Данное руководство предназначено для оказания помощи врачам в принятии обоснованных решений по ведению и профилактике хронического гепатита В. Оно не является обязательным стандартом и не может включать или рассматривать все вопросы ведения хронического гепатита В. Поэтому, сталкиваясь с конкретным пациентом, клиницисты должны разработать комплексный и рациональный план лечения на основе своих знаний, клинического опыта и имеющихся медицинских ресурсов, при полном знании лучших клинических данных о заболевании и тщательном учете особенностей состояния пациента и его пожеланий. Мы будем продолжать обновлять и совершенствовать данное руководство в свете соответствующих национальных и международных изменений. I. Патогенез. Вирус гепатита В (ВГВ) принадлежит к семейству гепаднавирусов, имеет геном длиной около 3,2 кб и частично двухцепочечную циркулярную ДНК. ВГВ очень устойчив, но его можно инактивировать кипячением при 65°C в течение 10 ч, кипячением в течение 10 мин или автоклавированием. Этиленоксид, глутаральдегид, пероксиуксусная кислота и йод вольт также эффективны в инактивации ВГВ. После вторжения HBV в гепатоциты, часть двухцепочечной циркулярной ДНК HBV используется в ядре для расширения положительной цепочки ДНК в качестве шаблона для восстановления области разрыва в положительной цепочке, образуя ковалентную замкнутую циркулярную ДНК (ккДНК); затем ккДНК используется в качестве шаблона для транскрипции в несколько различных длин мРНК, которые используются в качестве прегеномной РНК и кодируют различные антигены HBV. (У ккДНК большой период полураспада, и ее трудно полностью удалить из организма. Генотипы HBV были идентифицированы в 9 генотипах от A до I, с преобладанием C и B в Китае. Генотипы HBV связаны с прогрессированием заболевания и эффективностью терапии интерфероном альфа. По сравнению с инфицированными генотипом С, инфицированные генотипом В раньше обнаруживают серологическую конверсию HBeAg и реже прогрессируют до хронического гепатита, цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы; а частота ответа на терапию интерфероном альфа выше у HBeAg-положительных пациентов, чем у пациентов генотипа С; и выше у пациентов генотипа А, чем у пациентов генотипа D. II. Эпидемиология. Инфекция ВГВ эндемична во всем мире, но интенсивность распространения инфекции ВГВ сильно варьируется от региона к региону. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 2 миллиардов человек в мире инфицированы вирусом гепатита В, 350 миллионов из них хронически инфицированы ВГВ, и около 1 миллиона человек ежегодно умирают от печеночной недостаточности, цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), вызванных инфекцией ВГВ. Национальный эпидемиологический опрос по гепатиту В 2006 года показал, что уровень распространенности HBsAg среди населения в возрасте 1-59 лет составил 7,18%, и только 0,96% среди детей до 5 лет. По прогнозам, в Китае насчитывается около 93 миллионов человек с хронической инфекцией HBV, включая около 20 миллионов случаев хронического гепатита B. ВГВ — это заболевание, передающееся через кровь, в основном через кровь (например, при небезопасных инъекциях и т.д.), от матери к ребенку и при половом контакте [14]. Благодаря строгому скринингу доноров крови на HBsAg, заражение ВГВ через переливание крови или продуктов крови стало менее распространенным; передача вируса через поврежденную кожу и слизистые оболочки происходит в основном из-за использования медицинских инструментов, которые не проходят строгую стерилизацию, инвазивных диагностических и хирургических процедур, небезопасных инъекций, особенно инъекций наркотиков, и т.д. Также могут передаваться другие инфекции, такие как педикюр, татуировки, прокалывание ушей, случайный контакт медицинского персонала на работе, совместное использование бритв и зубных щеток и т.д. Возможны и другие варианты передачи (III). Передача вируса от матери ребенку происходит в основном в перинатальный период, в основном через контакт с кровью и жидкостями организма HBV-положительных матерей во время родов (I). Незащищенный половой контакт с ВГВ-положительными людьми, особенно с многочисленными половыми партнерами, повышает риск заражения ВГВ (I). ВГВ не передается через дыхательные или пищеварительные пути, поэтому ежедневные контакты в школе, на работе или в быту, такие как работа в одном офисе (включая совместное использование канцелярских принадлежностей, таких как компьютеры), рукопожатия, объятия, проживание в одном общежитии, питание в одном ресторане, общие туалеты и т.д. без контакта с кровью, обычно не передают ВГВ. Эпидемиологические и экспериментальные исследования не обнаружили, что ВГВ может передаваться кровососущими насекомыми (комарами, клопами и т.д.). Естественная история. Возраст на момент заражения является наиболее важным фактором, влияющим на хроническую форму заболевания. Среди лиц, инфицированных ВГВ в перинатальный (родовой) период и в младенчестве, хроническая инфекция развивается у 90% и 25%-30% соответственно, в то время как только у 5-10% инфицированных после 5 лет развивается хроническая инфекция (I). Естественная история инфекции HBV в младенческом возрасте может быть искусственно разделена на четыре фазы, а именно: фаза иммунной толерантности, фаза иммунного клиренса, фаза неактивной или низкой (не) репликации и фаза реактивации. Иммунотолерантная фаза: характеризуется положительным HBsAg и HBeAg в сыворотке крови, высокой нагрузкой ДНК HBV (часто > 106 МЕ/мл, что эквивалентно 107 копий/мл), но нормальным уровнем аланин-аминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови, отсутствием значительных гистологических отклонений в печени, которые могут сохраняться в течение многих лет или даже десятилетий, или легким воспалительным некрозом без фиброза печени или с медленным его прогрессированием. Фаза иммуноочищения: проявляется титром ДНК HBV в сыворотке крови > 2000 МЕ/мл (эквивалентно 104 копиям/мл) с постоянным или периодическим повышением АЛТ, умеренным или тяжелым воспалительным некрозом печени, быстрым прогрессированием фиброза печени, а в некоторых случаях циррозом и печеночной недостаточностью. Неактивная или низкая (не) фаза репликации: HBeAg отрицательный, анти-HBe положительный, ДНК HBV постоянно ниже 2000 МЕ/мл (эквивалентно 104 копиям/мл) или не обнаруживается (метод ПЦР), нормальный уровень АЛТ и отсутствие или слабое воспаление печени; это результат иммунного контроля инфекции HBV, и у большинства пациентов в этой фазе значительно снижен риск развития цирроза печени. Риск развития ГЦК значительно снижается, при этом частота спонтанной серологической конверсии HBsAg составляет от 1 до 3% в год у некоторых пациентов, у которых конверсия ДНК HBV сохраняется в течение нескольких лет. Реактивная фаза: Некоторые пациенты в неактивной фазе могут пережить один или несколько эпизодов гепатита, в основном HBeAg отрицательный, анти-HBe положительный (частично из-за низкого уровня экспрессии HBeAg или его отсутствия, вызванного вариантами pre-C и/или BCP), но все еще имеют активную репликацию ДНК HBV, постоянную или рецидивирующую аномальную АЛТ и становятся HBeAg отрицательными с хроническим гепатитом В. Эти пациенты могут прогрессировать до фиброза печени. У таких пациентов может развиться фиброз печени, цирроз, декомпенсированный цирроз и ГЦК; у некоторых пациентов может также развиться спонтанное исчезновение HBsAg (с анти-HBs или без них) и сниженная или необнаруживаемая ДНК HBV, и поэтому они часто имеют хороший прогноз. Небольшая часть пациентов на этой стадии может вернуться к HBeAg-положительному статусу (особенно при иммуносупрессивных состояниях, таких как химиотерапия). Не все люди, инфицированные вирусом гепатита В, проходят через эти четыре стадии. Только меньшинство (около 5%) неонатальных HBV-инфекций приводит к спонтанному клиренсу HBV, в то время как большинство имеет длительный период иммунной резистентности, а затем переходит в фазу иммунного клиренса. Однако у большинства подростков и взрослых, инфицированных HBV в подростковом возрасте, период иммунной толерантности не наступает, а сразу наступает фаза иммунного клиренса. Большинство из них очищаются от HBV спонтанно (около 90-95%), а у меньшинства (около 5-10%) развивается HBeAg-положительный хронический гепатит B. Спонтанная сероконверсия HBeAg происходит в основном во время фазы иммунного клиренса, с ежегодной частотой около 2%-15%, с более высокой частотой у лиц моложе 40 лет, с повышенным уровнем АЛТ и с генотипами HBV A и B. Клиренс HBsAg происходит примерно в 0,5%-1,0% в год после сероконверсии HBeAg. Частота развития цирроза у людей с хронической HBV-инфекцией связана со статусом инфекции. У пациентов в фазе иммунной толерантности фиброз печени развивается очень слабо или вообще не развивается, тогда как фаза иммунного клиренса — это период высокой частоты развития цирроза. Кумулятивная заболеваемость циррозом положительно коррелирует с устойчиво высокой вирусной нагрузкой, а ДНК HBV является фактором риска, независимым от HBeAg и АЛТ, который может предсказать развитие цирроза. Другие факторы риска развития цирроза включают алкоголизм, коинфекцию HCV, HDV или ВИЧ (I). У нецирротических пациентов вероятность развития первичного гепатоцеллюлярного рака печени (ГЦР) ниже. HBeAg-позитивность и/или HBV DNA > 2 000 МЕ/мл (эквивалентно 104 копиям/мл) являются значительными факторами риска развития цирроза и ГЦК. Семейный анамнез ГЦК также является значимым фактором, но вирусная нагрузка HBV более важна при одинаковом генетическом фоне.