Послеоперационный ректовагинальный свищ — относительно редкое осложнение низкого рака прямой кишки, частота которого в клинической практике составляет менее 1%. Автор, основываясь на своем клиническом опыте и данных литературы, обобщает следующий опыт для ознакомления. 1. тщательное интраоперационное разделение и манипуляции для предотвращения возникновения ректовагинального свища Травма операционного и анастомоза с влагалищем во время операции по поводу низкого рака прямой кишки является важной причиной возникновения ректовагинального свища, поэтому минимизация интраоперационной травмы является важным аспектом. Во-первых, во время операции следует тщательно отделять стенки влагалища, чтобы избежать их повреждения, а при выполнении тотальной резекции брыжейки сфинктер должен быть полностью обнажен с передней стороны прямой кишки в дополнение к задней и с обеих сторон для достижения адекватного освобождения прямой кишки; во-вторых, при закрытии культи прямой кишки с помощью закрывающего устройства или при лапароскопическом рассечении дистального отдела прямой кишки линейным резаком можно попросить ассистента поместить палец во влагалище перед нанесением удара. В-третьих, во время наложения анастомоза ассистент также должен приподнять влагалище, чтобы уменьшить вероятность травмы, а если приподнять его не представляется возможным, анастомоз может быть наложен с задней стороны прямой кишки, чтобы избежать частичного вовлечения влагалища в месте анастомоза. Большинство послеоперационных ректовагинальных свищей возникает при низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки и связано с использованием анастомоза кольцевого типа. Шесть из 16 случаев ректовагинального свища, о которых сообщили Kosugi и др., были вызваны утечкой анастомоза, в результате чего образовался локальный абсцесс, который сжался и проник в заднюю стенку влагалища, создав ректовагинальный свищ. В-пятых, при выполнении тотальной резекции брыжейки, если только анастомоз не является очень четким, обычно требуется профилактическая илеостомия, чтобы уменьшить частоту возникновения анастомотических свищей и образования тазовых абсцессов и предотвратить возникновение ректовагинального свища. 2. если после наложения анастомоза обнаружено повреждение влагалища, необходимо удалить анастомоз и повторно выполнить кольпотомию После наложения анастомоза необходимо тщательно проверить анастомотическое кольцо на наличие ткани стенки влагалища. Автор наносит генцианвиолет на заднюю стенку влагалища после подготовки влагалища перед выполнением низких ректальных операций, что можно легко обнаружить, если стенка влагалища была случайно повреждена во время операции в результате наложения анастомоза или закрытия. В качестве альтернативы можно провести вагинальное исследование, и если есть повреждение влагалища, то может быть очевидно, что между прямой кишкой и влагалищем имеются спайки, это то, о чем следует знать и рассматривать как возможное повреждение влагалища. Если обнаружено повреждение влагалища, то интраоперационное восстановление не дает удовлетворительных результатов и требует дальнейшего освобождения и удаления анастомоза. Если культю прямой кишки можно отсечь с помощью внутрибрюшного закрытия с использованием закрывающего устройства с последующим анастомозом, то анальная функция после анастомоза может быть более удовлетворительной, или, если анастомоз не может быть выполнен интраабдоминально, можно выполнить ректо-анальный анастомоз с анальным вытяжным устройством. После завершения анастомоза выполняется илеостомия или поперечная колостома, а временем возвращения стомы обычно выбирают 3-6 месяцев после операции. При соответствующем ведении вероятность возникновения послеоперационного ректовагинального свища очень низка. Если интраоперационного повреждения прямой кишки не обнаружено, а послеоперационный ректовагинальный свищ возникает, мы обычно используем трансперинеальную стому, а затем оставляем ее заживать самостоятельно. Kosugi и др. сообщили о 42,9% случаев самостоятельного заживления ректовагинальных свищей после рака прямой кишки с использованием только отводящей стомы, причем все эти пациенты, зажившие самостоятельно, были пациентами с анастомотической утечкой, осложненной абсцессом, что привело к образованию ректовагинального свища, а тем, у кого были повреждения стенки влагалища, стома не помогла. Пациенты с простыми ректовагинальными свищами, у которых причиной является анастомотический свищ, осложненный абсцессом, могут лечиться безоперационно и наблюдаться без необходимости установки отводящей стомы, в то время как пациенты с повреждением стенок влагалища, частичной резекцией стенок влагалища или неизвестной причиной должны иметь отводящую стому, требующую планового хирургического вмешательства. Ключом к устранению ректовагинального свища является реконструкция передней стенки прямой кишки и восстановление «зоны высокого давления» в области прямой кишки и анального канала. Самостоятельное восстановление, даже при наличии стомы, вряд ли будет успешным из-за хирургических рубцов вокруг анастомоза, наличия хронического воспаления и ограниченности тканей, доступных для восстановления, поскольку прямое восстановление приведет к чрезмерному натяжению и недостаточному кровоснабжению тканей. Nakagoe и др. сообщили о четырех случаях успешного восстановления ректовагинальных свищей через промежность после операции по поводу низкого рака прямой кишки, но процент успешного восстановления ректовагинальных свищей через промежность невысок. Для этого типа ректовагинального свища можно выбрать либо фасциокутанный лоскут большой половой губы, либо интерпозицию тонкой мышцы бедра, но фасциокутанный лоскут большой половой губы трудно использовать для этой процедуры, если анастомоз расположен на 2 см выше зубчатой линии из-за меньшего количества ткани и ограниченной длины лоскута. Что касается успешности процедуры переноса большой половой мышцы, отчеты противоречивы и обычно считаются равными 67-94%. Использование интерпозиции бедренной мышцы, которая длиннее и имеет больше ткани, позволяет восстановить ректовагинальные свищи с более высоким анастомозом, но процент успеха менее известен и обычно считается около 80%. Хотя частота неудач после интерпозиционной операции составляет около 30-50%, она может быть одним из вариантов, поскольку легко переносится пациентами, перенесшими трансперинеальную операцию. 4. Если операция интерпозиции не удается, требуется трансабдоминальная фистулотомия и колоанальный анастомоз drag-out Если операция интерпозиции не удается, требуется трансабдоминальная фистулотомия и колоанальный анастомоз drag-out, который является высокоинвазивным, сложным в выполнении и имеет много хирургических осложнений, но результаты после операции лучше и процент успеха может достигать более 90%, а Rex et al. даже сообщили о проценте успеха до 100% при повторном анастомозе. Эта процедура часто используется в качестве последнего средства при лечении ректовагинальных свищей, а если она все же не дает результатов, требуется постоянная илеостомия. Хотя ректовагинальные свищи являются относительно редким осложнением после операции по поводу низкодифференцированного рака прямой кишки, когда они возникают, с ними трудно справиться и они могут повлиять на время восстановления пациента после операции. Профилактика ректовагинального свища важнее, чем лечение, и особенно важно тщательное интраоперационное ведение, чтобы в случае возникновения ректовагинального свища его можно было обнаружить и устранить интраоперационно.