I. Определение шейного спондилеза и принципы диагностики
Определение шейного спондилеза включает в себя три основных элемента
1. дегенерация межпозвоночных дисков или дегенерация межпозвоночных суставов в шейном отделе позвоночника.
2. вовлечение окружающих его тканевых структур.
3. наличие соответствующих клинических проявлений. Эти три элемента взаимосвязаны, и один из них нельзя отделить от другого.
Поэтому для установления диагноза шейного спондилеза необходимо соблюдение следующих диагностических принципов.
1. присутствуют клинические проявления шейного спондилеза (т.е. клинические симптомы и признаки).
2. визуализация демонстрирует дегенеративные изменения в шейных межпозвоночных дисках или межпозвоночных суставах.
3. признаки визуализации могут объяснить клинические проявления.
Согласно этому диагностическому принципу, следует избегать двух предубеждений в диагностике шейного спондилеза: во-первых, диагноз шейного спондилеза не должен ставиться исключительно на основании наличия дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника по визуализирующим признакам. Поскольку 80% людей старше 55 лет имеют дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника, но у большинства из них нет клинических проявлений, нецелесообразно ставить диагноз шейного спондилеза только на основании результатов визуализации. Во-вторых, диагноз не следует ставить только на основании клинической картины без проведения необходимой визуализации для подтверждения дегенеративных изменений в соответствующем шейном отделе позвоночника, поскольку нет оснований для развития шейного спондилеза без дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника. Кроме того, многие клинические проявления шейного спондилеза могут возникать при других заболеваниях, помимо шейного спондилеза; например, онемение и слабость верхних конечностей могут быть вызваны синдромом грудного выхода; головокружение может быть вызвано цереброваскулярной болезнью, гипертонической болезнью и отологическим заболеванием; а спастический неполный паралич конечностей может быть вызван внутриспинальной оккупационной болезнью, спинальной кавернозной болезнью и боковым амиотрофическим склерозом. Поэтому в принципах диагностики особое внимание уделяется способности визуализационных признаков объяснить клинические проявления.
II. Стадирование шейного спондилеза
В стране и за рубежом нет единого мнения о типологии шейного спондилеза. Согласно обсуждению на симпозиуме 1992 года по шейному спондилезу в Китае, шейный спондилез был классифицирован в соответствии с тремя основными элементами, включенными в определение шейного спондилеза, а именно: шейный, корешковый, спинальный, позвоночной артерии, симпатический и другие типы в соответствии с различными клиническими проявлениями, возникающими при вовлечении различных тканевых структур. Основой для каждого типа является следующее.
1. шейный тип: имеются шейные симптомы и точки давления; шейный отдел позвоночника показывает изменения кривизны и нестабильность на рентгенограмме; необходимо исключить другие заболевания шеи (например, падение подушки, замороженное плечо, миофасциит и т.д.).
2. тип нервного корешка: имеются корешковые симптомы и признаки, соответствующие пораженному сегменту; положительный шейный компрессионный тест или тест на растяжение плечевого сплетения; результаты визуализации соответствуют клиническим проявлениям; нет значительной эффективности закрытия болевой точки; можно исключить синдром грудного выхода, теннисный локоть, синдром запястного канала, локтевой туннельный синдром, замороженное плечо и т.д.
3. тип спинного мозга: признаки и симптомы повреждения шейного отдела спинного мозга; визуализация шейного спинального стеноза и дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника; необходимо исключить боковой амиотрофический склероз, внутриспинальные опухоли, травму спинного мозга, множественные периферические невриты и т.д.
4. тип позвоночной артерии: шейное головокружение, история внезапного коллапса, положительный тест на вращение шеи, нестабильность шейного сегмента или гиперплазия позвоночного сустава на рентгенограмме, в основном сопровождающаяся симпатическими симптомами, офтальмогенное и отогенное головокружение должны быть исключены, за исключением недостаточного кровоснабжения I и III сегмента позвоночной артерии, внутричерепных поражений, неврозов и т.д. Для подтверждения диагноза следует провести вертебральную артериограмму. Этот тип является очень спорным и требует дальнейшего изучения.
5, симпатический тип: проявляется в виде головокружения, затуманенного зрения, шума в ушах, онемения рук, тахикардии, прекордиальной боли и ряда симптомов расстройства растительного нерва, шейной межсегментарной нестабильности или дегенеративных изменений на рентгенограмме, позвоночной артериограммы без отклонений, необходимо исключить сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания и др. Основание этого типа также является более спорным.
6.Другие типы: речь идет об остеофитах в виде птичьего клюва перед шейными позвонками, сдавливающих пищевод и вызывающих затруднения при глотании, что подтверждается рентгеноскопией пищевода с барием и т.д.
III. Патогенез шейного спондилеза
Патогенез шейного спондилеза изучен недостаточно хорошо. Шейный отдел позвоночника расположен между более фиксированными грудными позвонками и увесистой головой, которая очень подвижна и склонна к нагрузкам. Принято считать, что патогенез шейного спондилеза является результатом комбинации факторов. Дегенерация шейного диска и вторичная дегенерация межпозвоночных суставов лежат в основе патогенеза заболевания. В процессе дегенерации шейного отдела сначала изменяются межпозвоночные диски, а затем в процесс вовлекаются межпозвоночные суставы, обычно в порядке C5 — C6, C6 — C7 и C4 — C5. Согласно современным представлениям, патогенез этого заболевания сводится к следующему.
1, теория механического сжатия: подразделяется на два вида факторов: статическое сжатие и динамическое сжатие. С точки зрения статических факторов компрессии, дегенерация межпозвонкового диска может начаться в возрасте 20 лет, а дегенеративные изменения в шейном межпозвонковом диске происходят после 30 лет, при накоплении травм дегенерация может усугубляться, что приводит к дегенерации, отеку и разрушению фиброзного кольца межпозвонкового диска, что приводит к образованию трещин, выбуханию или протрузии диска, способность фиброзного кольца сопротивляться растяжению и т.д. уменьшается, межпозвонковое пространство становится более узким, а аномальная активность между телами позвонков приводит к тому, что тела позвонков становятся выше и ниже. Эти кости и выпячивающийся диск выступают в спинномозговой канал и сдавливают спинной мозг или нервные корешки, что приводит к появлению соответствующих симптомов. Исследования, проведенные в Третьей больнице Пекинского университета, показали, что такое сжатие может также блокировать циркуляцию спинномозговой жидкости, и что спинной мозг терпимо относится к хроническому сжатию, например, в исследованиях на животных было показано, что повреждение спинного мозга происходит только после ущемления 60% или более спинномозгового канала. С точки зрения динамических факторов компрессии, спинной мозг меняет форму вместе с изменениями в позвоночном канале при разгибании и сгибании во время разгибания и сгибания шейного отдела позвоночника. При шейном сгибании спинной мозг удлиняется, поперечная область уменьшается и спинной мозг становится тоньше; при супинации и разгибании спинной мозг сжимается в осевом направлении, а поперечная область увеличивается. При шейном вытяжении поперечная площадь позвоночного канала уменьшается на 11-17%, а поперечная площадь спинного мозга увеличивается на 9-17%. Если уже существуют статические факторы компрессии, такие как грыжа или выпячивание диска на вентральной стороне спинного мозга, позвоночный избыток на задней границе тела позвонка и утолщенная связка ligamentum flavum на дорсальной стороне спинного мозга, в сочетании с динамическими факторами может произойти дальнейшее повреждение спинного мозга или нервных корешков, поэтому действия по сгибанию и разгибанию шейного отдела также могут быть динамическим фактором повреждения спинного мозга. В этом свете, в случаях особенно сильной костной избыточности, повторяющиеся микротравмы, вызванные чрезмерной активностью шейного отдела позвоночника, могут быть более примечательными, чем компрессия сама по себе.
2. шейная нестабильность: как уже упоминалось выше, дегенерация шейного отдела вызывает межсегментарную нестабильность шейного отдела позвоночника, а повторяющееся трение спинного мозга о костную дряблость у заднего края тела позвонка во время сгибания и разгибания шейного отдела, и накопление микротравм спинного мозга приводит к патологическому повреждению спинного мозга. Кроме того, нестабильность вследствие дегенерации шейного отдела позвоночника и повышенной подвижности межпозвонковых суставов может вызвать спазм боковых позвоночных артерий и их ветвей, что также стимулирует шейные симпатические нервы рефлекторно вызывать спазм артерий, что приводит к нарушению местного кровоснабжения спинного мозга. Шейные симпатические нервы берут начало в верхней части спинного мозга, а их терминальные нервные волокна распределяются к голове, шее и верхним конечностям, а также к внутренним органам грудной клетки и брюшной полости. Шейные симпатические нервы распределяются непосредственно к сердцу и через транспортные ветви к глотке. Симпатические нервы вокруг внутренней сонной артерии сопровождают артериальные ветви к глазу, а симпатические нервы вокруг позвоночной артерии входят в череп и сопровождают блуждающую артерию к внутреннему уху. Симпатические нервы также распределяются по спинномозговой оболочке, спинному мозгу, окружности фиброзного кольца, связкам и суставам шейного отдела позвоночника. В результате шейная нестабильность может стимулировать симпатические нервы в шее, вызывая ряд симптомов нарушений вегетативной нервной системы, таких как затуманенное зрение, шум в ушах, нарушение равновесия, тахикардия или брадикардия, а также отек пальцев. В клинической практике многие пациенты с нестабильностью шейного отдела могут временно облегчить симптомы с помощью таких мер, как торможение шейного воротника и постельный режим; хирургическое лечение путем удаления дегенеративного нестабильного сегмента с соединением костного трансплантата может дать более удовлетворительные результаты. Это также иллюстрирует роль нестабильности шейного отдела в патогенезе шейного спондилеза.
3, нарушения кровообращения шейного отдела спинного мозга: рано было признано, что в патогенезе шейного спондилеза могут участвовать факторы кровоснабжения. Исследователи отметили уплощение и побеление спинного мозга во время операции в положении шейного сгибания; они также обнаружили, что когда грыжа шейного диска сдавливает спинной мозг, область повреждения спинного мозга при сдавливании практически совпадает с областью кровоснабжения передней спинальной артерии, и выдвинули гипотезу, что грыжа диска сдавливает переднюю спинальную артерию и ее ветви, вызывая ишемическое повреждение спинного мозга. При сгибании шейного отдела позвоночника напряжение в спинном мозге увеличивается, вентральная сторона спинного мозга уплощается за счет компрессии задней границы тела позвонка и передне-задний диаметр становится меньше, а латеральная сторона спинного мозга подвергается косвенным нагрузкам, увеличивающим поперечный диаметр, что может привести к деформации поперечного хода ветвей средней борозды спинного мозга, вызывая ишемию передних 2/3 спинного мозга, включающих большую часть серого вещества, сдавливая мелкие вены в нем и усугубляя местный дефицит кровоснабжения. Если спинной мозг сдавлен выступающим межпозвоночным диском или костным излишком с вентральной стороны, или гипертрофированной связкой ligamentum flavum с дорсальной стороны спинного мозга, в сочетании с межсегментарной нестабильностью шейного отдела позвоночника, шейный спинной мозг подвергается воздействию «механизма зажима» во время разгибания и сгибания шейного отдела позвоночника, что делает местное кровоснабжение спинного мозга еще более подверженным интерференции. Кроме того, при нестабильности шейного отдела позвоночника стимулируются шейные симпатические нервы, вызывая артериальный вазоспазм, который также может повлиять на кровоснабжение спинного мозга.
В заключение следует отметить, что патогенез шейного спондилеза сложен, и роль компрессии и нестабильности в патогенезе изучена больше, в то время как факторы, нарушающие кровоснабжение спинного мозга, также могут иметь определенную связь с компрессией или нестабильностью. В клинической практике, например, дискэктомия и сращение межпозвонкового костного трансплантата при хирургическом лечении шейного спондилеза и расширении позвоночного канала, были достигнуты хорошие результаты и получено некоторое подтверждение вышеуказанного патогенеза. Однако многие аспекты патогенеза шейного спондилеза остаются недостаточно изученными и требуют дальнейшего углубленного изучения.
IV. Нехирургическое лечение шейного спондилеза
Лечение шейного спондилеза можно разделить на две категории: нехирургическое лечение и хирургическое лечение. В настоящее время большинство медицинских экспертов выступают за безоперационное лечение шейного спондилеза, и лишь в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Нехирургическое лечение — это сочетание китайской и западной медицины, которое включает в себя шейное вытяжение, физиотерапию, массаж, акупунктуру, медикаменты, отдых, воротник или шейный корсет и лечебную физкультуру и т.д. Один или два-три из этих методов могут использоваться одновременно или альтернативно в зависимости от ситуации. Они представлены следующим образом
1.Массаж и массажная терапия
Это один из методов лечения шейного спондилеза в китайской медицине, а также более эффективная мера лечения шейного спондилеза. Он может снять напряжение и спазм мышц шеи и плеч, восстановить деятельность шейных позвонков, освободить нервные корешки и спайки мягких тканей для облегчения симптомов, расширить позвоночное пространство, расширить межпозвоночное отверстие, устранить соскальзывание тела позвонка для освобождения нервно-сосудистой стимуляции и компрессии, способствовать местному кровообращению и получить эффект успокоения и активизации мышц, снятия спазма и обезболивания. Существуют две большие категории: традиционный массаж и техника туй-на; техника вращательного вправления и техника встряхивания в конце подъема. Однако во избежание несчастных случаев манипуляции следует проводить под руководством опытного специалиста.
2.Тракционная терапия шейного отдела позвоночника
Это один из наиболее эффективных и широко используемых методов лечения шейного спондилеза, который применим ко всем типам шейного спондилеза и эффективен на ранних стадиях. Терапевтический эффект заключается в ограничении подвижности шейного отдела позвоночника, что способствует уменьшению застойных явлений и отека тканей; снятии спазма мышц шеи, что уменьшает давление на межпозвоночный диск; увеличении большого позвоночного пространства и межпозвоночного отверстия, что позволяет ослабить стимуляцию и компрессию нервных корешков и растянуть позвоночную артерию, деформированную между поперечными отверстиями; вскрытии синовиальной мембраны мелких суставов; амортизации давления тканей межпозвоночного диска на периферию и облегчении выпячивания наружу. деконгестия уже выступающей наружу ткани фиброзного кольца
Методы вытяжения: Обычно в легких случаях используется затылочно-челюстное вытяжение, как сидячее, так и горизонтальное, с прерывистым вытяжением 1-3 раза в день в течение от получаса до часа каждый раз. В тяжелых случаях возможно непрерывное вытяжение в течение 6-8 часов в день. Вес тракции можно начинать с 3-4 кг и постепенно увеличивать до 5-6 кг. В дальнейшем вес и продолжительность тракции можно регулировать в зависимости от пола пациента, возраста, физической силы, развития мышц шеи и реакции пациента на тракционную терапию. Курс лечения: вытяжение небольшим весом 30 раз за курс лечения, если оно эффективно, можно продолжать вытяжение 1-2 курса или дольше, между двумя курсами лечения следует отдыхать 7-10 дней, вытяжение обычно требует легкого сгибания шеи вперед примерно на 20 градусов, но предпочтительно в положении, в котором пациент чувствует, что симптомы могут быть уменьшены, не нужно принуждать к определенному положению
3. физиотерапия.
В лечении шейного спондилеза физиотерапия может играть разнообразную роль, а также является более эффективным и часто используемым методом лечения. Обычно считается, что в острой стадии целесообразно использовать ионтофорез, ультразвук, ультрафиолетовый свет или прерывистый ток; после уменьшения боли применяют ультразвук, ионтофорез йода, индукционное электричество или другую тепловую терапию.
4.Медицина
Лекарства в лечении этого заболевания, особенно китайская медицина, могут играть главную роль в лечении причины, западная медицина только для облегчения симптомов, можно выбрать применение обезболивающих, седативных средств, витаминов (таких как B1, B12, Велоксан), сосудорасширяющих средств и т.д., на облегчение симптомов оказывают определенный эффект.
5. Теплые компрессы
Эта процедура улучшает кровообращение, снимает мышечный спазм, устраняет отек для уменьшения симптомов и помогает стабилизировать пораженные позвонки после манипуляционного лечения. Этот метод можно использовать для местного наружного применения горячих полотенец и пакетов с горячей водой, предпочтительно с китайской травяной формулой фумигации для горячих компрессов. Во время лечения местная температура должна поддерживаться на уровне 50-60°C, а горячие компрессы следует накладывать на 15-20 минут каждый раз, два раза в день. Слишком высокая температура или слишком длительный период времени могут вызвать расширение периферических кровеносных сосудов и усугубить симптомы. Теплые компрессы не подходят для пациентов с острыми болевыми симптомами.
6. Отдых на кровати
Постельный режим может уменьшить нагрузку на шейный отдел позвоночника и напряжение окружающих тканей, что позволяет уменьшить давление на нерв и реактивный отек, тем самым ускоряя облегчение симптомов. Поскольку нижние конечности у пациентов с шейным спондилезом в основном не затронуты и могут свободно двигаться, пациенты и даже врачи часто пренебрегают вопросом отдыха, поэтому важно подчеркнуть этот момент.
7. функциональные упражнения
В острой стадии, когда болевые симптомы тяжелые, пациенту следует отдохнуть, и только после того, как симптомы уменьшатся, а смещенные пораженные позвонки станут более стабильными, пациент может начать функциональные упражнения для шеи, плеч и спины, с меньшим диапазоном активности шеи и не слишком большими усилиями.
8.Другое
Лечение шейного спондилеза также включает закрытую терапию, акупунктуру, электроакупунктуру, аурикулярную акупунктуру, магнитную терапию, защиту околопозвоночными и шейными корсетами и другие медицинские меры, все из которых эффективны для улучшения симптомов.
V. Хирургическое лечение шейного спондилеза
Хирургия при шейном спондилезе сложна и несет определенные риски, поэтому показания к операции должны строго контролироваться. Операция не является вариантом, если она противопоказана. Патологические механизмы и клинические проявления шейного спондилеза в настоящее время признаны сложными, и соответствующая хирургическая процедура должна выбираться в зависимости от различных условий.
Для всех типов шейного спондилеза, кроме спинального, следует предпочесть нехирургическое консервативное лечение, так как подавляющее большинство пациентов могут получить значительное облегчение или излечиться нехирургическим лечением, в то время как хирургическое лечение в основном предназначено для пациентов с более тяжелыми симптомами, у которых неэффективно строгое нехирургическое консервативное лечение, или у которых возникают повторные приступы без консолидации.
Выбор показаний к операции
1. случаи, требующие хирургического вмешательства при шейном спондилезе: в принципе, операция при шейном спондилезе не требуется, но может быть рассмотрена в редких случаях, когда длительное нехирургическое лечение неэффективно и серьезно влияет на нормальную жизнь или работу. Поскольку специалисты-ортопеды до сих пор расходятся во мнениях относительно шейного спондилеза и миофасциита воротниковой зоны и мышц спины, хирургическое вмешательство при шейном спондилезе должно проводиться с большой осторожностью.
2, нейрогенный шейный спондилез, требующий хирургического вмешательства: в принципе, при нейрогенном шейном спондилезе в первую очередь должно применяться нехирургическое лечение, и подавляющему большинству пациентов не требуется хирургическое вмешательство.
Спондилез шейного отдела позвоночника требует хирургического вмешательства: Спондилез шейного отдела позвоночника составляет 5-10% спондилеза шейного отдела позвоночника и основан на основной патологии дегенерации диска с последующим образованием выпуклости, содержащей позвонковый избыток, который представляет собой основную компрессию спинного мозга или кровеносных сосудов, иннервирующих спинной мозг, что приводит к различной степени дисфункции спинного мозга, вызывает серьезное снижение качества жизни пациентов и даже угрожает их жизни, а также представляет серьезную опасность для здоровья человека. Это представляет серьезную опасность для здоровья. Поскольку симптомы заболевания тяжелые и постепенно усугубляются, при несвоевременном лечении оно часто переходит в необратимые неврологические повреждения, поэтому при ясном диагнозе следует активно прибегать к хирургическому вмешательству.
4. Случаи спондилеза шейного отдела позвоночной артерии, требующие хирургического вмешательства: Подавляющее большинство спондилезов шейного отдела позвоночной артерии следует лечить консервативно и нехирургически, в то время как хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в следующих случаях.
5. Симпатический шейный спондилез, требующий хирургического вмешательства: В большинстве случаев симпатического шейного спондилеза консервативное лечение может дать хорошие результаты. Операция может быть рассмотрена только в том случае, если симптомы серьезно влияют на жизнь пациента, если нехирургическое лечение неэффективно, если симптомы значительно уменьшаются при закрытии шейного симпатического нерва или шейного высокого эпидурального теста закрытия, и если подтверждена сегментарная нестабильность или выпячивание межпозвоночного диска. Однако, поскольку симпатический шейный спондилез трудно отличить от невроза и климактерического синдрома, а у некоторых пациентов могут быть даже психосоматические факторы, усугубляющие симптомы, показания к операции должны строго контролироваться, а хирургическое лечение должно быть очень осторожным.
6, другие виды хирургического лечения: другие виды шейного спондилеза, такие как выступающая кость, излишняя по отношению к переднему краю тела позвонка, компрессия и стимуляция пищевода, вызванные трудностями глотания, нехирургическое лечение неэффективно, вы можете хирургически удалить выступающую кость, излишнюю по отношению к переднему краю тела позвонка, чтобы снять компрессию пищевода.