Ректовагинальный свищ — это свищ, при котором прямая кишка сообщается с влагалищем, вызывая выход газа, выделений или фекалий из влагалища. Он относится к категории «продувание инь» и «эрозия инь» в китайской хирургии. Ректовагинальный свищ — одна из самых сложных проблем в аноректальной хирургии. Существует множество способов лечения ректовагинальных свищей, некоторые из них слишком сложны, трудны в уходе и дорогостоящи, что делает их труднодоступными для пациентов. За последние 10 лет мы использовали трансперинеальное восстановление для лечения средних и низких ректовагинальных свищей и получили лучшие результаты. С 1996 по 2005 год мы пролечили 15 случаев ректовагинальных свищей с помощью трансперинеальной операции, средний возраст пациентов составил 28 лет (20-74 года), максимальный диаметр свища — 75 px, минимальный — 37,5 px. 10 из этих случаев развились в детстве, но причина была неизвестна; один случай был у пожилого человека, который получил травму в результате затекания кала и надавливания пальцем. Остальные четыре случая включали двух пациентов с раком прямой кишки и одного пациента с раком шейки матки после операции и радиотерапии. Среднее количество операций до консультации составило 3. Все пациенты прошли предоперационное проктологическое обследование, проктоскопию, колонографию и гистопатологическое исследование краев свища. Послеоперационное наблюдение амбулаторное или по телефону. 2. показания: для простых средних и низких ректовагинальных свищей. 3. противопоказания: острое воспаление местного или накопительного мешка; ректовагинальные свищи, вызванные лучевой терапией, неопластическими заболеваниями или болезнью Крона прямой кишки. 4. методы Трансперинеальное восстановление ректовагинального свища. (i) Предоперационная рутинная подготовка кишечника (такая же, как при раке прямой кишки) с непрерывной эпидуральной анестезией в усеченном положении, рутинная дезинфекция полотенца и три отдельных размещения йодированной марли во влагалище прямой кишки, каждая с отдыхом в течение 3 минут. (ii) 1% лидокаин или физраствор с парикальцитонином в растворе 1:5000 используется для инфильтрации вокруг свища и подслизистой оболочки ректовагинальной диафрагмы для уменьшения кровотечения. (iii) Ножом делается изогнутый разрез между анусом и антекубитальной областью, резкое подкожное разделение прямой кишки и влагалища до ректовагинального свища, и удаляются все эпителизированные ткани стенки канала. ④ Дефект прямой кишки закрывается прерывистыми швами шелковым швом № 0 с последующим наложением прерывистых внутренних швов. ⑤ Мышца леватора укрепляется прерывистыми швами шелком № 1. (vi) Задняя стенка влагалища закрывается прерывистыми рассасывающимися швами 3-0 EthiconVicryl. (vii) При наличии накопительного мешка стенка отслаивается, и полость закрывается полными швами. (viii) После помещения кусочка кожи между прямой кишкой и влагалищем для дренажа и фиксации другого тычка, йодоформная марля накладывается снаружи на промежностную рану от 3 до 5 раз, оставляя ее на 3 минуты каждый раз, а затем промежностная рана закрывается прерывистыми швами шелком № 4 и покрывается снаружи марлей для фиксации. ⑨ Во влагалище помещают сухую марлю, а в прямую кишку — резиновую трубку, соединенную со стерильным мешком, для дренирования раны, и уделяют внимание фиксации. После операции дважды в день принимайте сидячую ванну с отваром китайских трав для выведения токсинов, активизации кровообращения и устранения застоя крови, уменьшения отека и боли; меняйте внутривлагалищную марлю один или два раза, чтобы она была как можно более сухой; помещайте хлоргексидиновый суппозиторий от геморроя в прямую кишку один раз в день; соблюдайте пост в течение 5-7 дней и проводите поддерживающую терапию и эффективные антибиотики; контролируйте кишечник в течение 7-10 дней; удаляйте кусочек кожи обычно через 24 часа, а резиновую трубку, помещенную в прямую кишку, — через 3-5 дней. Рану промежности меняли ежедневно до заживления, а швы снимали через 1 неделю. 5. Результаты Все пациенты в этой группе зажили на I стадии, за исключением пациентов с опухолью и радиотерапией и пациентов с болезнью Крона. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 9 дней (7-13 дней), а средний срок наблюдения — 24 месяца (12-30 месяцев). За период наблюдения не было выявлено ни одного случая рецидива, а процент успешных операций составил 73%. Послеоперационная анальная функция заживших пациентов в этой группе оценивалась в соответствии с системой оценки анального недержания Паркса, и анального недержания не было. Уровень удовлетворенности пациентов после операции составил 100% [5]. Было отмечено значительное улучшение послеоперационного гастроинтестинального индекса качества жизни [6]. Частота возникновения ректовагинального свища оценивается менее чем в 5% анальных свищей за рубежом. В его патогенезе присутствуют как врожденные, так и приобретенные факторы. Врожденные свищи часто обусловлены аноректальной гипоплазией, при которой прямая кишка аномально открывается во влагалище, а врожденные ректовагинальные свищи отмечаются примерно в 12% случаев. (1) инфекции (болезнь Крона, перианальный абсцесс, инфекция железы Бартолина, дивертикулит, лимфогранулема венереум, ВИЧ-язва, туберкулез и т.д.); (2) травмы (11-20% ректовагинальных свищей, согласно литературным данным, вызваны родовыми травмами, причем латерализация или разрыв промежности во время родов являются наиболее распространенным фактором, вызывающим ректовагинальные свищи, за ними следуют насилие и грубый половой акт, травмы и т.д.); и (3) опухоли. (3) опухолевая инфильтрация (как ректальная, так и гинекологическая); и (4) осложнения во время лечения, такого как гистерэктомия, низкая передняя резекция, аноректальная хирургия и лучевая терапия таза. С точки зрения диагностики, наличие свища следует подозревать всякий раз, когда из влагалища выходит газ или стул. ① Определите причину: подробный анамнез может помочь в поиске причины, а состояние кишечного контроля пациента должно быть задокументировано. Наличие свища можно определить, поместив ватную пробку во влагалище и введя 1 мл метиленгликоля плюс 39 мл 1% перекиси водорода в прямую кишку, затем удалив пробку и наблюдая за окрашиванием; вагинография может быть полезна для выявления высоких свищей. Исследование сфинктера должно быть обязательным этапом диагностики каждого ректовагинального свища, особенно в случаях акушерского свища, когда недержание может быть вызвано повреждением сфинктера. Кроме того, симптомы недержания могут быть замаскированы свищом. Поэтому физический осмотр и физиологическое исследование ануса (включая эндоректальное УЗИ, ректальную манометрию и потенциалы лобкового нерва) важны для выявления скрытых повреждений и разработки плана хирургического лечения. 5 Проктоскопия не только выявляет ректовагинальные свищи, но и позволяет визуализировать слизистую оболочку прямой кишки. Для определения причины ректовагинального свища проводится биопсия слизистой оболочки у края свища, как с повреждениями, так и без них. В зависимости от причины, размера и расположения свища ректовагинальные свищи классифицируются как низкие или высокие, простые или сложные. При низких ректовагинальных свищах отверстие прямой кишки находится на уровне или чуть выше зубчатой линии, а отверстие влагалища — в области половой связки, в то время как при высоких свищах отверстие влагалища находится рядом или позади шейки матки. Промежуточные свищи занимают промежуточное положение между низкими и высокими свищами. Простые свищи — это те, которые расположены низко и вызваны травмой или инфекцией; сложные свищи — это те, которые расположены высоко, имеют большой диаметр, вызваны радиотерапией, опухолями, воспалительными заболеваниями кишечника или рецидивирующими свищами. Существует множество хирургических подходов к лечению простых ректовагинальных свищей низкой и средней степени тяжести, включая трансанальное восстановление, трансвагинальное восстановление, трансперинеальное восстановление, транссфинктерное восстановление (Йорк и Мейсон), восстановление трансанальным лоскутом, трансабдоминальное восстановление, пересадку тканей и наложение заплат. По общему мнению, ректовагинальные свищи не следует лечить простой фистулотомией или разрезом, поскольку разрез промежности может вызвать определенную степень анального недержания; многие хирурги и все гинекологи предпочитают трансвагинальное восстановление ректовагинальных свищей. Однако, из-за зоны высокого давления со стороны прямой кишки, если отверстие свища в прямой кишке не закрыто полностью, неизбежна неудача, независимо от того, насколько тщательно выполняется операция во влагалище; транссфинктерное восстановление, восстановление трансанальным лоскутом, трансабдоминальное восстановление, а также пересадка тканей и наложение заплат — трудные и сложные операции, со многими осложнениями, высокой стоимостью и низкой приемлемостью для пациентов, особенно в сельской местности. Основываясь на нашем многолетнем клиническом опыте, мы считаем, что: ① трансперинеальное восстановление ректовагинального свища менее требовательно с точки зрения инфраструктуры, менее травматично, быстрее восстанавливается, менее дорогостоящее и более подходит для продвижения в сельских больницах первичной помощи. (ii) Во время трансперинеального ремонта леваторная мышца может быть стянута, что уменьшает местное напряжение и улучшает местное кровообращение, тем самым повышая способность к заживлению отремонтированной раны. ③ Нет необходимости в рассечении сфинктера, что позволяет избежать запирательной деформации и анального недержания, а также нет необходимости в наложении защитной стомы. (iv) Трансперинеальное восстановление позволяет одновременно восстанавливать дефектный сфинктер, уменьшая осложнения, связанные с несколькими разрезами. ⑤ Трансперинеальное восстановление позволяет ремонтировать прямую кишку и влагалище отдельно, при этом свищи прямой кишки и влагалища полностью разделяются, что устраняет необходимость интраоперационного поворота пациента. (6) Резиновая трубка, помещенная в прямую кишку после операции, отводит газ и жидкость из кишечника наружу, что также снижает уровень внутриректальной гипертензии, влияющей на заживление репарационной раны. Однако причины низкого процента успеха после восстановления ректовагинальных свищей, вызванных острым воспалением на месте или в накопительном мешке; радиотерапией, неопластическими заболеваниями или болезнью Крона прямой кишки, заслуживают дальнейшего изучения.