Существует множество способов лечения ректовагинальных свищей, некоторые из них слишком сложны, трудны в уходе и дорогостоящи, что делает их труднодоступными для пациентов. За последние 10 лет мы использовали трансперинеальное восстановление для лечения средних и низких ректовагинальных свищей и получили лучшие результаты. С 1996 по 2005 год мы пролечили 15 случаев ректовагинальных свищей с помощью трансперинеальной операции, средний возраст пациентов составил 28 лет (20-74 года), максимальный диаметр свища — 75 px, минимальный — 37,5 px. 10 из этих случаев развились в детстве, но причина была неизвестна; один случай был связан с пожилым человеком, который получил травму в результате затекания кала и надавливания пальцем для отведения стула. Остальные четыре случая включали двух пациентов с раком прямой кишки и одного пациента с раком шейки матки после операции и радиотерапии. Среднее число операций до консультации составило 3. Все пациенты прошли предоперационное проктологическое обследование, проктоскопию, колонографию и гистопатологическое исследование краев свища. Послеоперационное наблюдение амбулаторно или по телефону. 2. показания: для простых средних и низких ректовагинальных свищей. 3. противопоказания: острое воспаление местного или накопительного мешка; ректовагинальные свищи, вызванные лучевой терапией, неопластической или ректальной болезнью Крона. 4. метод: трансперинеальное восстановление ректовагинального свища. (i) Предоперационная рутинная подготовка кишечника (такая же, как при раке прямой кишки) с непрерывной эпидуральной анестезией в усеченном положении, рутинная дезинфекция полотенца и помещение марли с йодом во влагалище прямой кишки три раза, каждый раз на 3 минуты. (ii) 1% лидокаин или физраствор с парикальцитонином в растворе 1:5000 используется для инфильтрации вокруг свища и подслизистой оболочки ректовагинальной диафрагмы для уменьшения кровотечения. (iii) Ножом делается изогнутый разрез между анусом и антекубитальной областью, резкое подкожное разделение прямой кишки и влагалища до ректовагинального свища, и удаляются все эпителизированные ткани стенки канала. ④ Дефект прямой кишки закрывается прерывистыми швами шелковым швом № 0 с последующим наложением прерывистых внутренних швов. ⑤ Мышца леватора укрепляется прерывистыми швами шелком № 1. (vi) Задняя стенка влагалища закрывается прерывистыми рассасывающимися швами 3-0 EthiconVicryl. (vii) При наличии накопительного мешка стенка отслаивается, и полость закрывается полными швами. (viii) После помещения кусочка кожи между прямой кишкой и влагалищем для дренажа и фиксации другого тычка, йодоформная марля накладывается снаружи на промежностную рану от 3 до 5 раз, оставляя ее на 3 минуты каждый раз, а затем промежностная рана закрывается прерывистыми швами шелком № 4 и покрывается снаружи марлей для фиксации. ⑨ Во влагалище помещают сухую марлю, а в прямую кишку — резиновую трубку, соединенную со стерильным мешком, для дренирования раны, и уделяют внимание фиксации. После операции дважды в день принимайте сидячую ванну с отваром китайских трав для выведения токсинов, активизации кровообращения и устранения застоя крови, уменьшения отека и боли; меняйте марлю во влагалище 1-2 раза, чтобы она была как можно более сухой; помещайте пессарий с хлоргексидином в прямую кишку по 1 капсуле в день; соблюдайте пост в течение 5-7 дней и проводите поддерживающую терапию и эффективные антибиотики; контролируйте работу кишечника в течение 7-10 дней; удаляйте кусочек кожи обычно через 24 часа, а резиновую трубку, помещенную в прямую кишку, — через 3-5 дней. Рану промежности меняли ежедневно до ее заживления, а швы снимали через 1 неделю. 5. Результаты Все пациенты в этой группе зажили на I стадии, за исключением пациентов с опухолью и лучевой терапией и болезнью Крона. Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 9 дней (7-13 дней), а средняя продолжительность наблюдения — 24 месяца (12-30 месяцев). За период наблюдения не было выявлено ни одного случая рецидива, а процент успешных операций составил 73%. Послеоперационная анальная функция заживших пациентов в этой группе оценивалась в соответствии с системой оценки анального недержания Паркса, и анального недержания не было. Уровень удовлетворенности пациентов после операции составил 100% [5]. Было отмечено значительное улучшение послеоперационного гастроинтестинального индекса качества жизни [6]. Частота возникновения ректовагинального свища оценивается менее чем в 5% анальных свищей за рубежом. В его патогенезе присутствуют как врожденные, так и приобретенные факторы. Большинство врожденных факторов связано с аноректальной гипоплазией, при которой прямая кишка аномально открывается во влагалище, а врожденные ректовагинальные свищи отмечаются примерно в 12% случаев. Приобретенные факторы включают: ① инфекции (болезнь Крона, перианальный абсцесс, инфекция железы Бартолина, дивертикулит, лимфогранулема венереум, ВИЧ-язва, туберкулез и т.д.); ② травмы (в литературе сообщается о 11-20% ректовагинальных свищей вследствие родовых травм, причем латерализация или разрыв промежности во время родов является наиболее распространенным фактором, приводящим к ректовагинальному свищу, за которым следуют насилие и грубый половой акт, травмы и т.д.); ③ травмы (3) опухолевая инфильтрация (как ректальная, так и гинекологическая); и (4) осложнения во время лечения, такого как гистерэктомия, низкая передняя резекция, аноректальная хирургия и лучевая терапия таза. С точки зрения диагностики, наличие свища следует подозревать всякий раз, когда из влагалища выходит газ или стул. ① Определите причину: подробный анамнез может помочь в поиске причины, а состояние кишечного контроля пациента должно быть задокументировано. Наличие свища можно определить, поместив ватную пробку во влагалище и введя 1 мл метиленгликоля плюс 39 мл 1% перекиси водорода в прямую кишку, затем удалив пробку и наблюдая за окрашиванием; вагинография может быть полезна для выявления высоких свищей. Исследование сфинктера должно быть обязательным этапом диагностики каждого ректовагинального свища, особенно в случаях акушерского свища, когда недержание может быть вызвано повреждением сфинктера. Кроме того, симптомы недержания могут быть замаскированы свищом. Поэтому физический осмотр и физиологическое исследование ануса (включая эндоректальное УЗИ, ректальную манометрию и потенциалы лобкового нерва) важны для выявления скрытых повреждений и разработки плана хирургического лечения. ⑤ Проктоскопия не только выявляет ректовагинальные свищи, но и позволяет визуализировать слизистую оболочку прямой кишки. Для определения причины ректовагинального свища проводится биопсия слизистой оболочки у края свища, как с повреждениями, так и без них. В зависимости от причины, размера и расположения свища ректовагинальные свищи классифицируются как низкие или высокие, простые или сложные. При низких ректовагинальных свищах отверстие прямой кишки находится на уровне или чуть выше зубчатой линии, а отверстие влагалища — в области половой связки, в то время как при высоких свищах отверстие влагалища находится рядом или позади шейки матки. Промежуточные свищи занимают промежуточное положение между низкими и высокими свищами. Простые свищи — это те, которые расположены низко и вызваны травмой или инфекцией; сложные свищи — это те, которые расположены высоко, имеют большой диаметр, вызваны радиотерапией, опухолями, воспалительными заболеваниями кишечника или рецидивирующими свищами. Существует множество хирургических подходов к лечению простых ректовагинальных свищей низкой и средней степени тяжести, включая трансанальное восстановление, трансвагинальное восстановление, трансперинеальное восстановление, транссфинктерное восстановление (Йорк и Мейсон), восстановление трансанальным лоскутом, трансабдоминальное восстановление, пересадку тканей и наложение заплат. По общему мнению, ректовагинальные свищи не следует лечить простой фистулотомией или разрезом, поскольку разрез промежности может вызвать определенную степень анального недержания; многие хирурги и все гинекологи предпочитают трансвагинальное восстановление ректовагинальных свищей. Однако, из-за зоны высокого давления со стороны прямой кишки, если отверстие свища в прямой кишке закрыто не полностью, то неудача неизбежна, независимо от того, насколько аккуратно проведена операция во влагалище; транссфинктерное восстановление, трансанальное восстановление лоскутом, трансабдоминальное восстановление и пересадка тканей и заплат трудны для выполнения, требуют высоких условий, имеют много осложнений, дорогостоящи и не очень хорошо принимаются пациентами, особенно в сельской местности. Основываясь на нашем многолетнем клиническом опыте, мы считаем, что: ① трансперинеальное восстановление ректовагинального свища менее требовательно к инфраструктуре, менее травматично, быстрее восстанавливается, менее дорогостоящее и более подходит для продвижения в сельских больницах первичной помощи. (ii) Во время трансперинеального ремонта можно стянуть мышцы леватора, что уменьшает местное напряжение и улучшает местное кровообращение, тем самым улучшая заживляемость отремонтированной раны. ③ Нет необходимости в рассечении сфинктера, что позволяет избежать запирательной деформации и анального недержания, а также нет необходимости в наложении защитной стомы. (iv) Трансперинеальное восстановление позволяет одновременно восстанавливать дефектный сфинктер, уменьшая осложнения, связанные с несколькими разрезами. ⑤ Трансперинеальное восстановление позволяет ремонтировать прямую кишку и влагалище отдельно, при этом свищи прямой кишки и влагалища полностью разделяются, что устраняет необходимость интраоперационного поворота пациента. (6) Резиновая трубка, помещенная в прямую кишку после операции, отводит газ и жидкость из кишечника наружу, что также снижает уровень внутриректальной гипертензии, которая может повлиять на заживление отремонтированной раны. Однако причины низкого процента успеха после восстановления ректовагинальных свищей, вызванных острым воспалением на месте или в накопительном мешке; радиотерапией, неопластическим процессом или болезнью Крона прямой кишки, заслуживают дальнейшего изучения.