Легочные узелки — очень частое проявление при визуализации грудной клетки, и в последние годы заметно увеличилось число легочных узелков, выявляемых при КТ, но их диагностика и лечение оставляют многих врачей в растерянности, даже требуют много времени и опыта для обдумывания, при этом окончательный диагноз и принятие решения часто основываются на опыте врача, а не подкрепляются достаточными доказательствами. В этой статье мы обсудим стратегии диагностики и лечения легочных узелков в контексте недавно опубликованных рекомендаций Британского торакального общества по исследованию и лечению легочных узелков.
I. Определение легочного узелка
Легочный узелок определяется как одиночная, четко очерченная, рентгеноконтрастная тень диаметром до 3 см, полностью окруженная раздутой легочной тканью.
Для удобства описания существует множество классификаций легочных узелков в зависимости от их размера, например, мелкие узелки (<1 см), крупные узелки (1-3 см) и узелки (<1 см). Крупные узелки <1 см, крупные узелки 1-3 см, микроузелки <7 мм и бесчисленные микроузелки 1-3 мм. Следует различать понятия узелков и образований: узелки <3 см, образования >3 см.
Узелки и образования могут быть различными процессами одного и того же заболевания.
II. Общие причины возникновения легочных узелков
Основным проявлением легочных узелков могут быть пневмокониоз, аллергический альвеолит, эозинофильная гранулема, узелковая болезнь, легочные метастазы, альвеолярный микролитиаз, туберкулез, грибковые инфекции, вирусная пневмония и др.
Клиническую картину можно разделить на две категории в зависимости от наличия или отсутствия лихорадки.
Те, у кого нет лихорадки: в основном пневмокониоз, аллергический альвеолит, эозинофильная гранулема, узелковая болезнь, легочные метастазы, альвеолярный микролитиаз и, в меньшей степени, туберкулез мозолей.
Те, у кого есть лихорадка: наблюдается при ороговевшем туберкулезе, грибковых инфекциях, вирусной пневмонии и т.д.
2. во-вторых, следует уточнить, где находится узел — в легком или в плевре.
Наиболее важным в дифференциальной диагностике узелков является их правильная локализация. Обычно они делятся на три типа в зависимости от их распределения в легком: центральное распределение, лимфатическое распределение и случайное распределение. Если субплевральный узелок отсутствует, то узелок центральный, если узелок четко распределен в перибронхиальном интерстиции, лобулярной перегородке и субплевральной области, то узелок перилимфатический, а если узелок диффузный и равномерный, то распределение случайное.
Если узелки распределены центрально, продолжайте искать наличие или отсутствие почек, если почки есть, они наблюдаются при тонком бронхиальном распространении, таком как Tb, ABPA, окклюзионный бронхиолит и тонкая бронхоальвеолярная карцинома. Отсутствие почек наблюдается при аллергическом альвеолите, BOOP, отеке легких, васкулите и т.д.
5. Если распределение случайное, то это наблюдается при ороговевшем туберкулезе легких, гематогенных легочных метастазах и т.д.
6. Лимфатическое распространение наблюдается при узелковом заболевании, лимфатических метастазах, силикозе и т.д.
III. Диагностика и лечение узелков
1. твердые узелки
В руководстве BTS особо подчеркивается, что узлы диаметром <5 мм или объемом <80 мм3 не требуют дальнейшего наблюдения, исходя из результатов крупного скринингового исследования, которое показало, что вероятность развития злокачественной опухоли в этих узлах крайне мала. Другое крупное многоцентровое исследование также показало, что вероятность развития злокачественной опухоли у таких узелков не выше, чем у узелков, не обнаруженных в легких. Таким образом, неизбежно, что случайные случаи рака легких 〈5 мм инцидентальный рак легкого неизбежно будет пропущен, но шансы на это очень малы, и польза от постоянного наблюдения у таких пациентов зависит от оценки риска развития рака, а не от самого узла. Кроме того, классификация предполагает, что узелки диаметром ≥8 мм или объемом ≥300 мм3 должны быть оценены на предмет риска развития злокачественной опухоли с использованием математической модели Университета Брука, точность прогноза злокачественности которой составляет до 0,9. Для пациентов с оценкой <10% и узелками диаметром 5-8 мм узлов, рекомендуется постоянное КТ-наблюдение. ПЭТ-КТ рекомендуется пациентам с ≥10% узелков, и на основании полученных результатов рекомендуется дальнейшая оценка риска с использованием модели Гердера. 2. субсолидные конкреции Субсолидные узелки также имеют свою классификацию и управление, у них очень своеобразные характеристики роста и прогноз. Для узелков ≥5 мм узелков, рекомендуется проводить КТ тонких срезов с интервалом в 3 месяца, так как более чем у 1/3 пациентов имеются рассасывающиеся поражения. Руководство BTS по-прежнему рекомендует оценку риска с использованием модели Брока, но при оценке риска этих узелков следует учитывать некоторые типичные морфологические признаки, свидетельствующие о злокачественности, такие как форма солидных узелков, представление в виде мыльного пузыря и плевральная вдавленность, и рекомендует проводить КТ-наблюдение в течение периода до 4 лет. В руководстве BTS по лечению узелков легких особо отмечается важность использования математических моделей для оценки степени риска злокачественности, которые являются экспериментальной медициной, основанной на эмпирической медицине, и имеют преимущества точных результатов, воспроизводимости и устранения личного влияния судьи. Однако в Китае не хватает приложений и исследований в этой области. Хотя он может обеспечить объективную основу для определения природы легочных узелков, он является лишь инструментом в клинической диагностике и не может заменить патологоанатомическую машинную диагностику, поэтому в клинической практике пациентов с легочными узелками следует оценивать объективно.