Атопический дерматит (АД) — это медленно прогрессирующее, рецидивирующее, зудящее, воспалительное заболевание кожи, которое серьезно влияет на качество жизни пациентов и их семей. Заболевание связано с генетикой, аллергией и часто ассоциируется с дисфункцией кожного барьера. Заболевание обычно начинается в младенчестве, причем, по некоторым данным, примерно у 50% всех пациентов болезнь развивается в возрасте до одного года. Распространенность БА может достигать 10-20% в развитых странах, а в Китае эпидемиологическое исследование 1998 года показало, что общая распространенность БА среди подростков школьного возраста (6-20 лет) составила 0,70%, а в 2002 году распространенность БА среди городских дошкольников (1-7 лет) составила 2,78%. Распространенность БА обычно уменьшается с возрастом, и состояние постепенно ухудшается.
I. Этиология и патогенез
Причины атопического дерматита еще не до конца изучены. Генетические, экологические и биологические факторы тесно связаны с этим заболеванием. У детей родителей с наследственной аллергией вероятность развития заболевания значительно выше, но генетика не является единственным определяющим фактором. Экологические факторы, особенно индустриализация, изменение уровня жизни и образа жизни, являются важными факторами риска развития БА. Аллергические факторы, такие как диета, например, молоко, яйца и морепродукты, также играют определенную роль, особенно у младенцев и маленьких детей, которые болеют чаще. Пылевые клещи, клещи домашней пыли и пыльца могут быть важными аллергенами, переносимыми по воздуху. Неаллергические факторы, такие как раздражение, например, нарушение кожного барьера или моющие средства, царапины, микробная колонизация (например, Staphylococcus aureus и Serratia marcescens) и психологические факторы (например, стресс, беспокойство, депрессия) также играют важную роль в патогенезе.
Точный патогенез БА не известен. Обычно считается, что это результат генетического фона и/или факторов окружающей среды, которые вызывают дисфункцию кожного барьера организма или прямую дисрегуляцию иммунного ответа организма, что приводит к мутагенной или немутагенной воспалительной реакции. Дисфункция кожного барьера создает условия для местной сенсибилизации к аллергенам или микробной колонизации и является важной основой для запуска или усугубления кожного воспаления.
В развитии атопического дерматита участвуют как иммунные, так и неиммунные аспекты. Иммуноопосредованное воспаление включает несколько компонентов, включая презентацию аллергенов клетками Лангерганса и кожными дендритными клетками, дисрегуляцию баланса Th1/Th2 и дисфункцию регуляторных Т-клеток, вовлечение и усиление воспалительного процесса эозинофилами и специфическим IgE, а также выработку цитокинов и медиаторов воспаления кератинообразующими клетками, участвующими в воспалительной реакции. В последние годы было отмечено, что в развитии воспаления кожи участвуют и неиммунные факторы, такие как нейро-эндокринные факторы или аномальные физиологические и фармакологические реакции медиаторов. Эти воспалительные процессы являются важной основой для терапии атопического дерматита.
II. Клинические проявления
Клинические проявления атопического дерматита разнообразны, основными признаками являются медленно развивающаяся, рецидивирующая, зудящая сыпь с определенными возрастными особенностями. Исходя из возникновения, развития и распространения сыпи, атопический дерматит можно разделить на три стадии: младенчество, детство и зрелый возраст. Младенческая стадия (от 1 месяца до 2 лет) характеризуется детской экземой с экссудативными и сухими поражениями, преимущественно на щеках, лбу и волосистой части головы. Детский возраст (от 2 до 12 лет): этот период развивается с младенчества или без него и характеризуется экзематозными и зудящими поражениями, чаще всего в локтевых и N-образных сгибах и на разгибательных поверхностях голеней. Подросток и взрослый (>12 лет): поражения похожи на детские и в основном представляют собой ограниченный сухой дерматит, преимущественно в локтевых ямках, румяных ямках и передней части шеи, а также на лице и тыльной стороне рук.
АД может сопровождаться рядом характерных изменений кожи, включая сухость кожи, ушные трещины, ихтиоз, пальмарный, периорбитальный кератоз, склонность к кожным инфекциям (особенно стафилококковой инфекции и инфекции Scarabella simplex), неспецифический дерматит рук и ног, папулезная экзема, лабиринтит, рецидивирующий конъюнктивит, периорбитальный темный ореол Денни-Моргана, бледное лицо, белый питириаз, передняя часть шеи. складки, белый фурункулез, передние шейные складки, белые царапины/замедленное отбеливание и т.д. Эти признаки помогают в диагностике АД.
В зависимости от наличия или отсутствия сочетания системных аллергических заболеваний АД можно разделить на простые формы, протекающие только с поражением кожи, и смешанные формы, протекающие с сочетанием других атопических заболеваний, таких как аллергическая астма и аллергический ринит. В первом случае отсутствуют признаки аллергической активности, а во втором — положительный аллерген-специфический IgE, повышенный уровень IgE в крови или эозинофилы периферической крови. Эндогенную форму БА легко пропустить в клинической практике, и к ней следует относиться серьезно.
Диагностические критерии
В настоящее время в стране и за рубежом существуют различные диагностические критерии, включая критерии Hanifin и Rajka, Willlam и Conkefield, среди которых критерии Williams являются краткими, простыми в использовании, сходными по специфичности и чувствительности с критериями АД Hanifin и Rajka и Conkefield, и особенно подходят для амбулаторной работы. Диагностические критерии таковы: должен присутствовать зуд, а также три или более из следующих пяти условий.
(i) История экземы сгибательного дерматита, включая локтевую ямку, N-образную ямку, переднюю лодыжку, шею (включая щеку у детей младше 10 лет).
(ii) Личная история астмы или аллергического ринита (или история атопического заболевания у родственника первой степени родства ребенка в возрасте до 4 лет).
(iii) История генерализованной сухости кожи в последние годы.
④ экзема, видимая на сгибе (или на щеках/ лбу и разгибательных поверхностях конечностей у детей младше 4 лет)
⑤ Начало заболевания в возрасте до 2 лет (для пациентов старше 4 лет).
IV. Лечение
В связи с длительным и рецидивирующим течением атопического дерматита основными принципами лечения являются восстановление нормальной барьерной функции кожи, поиск и устранение провоцирующих и/или гонорейных факторов, а также уменьшение или облегчение симптомов. При назначении необходимых лекарств важно обучить пациента и/или его семью, чтобы они имели четкое представление о заболевании, его лечении и течении, а также знали о различных мерах предосторожности, которые необходимо соблюдать в своей жизни, например, избегать или минимизировать воздействие триггеров; понимать важность смягчающих и других вспомогательных средств лечения и как их использовать; избегать или минимизировать необходимость поиска так называемых «эффективных» методов лечения; понимать важность соответствующих лекарств. «Пациент должен знать о действии и побочных эффектах соответствующих лекарств, понимать преимущества и риски различных методов лечения и сотрудничать с врачом для достижения наилучшего результата.
(i) Базовое лечение
1. Избегайте триггеров и отягчающих факторов: Старайтесь избегать всех возможных раздражителей. Вы должны стараться носить свободную одежду из хлопка, менять одежду, постельное белье и другие предметы домашнего обихода, избегать царапин и натираний; избегать чрезмерного мытья кожи, особенно ошпаривания и чрезмерного использования мыла; уделять внимание поддержанию подходящей температуры окружающей среды, чтобы уменьшить стимуляцию потоотделения; уделять внимание поддержанию чистоты в жилых помещениях, чтобы уменьшить количество аллергенов, таких как домашняя пыль, дракон, шерсть животных, пыльца, грибки и т.д.; уделять внимание наблюдению за реакцией на пищу, которую вы едите, и избегать Избегайте употребления аллергенных продуктов.
2. Восстановление и поддержание барьерной функции кожи: Коррекция сухости кожи, защита барьерной функции кожи и прекращение зуда являются ключевыми мерами в лечении АД. В острой фазе купание в теплой воде один или два раза в день поможет уменьшить экссудацию и удалить с кожи и остатки лекарств, одновременно повышая влажность.
Как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии применение эмолентов и/или увлажняющих средств является необходимым и должно применяться местно (в основном системно) по крайней мере один или два раза в день, особенно сразу после купания, для поддержания гидратации кожи и защиты барьерной функции и уменьшения симптомов ракового зуда.
(ii) лечение наркомании
1.Топическое лечение
(1) Глюкокортикоиды: периодические топические глюкокортикоиды вместе с эмолентами и увлажняющими средствами являются первой линией лечения АД. Различные типы и силы глюкокортикостероидов должны подбираться в соответствии с возрастом пациента, местом поражения и степенью ясности заболевания, чтобы быстро и эффективно контролировать воспаление и уменьшать симптомы. Как правило, первоначальное лечение должно быть достаточно сильным, чтобы в течение нескольких дней значительно уменьшить воспаление. Однако относительно слабые глюкокортикостероиды следует использовать на лице, шее и в складках. Следует избегать сильных фтористых препаратов, а сильные глюкокортикостероиды не следует использовать у детей. Длительное применение может вызвать определенные кожные побочные реакции (например, атрофия кожи, расширение капилляров, отеки, гирсутизм, глюкокортикоидные прыщи, бактериальные инфекции, пурпура и т.д.) и иногда системные побочные реакции (лекарственно-индуцированная адренокортикальная недостаточность, синдром Кушинга, психоневрологические симптомы, глаукома, катаракта и нарушения менструального цикла и т.д.). ). Поэтому для местного применения при хронических толстых поражениях следует использовать более мощный глюкокортикоидный препарат, а после кратковременного контроля применять более слабый препарат или неглюкокортикоидный препарат.
(2) Кальций-модулированные ингибиторы нейрофосфатазы: к ним относятся такролимусовая мазь и пимекролимусовый крем, которые эффективны при АД, обладают сильным селективным противовоспалительным действием и могут использоваться в течение относительно длительного времени на всех участках заболевания, особенно на лице и шее и других нежных участках кожи. Неблагоприятные эффекты — это в основном местное жжение и раздражение в течение короткого периода времени после введения, без значительных системных неблагоприятных эффектов (трансдермальная абсорбция обоих препаратов низкая) и без неблагоприятных эффектов глюкокортикоидов.
(3) Местные антибиотические препараты: поскольку бактерии или грибки могут спровоцировать или усугубить болезнь, вырабатывая суперантигены или действуя как аллергены, раннее добавление антибактериальных или противогрибковых препаратов к глюкокортикоидам, особенно при лечении экссудативных поражений, может помочь контролировать болезнь, но следует избегать их длительного применения.
(4) Противозудные средства: 5% крем доксепин или неретензивные противовоспалительные препараты могут эффективно уменьшить симптомы зуда в краткосрочной перспективе, чередуя их с глюкокортикоидными препаратами или ингибиторами кальций-регулируемой нейрофосфатазы
(5) Другие: влажные компрессы, масло (паста) из оксида цинка, деготь, дистиллят черных бобов и т.д. могут быть выбраны в зависимости от ясности заболевания и поражения.
2. Системное лечение.
(1) Антигистаминные препараты и стабилизаторы клеточных мембран: в зависимости от заболевания и цели могут быть выбраны антигистаминные препараты первого или второго поколения
(2) Антиинфекционные препараты: пациентам с тяжелой формой заболевания (особенно с экссудатом) или доказанными вторичными бактериальными или грибковыми инфекциями можно давать антиинфекционные препараты в течение короткого периода времени (7-10 дней), но не злоупотреблять ими.
(3) Глюкокортикоиды: в принципе, эти препараты не следует применять или применять в щадящем режиме, особенно у детей. Однако пациентам с тяжелой формой заболевания можно давать малые и средние дозы этих препаратов в течение короткого периода времени, причем принимать их следует утром. Дозу следует снижать постепенно и прекращать прием препарата после улучшения состояния, чтобы избежать неблагоприятных эффектов при длительном применении или рикошета при слишком быстром прекращении приема.
(4) Терапия аллерген-специфической десенсибилизации: Для некоторых случаев смешанной БА и экзогенной БА, которые сохраняются, терапия аллерген-специфической десенсибилизации имеет селективную терапевтическую ценность.
(5) Иммунодепрессанты: для пациентов с тяжелым заболеванием, которое нелегко контролируется обычной терапией. При необходимости можно использовать циклофилин, азатиоприн и морт-макролид. Однако их следует с осторожностью применять у детей и обращать внимание на системные побочные эффекты при их использовании.
(6) Антилейкотриеновая терапия: антилейкотриеновые средства, такие как залуст и монтелукаст, по имеющимся данным, эффективны в лечении БА, особенно у пациентов с аллергической астмой
(7) Другие: триностат, гликопирролат и поливитамины могут использоваться для лечения БА, а интерферон-гамма, обладающий адъювантным терапевтическим действием, может быть эффективен при лечении БА, но часто требует более длительного поддерживающего приема препаратов.
3. традиционная китайская медицина (ТКМ): на основании клинических симптомов и признаков назначается лечение, основанное на доказательствах.
(iii) Физиотерапия
Ультрафиолетовый свет является эффективным средством лечения БА, причем более эффективны узкоспектральный средневолновый ультрафиолетовый свет (NB-UVB) и UVAI. После фототерапии следует использовать смягчающие средства. Канцерогенный потенциал этой терапии после длительного многократного применения требует дальнейшей оценки, и в целом считается, что применения УФ-терапии следует избегать у пациентов младше 12 лет.
V. Прогноз
СД протекает тяжелее у маленьких детей и уменьшается с возрастом, причем в 40% случаев СД, начавшийся в младенчестве, спонтанно проходит в возрасте 5 лет. Большинство авторов сообщают, что 40%-50% больных с легкой формой заболевания излечиваются к 15 годам. Некоторые люди наблюдали за 2000 больных БА в течение 15 лет, и около 90% из них выздоровели. В целом, у людей с семейным анамнезом, астмой или болезнью Кушинга, поздним возрастом начала заболевания и тяжелым дерматитом продолжительность болезни больше.
В заключение следует отметить, что при лечении БА необходимо оценивать историю болезни пациента, продолжительность, тяжесть и степень вовлечения, а также назначать «комбинированное лечение» в зависимости от различных условий. Поскольку заболевание является хроническим и требует длительного лечения, для достижения хорошего результата необходимо сотрудничество между пациентом и врачом.
Пациенты с экземой или атопическим дерматитом должны наблюдаться у аллерголога для выявления аллергических факторов и возможной атопической иммунотерапии.