Смертность пожилых пациентов с межлопаточными переломами бедренной кости высока из-за сочетания множества медицинских заболеваний, и Horowitz сообщил о смертности 34,6% при тракции и 17,5% при внутренней фиксации [1]. С 2008 года в нашем отделении было проведено лечение 34 пожилых пациентов с межлопаточными переломами бедренной кости в сочетании с множественными медицинскими заболеваниями с использованием антиротационной интрамедуллярной фиксации проксимального отдела бедренной кости в сочетании с китайским травяным глажением, с удовлетворительными результатами. Результаты обобщены следующим образом.
1. клинические данные
В этой группе было 34 случая, 20 мужчин и 14 женщин. Возраст 60-83 года, в среднем 72 года. Переломы были классифицированы по BoydAndGriffin: 10 случаев типа I, 13 случаев типа II, 7 случаев типа III и 4 случая типа IV. В 21 случае было два или более комбинированных медицинских состояния, а в 13 случаях — одно. Сопутствующие заболевания включали: гипертонию, ишемическую болезнь сердца, старый инфаркт миокарда, последствия церебральной эмболии, бронхиальную астму, эмфизему и сахарный диабет.
2. Лечение
2.1 Предоперационная подготовка
Пациентов планово госпитализировали для проведения костной тракции и мониторинга функции основных органов сердца, легких и почек, совершенствования предоперационного обследования, консультации с соответствующими врачами внутренних болезней на предмет сопутствующих заболеваний внутренних органов и проведения формального лечения, с предоперационным контролем глюкозы в крови менее 10 моль/л, поддержанием артериального давления менее 150/90 мм рт.ст., гемоглобина ≥ 90 г/л, альбумина ≥ 30 г/л, артериального PO2 ≥ 60 мм рт.ст. и PCO2 ≤45 мм рт. ст. и по одному внутривенному антибиотику широкого спектра действия за день до и во время операции.
2.2 Хирургический метод
Пациента укладывали в положении лежа на ортопедическую тракционную кровать с разгибанием бедра и колена в наружном положении и нейтральным положением пораженной конечности с внутренней ротацией на 10-15°. Пациента вправляли под рентгеноскопией с использованием С-арма и поддерживали в таком положении. Для расширения отверстия используется полый бур, и в костномозговую полость вводится гвоздь PFNA подходящего диаметра, обычно без рассверливания. Резьбовой направляющий штифт со спиральным лезвием размещается под ним, убедитесь, что штифт хорошо позиционирован, измерьте необходимую длину спирального лезвия, выберите подходящее спиральное лезвие для введения, зафиксируйте спиральное лезвие, зафиксируйте дистальный фиксирующий винт в соответствии с работой прицельного устройства, снимите прицельное устройство, убедитесь, что PFNA хорошо позиционирована на рентгеноскопии, и закройте разрез слой за слоем.
2.3 Послеоперационное ведение
Через 12 часов после окончания операции в течение 10 дней подкожно в брюшную полость вводили 4100 ЕД низкомолекулярного гепарина кальция, а на второй день дополняли лечение травяными ожогами нижних конечностей. Травяная смесь для лечения ожогов состояла из 1,5 частей каждого из Qiangwu, Doklamia, Thornbush, Fangfeng, Xanthophora и Turbinate, и 1 части каждого из Chuanwu, Caowu, Angelica, Radix Paeoniae, Chuanxiong, Safflower и Gui Zhi. При использовании лекарство упаковывается в мешочек для лекарств (25х20 см), нагревается до соответствующей температуры и гладится на нижней и средней части бедер, коленных суставах и икрах в течение 30 минут каждый раз, один раз в день, мешочек можно многократно нагревать и применять. Поскольку органы чувств пожилых людей притуплены, внимание уделялось предотвращению ожогов во время операции; после операции пораженную конечность помещали в отведенное нейтральное положение и внимательно следили за изменениями жизненных показателей, а сопутствующие заболевания активно лечили; функциональные упражнения для четырехглавой мышцы и упражнения на дорсифлексию и плантарфлексию лодыжки начинали на второй день после операции, 1 неделя стояния без опоры с помощью костылей, 3-4 недели ходьбы с частичной опорой с помощью костылей, 6-8 недель рентгеновского контроля, и решение о снятии костылей принималось в зависимости от заживления перелома.
3. результаты лечения
В этой группе из 34 пациентов время операции составило 60-110 минут, около 75 минут, интраоперационное кровотечение составило около 100 мл, раны зажили по степени А, и не было случая тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Период наблюдения составил 6-14 месяцев, в среднем 8,5 месяцев, все переломы зажили. Согласно критериям оценки Чжао Торкай с соавторами [2], было 23 отличных случая, 10 хороших случаев и 1 плохой случай.
4. Обсуждение
С развитием стареющего общества мы сталкиваемся со все большим количеством пациентов с межлопаточными переломами бедренной кости высокого риска в пожилом возрасте. Благодаря хорошему местному кровотоку и высокой скорости заживления перелома, а также развитию технологии внутренней фиксации, хирургическое лечение межлопаточных переломов бедренной кости у пожилых людей достигло больших успехов в улучшении качества жизни и снижении заболеваемости и смертности пожилых пациентов. Поэтому внутренняя фиксация является предпочтительным вариантом лечения межлопаточных переломов у пожилых людей. В прошлом в Китае в основном использовались многократные штифты Stiletto, гвоздь МакКензи с гусиной головой и гвоздь Гамма, но каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Из-за межпластинчатой структуры гвоздя механическая прочность места фиксации значительно снижается, и напряжение часто вызывает повреждение первого винта, что не способствует ранней переноске веса и функциональным упражнениям; если гвоздь Gamma неправильно расположен в костномозговой полости, он часто вызывает концентрацию напряжения в местной костной коре, что приводит к серьезным осложнениям перелома бедренной ножки; хотя многоударный штифт достиг хороших клинических результатов, он не подходит для лечения пожилых пациентов из-за остеопороза. Однако из-за более выраженного остеопороза у пожилых пациентов меньшая внешняя сила может привести к косому перелому и меньшему фрагменту перелома, поэтому он имеет определенные клинические ограничения, и время от времени возникает явление смещения штифта. Силовой тазобедренный винт (DHS), хотя и широко используется в последние годы, имеет недостаток в виде слабого сопротивления сдвигу и недостаточного сопротивления ротации, поскольку в шейку бедра помещается только один основной гвоздь.
Наш гвоздь PFNA — это новый тип интрамедуллярного фиксирующего устройства, разработанный АО, состоящий из основного гвоздя PFNA, спиральной лопатки, дистального фиксатора и фиксирующей гайки, обладающий следующими особенностями
(1) Основной гвоздь специально разработан с внешним отклонением в 5° для плавного введения с вершины большого трохантера и через проксимальную костномозговую полость бедренной кости во время операции;
(2) Широкая контактная поверхность между спиральной лопастью PFNA и костью позволяет сжимать отменную кость при движении спиральной лопасти, увеличивая фиксацию спиральной лопасти в головке бедренной кости и значительно улучшая стабильность, предотвращая вращение и разрушение и, таким образом, избегая вырезания;
(3) Относительно гибкая конструкция наконечника обеспечивает более легкое введение и позволяет избежать локальной концентрации напряжения в кости;
(4) Проксимальная конструкция с одним спиральным лезвием упрощает процедуру и снижает риск нарушения кровотока в головке бедренной кости. Чтобы сократить время операции и уменьшить количество осложнений, мы применяем рутинную предоперационную костную тракцию, которая эффективно снижает напряжение мышц и облегчает интраоперационную репозицию, одновременно создавая условия для формального медикаментозного лечения заболевания. Поскольку большинство межлопаточных переломов у пожилых людей — это вколоченные переломы, интраоперационной репозиции разреза по возможности избегают. Поскольку гвоздь PFNA является интрамедуллярной системой фиксации, нет необходимости в принудительной репозиции меньшего трохантера, и в этой группе случаев не возникло деформации инверсии бедра. В то же время следует обратить внимание на процесс репозиции без чрезмерной дистракции, иначе стабильный перелом станет нестабильным, а основной гвоздь при установке будет легко вывихнут. Из-за широкой поверхности контакта между спиральным лезвием PFNA и костью, спиральное лезвие не следует вводить с чрезмерной силой, особенно если кость находится в хорошем состоянии, так как сопротивление при введении велико и репозиция легко теряется.
Поскольку кровообращение у пожилых пациентов с межвертельными переломами плохое, в сочетании с постельным режимом, плохой поток ци и крови делает их более восприимчивыми к тромбозу глубоких вен, который может быть опасен для жизни, и является растущей проблемой в клинической практике. Мы регулярно принимаем меры, рекомендованные в проекте руководства по профилактике тромбоза глубоких вен при крупных ортопедических операциях [3], т.е. подкожное внутримышечное введение низкомолекулярного гепарина кальция, и в то же время используем преимущества китайской медицины для эффективной профилактики тромбоза глубоких вен с помощью китайской травяной гладильной терапии. В состав препарата входят Angelica sinensis, Safflower, Red peony и Chuanxiong, которые выполняют функцию активизации кровообращения и снятия отеков и боли, а также Chuanwu, Caowu, Qiangwu, Douhu, Jingzhu, Fangfeng, Xianzhi и Turbinate, которые выполняют функцию рассеивания ветра и рассеивания холода, разблокирования и активизации каналов. Поскольку низкомолекулярные гепариновые кальциевые спицы стоят дороже, мы напоминаем, что у пациентов с предшествующими переломами мы также достигли удовлетворительных результатов при использовании только травяных гладилок, что заслуживает клинического продвижения и применения.
В заключение следует отметить, что предоперационное и послеоперационное правильное ведение сопутствующих заболеваний, эффективные меры по профилактике осложнений, наряду с уникальными особенностями гвоздевого соединения PFNA, делают операцию простой, менее травматичной, уменьшают кровотечение и сокращают время операции, что делает ее лучшим методом лечения пожилых пациентов с межлопаточными переломами, особенно с комбинированным остеопорозом.