 лет тщательного изучения и исследования темы «высокий уровень рецидива камней после холедохостомии» позволили найти ключ к решению проблемы. «Секрет высокой частоты рецидивов камней после холецистостомии.
Мы обнаружили, что холедохостомия старого образца — это процедура для слепых. Это происходит потому, что оператор не видит реальной ситуации внутри желчного пузыря; кроме того, в процессе извлечения камней он вслепую использует щипцы и скребки, которые неизбежно дробят камни и пропускают обломки; а его критерии оценки того, удалены камни или нет, которые нельзя определить прямым зрением, а только потрогав их руками, крайне ненадежны! Это очень ненадежный способ определения, удалены камни или нет. Это обязательно приведет к сохранению камней после операции; когда мелкодробленые камни растут медленно, это будет ошибочно принято за «рецидив» камней, который на самом деле является результатом «интраоперационного упущения» и «остаточного» действия врача, что приведет к многолетним Это «ключ» к легкости рецидива после холедохоледохолитотомии. Однако «эндоскопическая минимально инвазивная холедохолитотомия» преодолевает «слепые зоны» старой холедохостомии, позволяет избежать «пропущенных камней» во время холедохостомии, действительно снижает «частоту рецидивов камней» после фистулотомии. Он также снижает «частоту рецидивов камней» после фистулотомии и возвращает «первоначальный облик экстракции желчных камней». «Эндоскопическая минимально инвазивная холедохолитотомия использует гибкий (волоконный) холедохоскоп для проникновения в желчный пузырь с целью обследования и лечения. Кроме того, для пациентов с подозрением на внутри- и внепеченочные камни желчных протоков или другие заболевания желчевыводящих путей их можно обследовать с помощью фиброоптического холедохоскопа [3].
Для того, чтобы после процедуры не было пропущено ни одного остаточного камня, мы также оговариваем, что эндоскоп должен быть мягким холедохоскопом, так как твердый холедохоскоп невозможно согнуть, чтобы обеспечить удаление камней; при удалении камней не разрешается использовать щипцы, а также скребки, чтобы предотвратить дробление камней и пропуск обломков; для удаления камней разрешается использовать только сетчатую корзину, подобно «акушерке». «Если желчь обнаружена на слизистой поверхности желчного пузыря, стенка желчного пузыря может быть очищена холедохоскопической цитощеткой и промыта физраствором. После такого лечения, если камень вырастет снова, это можно назвать «рецидивом камня».
Важно подчеркнуть, что частота рецидивов камней в желчном пузыре после операции должна основываться на обеспечении удаления камней во время операции. В противном случае неясно, являются ли камни остаточными или рецидивирующими. В соответствии с вышеуказанными строгими научными правилами и высокотехнологичными методами извлечения камней и тестами, в трех больницах Пекина Hepingli было проведено 895 случаев «эндоскопической минимально инвазивной холедохолитотомии», и реальная частота рецидивов составила 2,7%~4,1% после 1~6 лет наблюдения после холедохолитотомии, что реально снизило частоту рецидивов «холедохолостомии». Этот результат является истинным и надежным, он восстановил истинное лицо добычи желчных камней и получил награду за научно-технический прогресс в Пекине.
Клиническая практика доказала, что частота рецидивов камней в желчном пузыре после эндоскопической холецистэктомии не так высока и серьезна, как раньше, и что удаление желчного пузыря является обязательным. Конечно, необходимо более длительное наблюдение за результатами этой процедуры и большее количество практических случаев, но, по крайней мере, эта процедура дает надежду и свет на желание пациента сохранить желчный пузырь.
2 Важность сохранения желчного пузыря
В прошлом функции желчного пузыря не были хорошо изучены, и, помимо функции концентратора и контрактора, он был органом хранения желчи и не ценился или даже считался незаменимым. В результате удаление желчного пузыря не рассматривалось как вариант.
С последними достижениями науки и техники и многочисленными клиническими отчетами о заболеваниях после холецистэктомии выяснилось, что желчный пузырь выполняет сложную и чрезвычайно важную функцию, которая является незаменимой и незаменимой. Хорошо известно, что побочные эффекты или недостатки после холецистэктомии должны иметь большое значение для оператора, так как это напрямую влияет на качество жизни пациента и даже угрожает его жизни. Но, к сожалению, этот момент упускается из виду большинством хирургов и увлечением лапароскопической холецистэктомией.
Долгосрочные побочные эффекты после холецистэктомии включают следующие направления.
2.1 Несварение желудка, вздутие живота и диарея
Насколько известно, желчный пузырь выполняет как минимум функции хранения, концентрации и сокращения. Разумеется, он также выполняет сложные химические и иммунологические функции. Желчь выделяется гепатоцитами через капиллярные желчные протоки, малые желчные протоки, правый и левый желчные протоки, общий желчный проток, вдоль кистозного протока и в желчный пузырь для хранения и концентрации. Концентрированная желчь в 30 раз концентрированнее печеночной желчи и выделяется в кишечник для переваривания при приеме пищи с высоким содержанием жиров. Если желчный пузырь удален, желчь из печени негде хранить, поэтому независимо от того, нужна она организму или нет, она должна постоянно выводиться в кишечник; когда наступает время идти на банкет и есть плотную пищу, срочно требуется большое количество желчи, чтобы помочь пищеварению, но, к сожалению, в организме нет «запасной пищи», чтобы помочь, поэтому организм страдает от несварения, вздутия живота и диареи.
2.2 Рефлюкс дуоденальной жидкости после холецистэктомии и рефлюкс желудочной жидкости по пищеводу
В последние годы появилось много сообщений о дуоденогастральном рефлюксе — ДГР и желудочном рефлюксе после холецистэктомии. Walsh et al. также подтвердили в контролируемом исследовании, что после холецистэктомии все маркеры рефлюксировали в направлении желудочно-пищеводного тракта и сопровождались значительным снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера; ChenMF et al. также указали, что причиной ДГР является постхолецистэктомия. Потеря резервной функции желчи приводит к тому, что желчь переходит от прерывистого и связанного с питанием выделения к непрерывному выделению в двенадцатиперстную кишку, в этот момент увеличивается вероятность рефлюкса в желудок, что приводит к ДГР. что приводит к желчному рефлюкс-гастриту или эзофагиту, которые приносят много боли пациенту [4-6].
2.3 Влияние холецистэктомии на заболеваемость колоректальным раком
В последние годы многие европейские ученые обнаружили феномен и заподозрили, что многие больные раком толстой кишки имеют в анамнезе холецистэктомию. При анализе Мурхедом 100 случаев холецистэктомии в возрасте старше 60 лет было обнаружено 12 случаев рака толстой кишки; в то время как в других 100 случаях без холецистэктомии было только 3 пациента с раком толстой кишки [7]. Риск развития рака толстой кишки после холецистэктомии в 45 раз выше, чем в случаях без холецистэктомии (DionigiLorusso) [8]. В контролируемом исследовании bandetttini было установлено, что холецистэктомия повышает активность слизистой оболочки кишечника, тем самым способствуя развитию карциномы [10].
Вернивк и др. предположили, что основной причиной колоректального канцерогенеза является качественное и количественное изменение желчи после холецистэктомии [11]. Основные патофизиологические изменения: происхождение вторичных желчных кислот: желчные кислоты, секретируемые печеночными желчными протоками, являются первичными желчными кислотами, которые попадают в кишечник в контакте с бактериями и увеличивают 7a карбоксилирование, что приводит к увеличению количества вторичных желчных кислот; после холецистэктомии желчный пузырь теряет свою функцию и первичные желчные кислоты непрерывно поступают в кишечник в течение 24 ч в контакте с бактериями, таким образом производя большое количество вторичных желчных кислот; в то время как при нормальной функции желчного пузыря это происходит только во время кормления. Очевидно, что время контакта с бактериями в первом случае больше, чем во втором, что увеличивает количество вырабатываемых вторичных желчных кислот; поскольку концентрация вторичных желчных кислот выше в проксимальном отделе толстой кишки и поглощение вторичных желчных кислот больше в правом, чем в левом гемиколэктомии, рак после холецистэктомии чаще возникает в правом гемиколэктомии.
Поэтому принято считать, что механизм развития рака толстой кишки после холецистэктомии заключается в том, что усиленная циркуляция желчи после холецистэктомии влияет на деградацию бактерий, что приводит к увеличению содержания и доли вторичных желчных кислот в пуле желчных солей, которые являются канцерогенными или синергичными, и поэтому предрасполагают к канцерогенезу толстой кишки.
2.4 Проблемы, приводящие к повреждению желчных протоков после холецистэктомии
Хорошо известно, что во время хирургической процедуры холецистэктомии, из-за важности треугольника Кало и влияния местных тканевых спаек, сопутствующие заболевания, связанные с холецистэктомией, неизбежны и всегда есть определенная вероятность (повреждение желчных протоков от 0,18% до 2,3%); и есть определенный уровень смертности, от 5% до 8% на ранних стадиях; в настоящее время он все еще составляет 0,17% [12]. К ним относятся: повреждение желчных протоков, повреждение печеночных протоков, повреждение сосудов, повреждение желудочно-кишечного тракта и т.д. Следует особо подчеркнуть, что подавляющее большинство травм желчных протоков в медицинской документации вызвано холецистэктомией. По словам Хуанга, из 2566 случаев повреждения КБР 1933 были вызваны холецистэктомией, что составило 75% случаев стеноза.
В США, например, ежегодно выполняется около 500 000 резекций желчного пузыря; таким образом, ежегодно происходят тысячи травм желчных протоков; при нашем большом населении количество случаев камней в желчном пузыре должно быть выше, чем в США; а осложнения травм желчных протоков являются очень сложной темой для билиарной хирургии. В частности, существует определенная смертность, а также тот факт, что эндоскопическая экстракция желчных камней проводится в полости желчного пузыря, без возможности травмирования органов, окружающих желчный пузырь; это, наверное, самый большой недостаток холецистэктомии. Кроме того, учитывая физиологические недостатки и иммунологические эффекты, связанные с холецистэктомией, было бы разумно выбрать холецистэктомию при камнях в желчном пузыре.
2.5 Синдром после холецистэктомии
Термин «постхолецистэктомический синдром» раньше был расплывчатым понятием; с современными достижениями в диагностической визуализации диагноз остаточных желчных камней и травмы желчных протоков был исключен, и только воспаление и дискинезия сфинктера Одди, возникающие после билиарной хирургии, могут быть описаны как «послеоперационный синдром». Только послеоперационное воспаление и дискинезия сфинктера Одди после билиарной хирургии могут быть описаны как «послеоперационный синдром», и лечение этого симптома является клинически трудным.
2.6 Повышенная частота камней в общем желчном протоке после холецистэктомии
При лечении камней общего желчного протока легко заметить, что в случае камней общего желчного протока без удаления желчного пузыря камни в основном выделяются из желчного пузыря, а их симптомы и природа (на основе холестерина) сходны с симптомами и природой камней желчного пузыря, будучи гранатовидными или тутовыми, т.е. вторичные камни общего желчного протока, тогда как в случае камней общего желчного протока с удалением желчного пузыря природа камней в основном желчные пигментные камни, а их форма в основном литая, цилиндрическая, квадратная, илоподобная и пулеподобная. квадратные, грязеподобные и пулевидные, известные как первичные камни желчных протоков. При анализе причин возникновения первичных камней одной из наиболее важных теорий является принцип «гидродинамики». После удаления желчного пузыря желчный пузырь теряет свое амортизирующее действие на давление жидкости в желчном протоке, что приводит к повышению давления в общем желчном протоке, вызывая компенсаторное расширение протока, что в свою очередь замедляет ток желчи в общем желчном протоке и вызывает возникновение вихрей или завихрений, последнее является важной теорией образования желчных камней. В 795 случаях камней общего желчного протока в нашей больнице (подтвержденных ЭРХПГ и ЭПТ), группа случаев с резецированным желчным пузырем была значительно выше, чем группа случаев с не резецированным желчным пузырем (425:370). Таким образом, холецистэктомия при камнях в желчном пузыре позволяет избежать риска «рецидива» камней в желчном пузыре после операции, но навлекает беду «растущих камней в общем желчном протоке»; какие камни наиболее опасны? Понятно, какой из них самый опасный?
В целом, существует разница между сохранением желчи и холецистэктомией в лечении камней в желчном пузыре, поскольку удаление камней желчного пузыря во внутренней области сохраняет физиологическую функцию желчного пузыря; при холецистэктомии желчный пузырь и его физиологическая функция утрачиваются, что может вызвать ряд физиологических нарушений и даже возможность развития рака толстой кишки; частота рецидивов камней в желчном пузыре после холецистэктомии невысока, что было выявлено и подтверждено современной клинической практикой ( 2% — 7%). Процедура холецистэктомии очень безопасна, не имеет ни одного из осложнений холецистэктомии, а смертность на сегодняшний день отсутствует. После удаления желчного пузыря риск рецидива камней в желчном пузыре отсутствует, но риск увеличения частоты возникновения камней в общем желчном протоке повышен; однако клинический риск возникновения камней в общем желчном протоке гораздо выше, чем риск возникновения камней в желчном пузыре. С развитием современной медицинской науки и технологии появилось большее понимание желчного пузыря как важного органа пищеварения, который, помимо своей роли в сосредоточении, сужении и регулировании давления желчного протока, является также сложным органом с химическими и иммунологическими функциями. Это не бесполезный желчный пузырь, а очень важный орган пищеварения, и его нельзя легко упразднить! Конечно, в случаях атрофии желчного пузыря, когда желчный пузырь больше не функционирует, или при подозрении на рак желчного пузыря, желчный пузырь, несомненно, должен быть удален, а поражение удалено.
В заключение хочу сказать, что в 21 веке, когда наука и техника находятся на высоком уровне развития, и спустя 100 лет после теории Лангенбуха о холецистэктомии, стоит серьезно задуматься о том, следует ли по аналогии с этой теорией удалять тот орган, в котором есть камни. Сегодня такое предложение кажется слишком жестоким, слишком пессимистичным, слишком глупым и слишком упрощенным. Значит ли это, что если в почках есть камни, то почки нужно удалить, а если в мочевом пузыре есть камни, то мочевой пузырь нужно удалить? Очевидно, нет. Правда, мы не должны винить старый Langenbuch 100-летней давности, чьи теории, несомненно, были ограничены технологией того времени, и это невозможно отрицать. Но просто невероятно, что мы, современные врачи, даже сегодня, в 21 веке, не задаемся вопросом «почему» и все еще цепляемся за старые взгляды. Наш известный мастер билиарной хирургии, академик Хуан Чжицян, является дальновидным, недавно в журнале Gastrointestinal Surgery, «желудочно-кишечная хирургия, чтобы встретить 21-й век» в редакционной статье отметил [13]: «хирургическая культура» «близорукости». Близорукость» «хирургической культуры» — это «ножевое единоначалие» хирургии; «отказ от эндоскопического царства»; «отказ от интервенционной медицины» и т.д.; и призывает. «Должен ли традиционный хирург оставаться на своем месте перед лицом нового прилива медицинской революции или необходимо концептуальное изменение»? «Конечно, концептуальный сдвиг должен нести с собой определенное чувство потери». Это важный вопрос, чтобы приветствовать приход 21-го века, и я думаю, что ответ должен быть последним.