В настоящее время созревание и развитие эндоскопических технологий открыло новую эру минимально инвазивных хирургических методов и бросило вызов традиционным хирургическим процедурам. ЛК стала золотым стандартом минимально инвазивного хирургического лечения камней желчного пузыря, но для камней желчного пузыря с поражением желчных протоков (например, камни), хотя уже существуют методы лечения, позволяющие исследовать общий желчный проток и извлекать камни одновременно с ЛК, они еще не получили широкого распространения из-за оборудования и технических условий. Использование ЭРХПГ при патологии желчевыводящих путей еще не получило широкого распространения. Лечение доброкачественных поражений желчевыводящих путей с помощью ЭРХПГ является технически грамотным и эффективным. Поэтому использование ЭРХПГ в сочетании с ЛХ стало выбором малоинвазивного лечения камней желчного пузыря с поражением желчевыводящих путей. 1. порядок выбора между ЭРХПГ и ЛХ в сочетании с ЭРХПГ до сих пор является предметом клинических разногласий. Сторонники ЛХ с последующей ЭРХПГ считают, что ЛХ может привести к сбросу мелких камней желчного пузыря в желчный проток и что ЭРХПГ после ЛХ позволяет избежать остаточных камней в желчном протоке. Наше мнение в пользу комбинированного подхода — ЭРХПГ с последующей ЛХ по следующим причинам: (1) варианты желчных протоков не являются редкостью, и ЭРХПГ обеспечивает хорошую визуализацию билиарного дерева, которая может быть использована как руководство для ЛХ во избежание травмы желчных протоков; (2) ЭРХПГ может уточнить поражения внутри- и внепеченочных желчных протоков, а при обнаружении камней или стриктур желчных протоков может быть выполнена ЭПСТ для удаления стриктур и извлечения камней, даже если мелкие камни попадают в желчные протоки после ЛХ. Даже если мелкие камни попадают в общий желчный проток после ЛХ, более широкий выход после ЭПСТ может позволить мелким камням оттекать естественным путем; (3) предоперационные снимки ЭРХПГ в сочетании с B-ультразвуком могут служить основанием для проведения ЛХ или нет, и уменьшить необходимость в промежуточной открытой брюшной полости. В этой группе из 27 случаев, 25 случаев были пролечены с помощью ЛК после ЭРХПГ, в 2 случаях был подтвержден синдром Мириззи и низкое слияние желчных протоков с помощью ЭРХПГ, и от ЛК отказались, вместо нее была проведена открытая операция. 25 случаев были пролечены с помощью ЛК без конверсии в открытую брюшную полость и осложнений, и все были вылечены. Комбинация ЭРХПГ и ЛХ расширила сферу применения минимально инвазивных методов в желчевыводящих путях, и большинство пациентов с камнями в желчном пузыре и поражениями желчевыводящих путей, подходящими для ЭРХПГ и ЛХ, могут быть пролечены с помощью этого комбинированного подхода. камни в желчных протоках или дилатация общего желчного протока. Мы считаем, что пациенты с камнями в желчном пузыре с желтухой и нарушением функции печени, особенно с повышенным уровнем АКП и γ-ГТ, а также УЗИ, предполагающее расширенный или нерасширенный общий желчный проток без камней, должны быть основными показаниями к предоперационной ЛХ. Поскольку УЗИ менее чувствительно к поражениям в нижней части общего желчного протока из-за газа и кишечного газа, их легко пропустить. Следует отметить, что камни желчного пузыря без желтухи и расширения желчных протоков, с незначительным повышением трансаминаз и выраженным повышением АКП и γ-ГТ, следует рассматривать как возможные стриктуры и мелкие камни в нижнем желчном протоке, и ЭРХП должна быть выполнена до ЛХ, если позволяют условия. В этой группе было четыре случая без желтухи и камней в желчных протоках не было видно на УЗИ, но АКП и γ-ГТ были значительно повышены и подтверждены как камни общего желчного протока при ЭРХПГ. Учитывая низкий уровень системных физиологических нарушений при ЭРХПГ, ЛК можно проводить до тех пор, пока нет послеоперационной лихорадки или болей в животе и амилаза крови в норме. Если операция ERCP не занимает больше времени, повторная интубация и литотрипсия больше беспокоят желчевыводящие пути, то ЛК следует отложить в целях безопасности. 3. Профилактика и лечение осложнений ЭРХПГ Несмотря на зрелость методов ЭРХПГ и ЛХ, все еще существуют определенные осложнения. Некоторые ученые обобщили 142 946 случаев ЛХ с общим количеством осложнений 0,71%; в то время как общее количество осложнений ЭРХП составляет 4%. Осложнения ЭРХП — это в основном панкреатит, кровотечение, инфекция и перфорация, особенно панкреатит после ЭРХП, что является основной причиной ограниченного применения ЭРХП. Она может быть вызвана, главным образом, ЭПСТ, повторной интубацией протока поджелудочной железы, введением контрастного вещества под высоким давлением и т.д. Она проявляется как боль и растяжение в животе после ЭРХПГ с лихорадкой и/или желтухой, а амилаза крови часто более чем в 3 раза выше нормы. Большинство зарубежных исследований также продемонстрировали этот факт. Поэтому, помимо строгого контроля показаний к ЭРХПГ и внимания к интраоперационному и послеоперационному ведению ЭРХПГ, мы считаем, что необходимо стандартизировать операционную технику оператора и усилить обучение операционным навыкам для снижения осложнений ЭРХПГ, и что профилактика панкреатита после ЭРХПГ важнее, чем его лечение. (1) Обратите внимание на направление нижнего желчного протока в кишечный проток перед папиллярной канюляцией, чтобы избежать слепой канюляции; (2) Вводите контрастное вещество с медленной силой под рентгеноскопией и прекращайте введение, как только панкреатический проток становится видимым; (3) При проводке с помощью направляющей проволоки для трудной канюляции обратите внимание на направление движения направляющей проволоки и постарайтесь избежать повторного попадания в панкреатический проток. В этой группе произошло два случая острого панкреатита легкой степени тяжести, которые были излечены после консервативного лечения. В дополнение к предоперационной профилактике, послеоперационному усилению антиинфекционных мер и применению средств, ингибирующих ферменты (габапентин, сеннин), установка билиарного дренажа является ключевым инструментом управления, которым не следует пренебрегать. В заключение следует отметить, что ЭРХП в сочетании с ЛХ является безопасным и эффективным малоинвазивным методом лечения камней желчного пузыря с поражением желчевыводящих путей, с минимальной травмой для пациента, а также незначительными системными физиологическими нарушениями и быстрым восстановлением, и комбинированное использование обоих прицелов станет тенденцией малоинвазивного лечения большинства доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей.