Аннотация: Травмы прямой кишки и ректовагинальные свищи относительно редки в клинической практике, но когда они случаются, то могут нанести большой физический и психологический вред пациенту. Их бывает трудно лечить клинически, а при неправильном лечении они могут затянуться или даже вызвать серьезные осложнения, которые могут серьезно повлиять на качество жизни пациента в дальнейшем. Поэтому травмы прямой кишки и ректовагинальные свищи следует лечить активно. После установления диагноза пациент должен быть пролечен в нужное время и с помощью правильной хирургической процедуры в соответствии с причиной, локализацией, местными условиями и общим состоянием пациента, чтобы уменьшить количество осложнений, увеличить процент излечения и улучшить качество жизни пациента. Ключевые слова: повреждение прямой кишки; ректовагинальный свищ; диагностика; хирургическое лечение Повреждение прямой кишки и ректовагинальный свищ в клинической практике встречаются редко, но когда они возникают, то могут нанести большой физический и психологический вред пациенту. С клинической точки зрения их бывает трудно лечить, а при неправильном лечении они могут легко затянуться и даже вызвать серьезные осложнения, что может серьезно повлиять на качество жизни пациента в будущем. Поскольку прямая кишка расположена в конце желудочно-кишечного тракта, близко к крестцовому углублению таза и защищена твердым тазом, частота повреждений прямой кишки при травмах живота, как в мирное, так и в военное время, относительно невелика. Например, повреждения прямой кишки в нашей армии во время контратаки в рамках самообороны против Вьетнама составили всего 5,5-12,9% от травм живота [1]. В большинстве литературных источников частота повреждений прямой кишки в общем объеме травм толстого кишечника также невелика. На повреждения прямой кишки выше забрюшинного пространства приходится примерно 9,17% травм толстой кишки, а на повреждения прямой кишки ниже забрюшинного пространства — примерно 8% травм толстой кишки. Поскольку содержимое прямой кишки состоит из каловых масс, в нем самое высокое содержание бактерий, больше тканевых зазоров вокруг прямой кишки, а травма прямой кишки часто сочетается с травмой уретры и крестцово-копчиковой области, поэтому после травмы очень легко занести инфекцию, и она легко распространяется на окружающие ткани, вызывая трудности в лечении. (a), этиология травмы прямой кишки 1, травма прямой кишки (1) проникающая травма (например, огнестрельные ранения, ножевые ранения острыми предметами, ранения от введения палочных предметов при падении с высоты и т.д.), является наиболее распространенной причиной травмы прямой кишки, составляя более 95% [2]. (2) непроникающая травма (например, тупая травма) (3) езда через травму 2, медицинская травма (1) эндоскопия или электрохирургическая травма (2) бариевая клизма (3) тазовая хирургия (4) другие хирургические травмы 3, инородное тело прямой кишки: например, зубной протез, зубной мост или фрагменты рыбьей кости и другие острые инородные тела, проглоченные в прямую кишку. (1), прямая кишка травмы диагностические точки 4, в основном нижней части живота, промежности травмы истории или истории эндоскопии прямой кишки. 5, над брюшиной складки прямой кишки травмы могут появиться внезапные боли в животе, брюшного давления, отскок боль, напряжение мышц живота и другие проявления травмы толстой кишки. 6, брюшины складки ниже травмы прямой кишки часто могут появиться: (1) боли в нижней части живота, дефекации, трудности с мочеиспусканием; (2) кровотечение жидкости из заднего прохода, является важным признаком для диагностики травмы прямой кишки; (3) промежности, ягодиц, бедра открытых ран с утечкой кала; (4) крестцово-копчиковой боли давления, отек промежности и т.д.; (5) ректальное пальцевое исследование, видимый рукав пальца со свежей кровью, травмы низкого уровня можно найти в травме (5) ректальное пальцевое исследование, свежая кровь в рукаве пальца, травма низкого уровня может быть обнаружена в месте повреждения, размере и количестве ран. (7) Часто в сочетании с травмами мочевого пузыря, уретры и влагалища можно увидеть такие аномалии, как остатки фекалий в моче и моча, стекающая из ануса. 8.Лабораторное обследование: может быть обнаружен лейкоцитоз крови, а в тяжелых случаях — снижение эритроцитов, гемоглобина и удельного объема лейкоцитов. 9.Микроскопия аноректальной области: хорошо видно место и степень повреждения прямой кишки и его тяжесть. 10.Рентгенологическое исследование: повреждение прямой кишки выше перитонеального рефлекса иногда сопровождается наличием свободного газа в брюшной полости. Рентгенография таза может выявить наличие или отсутствие переломов и инородных тел. Категорически запрещается вводить воздух, барий и другие вещества в анальный канал во избежание ускорения распространения инфекции. (ii) Лечение травм прямой кишки Основные меры по лечению травм прямой кишки включают отведение фекалий, восстановление места травмы, орошение дистального ректосигмоида и адекватный пресакральный дренаж [1]. После установления диагноза травмы прямой кишки следует проводить раннее хирургическое лечение, при этом в зависимости от причины, локализации и тяжести травмы следует выбирать различные варианты лечения. 1, травма прямой кишки выше рефлекса брюшины: выполнить рассечение, чтобы найти разрыв, если травма незначительная, то ремонт; если травма серьезная, то выполнить анастомоз конец в конец после резекции; в зависимости от общего состояния пациента, степени чистоты кишечника и степени загрязнения брюшной полости решить, нужно ли выполнять отводящую проксимальную колостому (обычно предпочтительна сигмовидная стома), чтобы обеспечить гладкое заживление анастомоза, чтобы через 3-6 месяцев после операции, на втором этапе стома вернулась обратно. Стома будет возвращена на втором этапе через 3-6 месяцев. 2, травма прямой кишки ниже перитонеального рефлекса: если травма ограничена слизистой оболочкой, ее можно промыть после перевязки вазелиновой марлей, если в травму вовлечен мышечный слой, его можно очистить и зашить; такие травмы прямой кишки с полным слоем и вовлечением периректальной ткани, должны быть в прямой кишке после промежности и иссечения части копчика, удаления инородных тел, сломанных костных фрагментов, гемостатического восстановления повреждения. Однако восстановление не должно быть форсированным. Для адекватного дренирования после операции вокруг прямой кишки должна быть установлена дренажная трубка. Если произошел разрыв анального сфинктера, его следует ушить. Для обеспечения адекватного послеоперационного дренажа разрез промежности можно оставить открытым и менять его после операции. При больших повреждениях прямой кишки и серьезном загрязнении необходимо наложить проксимальную колостому. 3.Медицинская травма прямой кишки в основном происходит над рефлексом брюшины, если она может быть обнаружена вовремя, ее можно немедленно устранить хирургическим путем, если была проведена подготовка кишечника и загрязнение не является тяжелым, проксимальная колостомия не может быть выполнена. 4. периоперационное применение антибиотиков широкого спектра действия. 5. позднее лечение повреждений прямой кишки направлено в основном на стриктуры прямой кишки, анальное недержание и частичные дефекты стенки прямой кишки. II. Ректовагинальный свищ Ректовагинальный свищ — это патологический канал, образовавшийся между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища (см. рис. 1). Это специфическое заболевание, клинически редкое, но очень опасное. Его формирование является сложным, и при отсутствии надлежащего лечения оно может легко рецидивировать или оставлять последствия, которые могут стать тяжелым бременем для пациенток не только физиологически, но и, что более важно, психологически, серьезно влияя на качество их жизни [3]. （Пациентки с ректовагинальным свищом страдают от переполнения влагалища фекалиями, особенно при диарее или жидком стуле, а иногда и от выделений из влагалища. Диагноз ставится на основании типичной клинической картины и ректовагинального исследования. В некоторых случаях он может быть подтвержден зондированием, фистулографией, эндоскопией или окрашиванием меланомы. Ректовагинальные свищи можно разделить на две категории: врожденные и приобретенные, в зависимости от причины. Врожденные ректовагинальные свищи обычно являются сочетанием врожденных аноректальных пороков развития. Причины приобретенных ректовагинальных свищей более сложны и включают: 1) травму (например, проникающее ранение прямой кишки); 2) инфекцию (например, периректальный абсцесс); 3) опухоль (например, рак прямой кишки или шейки матки); 4) воспалительное заболевание кишечника (например, болезнь Крона); 5) травму медицинского происхождения: наиболее распространены родовые травмы [4]. Кроме того, в клинической практике в гинекологии, колоректальной хирургии и даже онкологической радиотерапии любая медицинская травма, нарушающая структуру ректовагинальной перегородки и приводящая к открытию прямой кишки и влагалища, может привести к ректовагинальному свищу. （ Цель лечения ректовагинального свища — закрыть свищ, чтобы избежать рецидива, защитить анальный сфинктер и сократить время заживления. Консервативное лечение часто оказывается безуспешным, поскольку свищ имеет длительный характер и часто сочетается с различной степенью местного воспаления из-за длительного воздействия фекалий, содержащих большое количество бактерий, а также потому, что вокруг свища часто образуется фиброзная рубцовая ткань. Хирургическое вмешательство является единственным методом лечения ректовагинальных свищей, но время операции должно быть выбрано тщательно. Сроки операции при врожденной анальной атрезии в сочетании с ректовагинальными свищами очень малы, и в случаях, когда дефекация затруднена после рождения, в неонатальном периоде может быть выполнена отводящая энтеростомия. Если свищ расположен очень близко к влагалищному отверстию, после 4-5 лет может быть проведена анопластика. Если влагалищный свищ большой и фекалии свободно проходят, раннее хирургическое вмешательство не обязательно, но более целесообразно в возрасте 3-5 лет. При приобретенных ректовагинальных свищах, особенно медицинского происхождения, важно не оперировать сразу, потому что пациент отчаянно этого хочет. Операция должна быть проведена через 3 месяца после травмы или ремонта, пока не спадет воспаление и не размягчится рубец. Если свищ большой, необходимо подождать 6 месяцев. Также важно, чтобы все воспаление было надлежащим образом дренировано. До сих пор ведутся споры о том, следует ли проводить временную отводящую энтеростомию перед процедурой восстановления. Однако большинство ученых считают, что хотя отводящая энтеростомия создает дополнительную нагрузку на пациента, она повышает шансы на выздоровление. (iii) Выбор хирургического подхода к ректовагинальным свищам Выбор хирургического подхода имеет решающее значение для успешного восстановления ректовагинального свища за одно посещение. Существует множество вариантов хирургического лечения ректовагинальных свищей, но вопрос о том, как выбрать оптимальную процедуру для конкретного случая с наименьшими повреждениями и наилучшим результатом, остается открытым. Помимо общего состояния пациента, при выборе процедуры следует учитывать причину, расположение и размер свища, а также опыт хирурга. Врожденные ректовагинальные свищи часто требуют для устранения пластической операции, такой как анопластика. Большинство случаев, связанных с родовыми травмами (плохо проведенные роды), представляют собой низкие ректовагинальные свищи и часто устраняются акушерами-гинекологами с помощью специализированного трансвагинального метода. При других травмах, вызванных медицинскими причинами, хирург или акушер-гинеколог сосредоточится на локализации свища и объединит свой опыт с различными вариантами хирургического вмешательства, включая трансабдоминальное, трансанальное, промежностное, трансвагинальное и трансанальное восстановление сфинктера (т.е. процедура Мейсона[5]). Трансабдоминальное восстановление показано при высоких и средних (особенно высоких) ректовагинальных свищах. При простых свищах восстановление может быть достигнуто путем прямого визуального иссечения свища с наложением многослойного шва. Однако сложные свищи или свищи, возникшие после радиотерапии, требуют либо колоанального манжетного анастомоза по Парксу, либо трансабдоминальной анальной дренирующей проктоколэктомии (процедура Маунселла-Вейра). Эти две процедуры полностью отделяют стенку влагалища от прямой кишки, полностью устраняя самый важный фактор образования свища, и имеют высокий процент успеха для одноэтапной процедуры, но являются сложными и имеют высокий процент хирургических осложнений. Трансанальные и промежностные операции показаны при ректовагинальных свищах низкой степени. Трансанальные свищи могут быть восстановлены путем иссечения свища с наложением многослойного шва, но более широко признанным методом является эндоректальный продвигающийся лоскут[6], который впервые был использован Ноблом в 1902 году для лечения ректовагинальных свищей, а Лэрд в 1948 году сообщил о 100% излечении. Большинство последних авторов [4, 6] считают, что этот метод следует предпочесть при ректовагинальных свищах низкой степени тяжести. Трансперинеальное восстановление в настоящее время используется редко. Почти все акушеры-гинекологи и некоторые хирурги предпочитают трансвагинальное восстановление средних и низких (особенно низких) ректовагинальных свищей. В 2003 году Рахман и др.[7] сообщили о 100% излечении 39 небольших низких ректовагинальных свищей, возникших в результате родовых травм в течение 15 лет, при использовании прежнего метода. Однако при общем трансвагинальном лечении часто не удается достичь таких удовлетворительных результатов. Процедура Мейсона была первоначально разработана для устранения ректоуретральных свищей, но позже стала использоваться в основном для местного иссечения опухолей нижнего и среднего отделов прямой кишки, и в 1998 году Цю Хуэйчжун[5] первым сообщил об успешном устранении четырех случаев рефрактерных ректоуретральных свищей за одно посещение, продемонстрировав превосходство процедуры Мейсона в хирургическом устранении низких и средних ректоуретральных свищей. Наиболее серьезными осложнениями после процедуры Мейсона являются анальное недержание и кожный свищ прямой кишки. Этих осложнений можно избежать при строгой предоперационной подготовке кишечника и послеоперационном контроле диеты, правильном разрезе и анатомическом восстановлении наружного анального сфинктера. В заключение следует отметить, что хирургическое лечение ректовагинальных свищей остается сложной задачей для хирурга. Хирурги должны быть знакомы с различными хирургическими подходами и выбирать наилучшую процедуру для пациента в нужное время, чтобы максимизировать шансы на успешное восстановление, принимая во внимание конкретный случай.