Глава 1: Достоинство целителя От колыбели до могилы никто не может жить без врача. Первый человек, которого человек видит при рождении, — это врач; последний человек, которого человек видит перед смертью, тоже врач. Теоретически отношения между врачом и пациентом являются одними из самых интимных отношений в мире. Врач и пациент неразлучны, их можно назвать друзьями в жизни и смерти, друзьями в беде. Однако в переходный период в Китае отношения между врачом и пациентом утратили былую чистоту и теплоту и становятся все более натянутыми и безразличными. Хотя мир теплеет, отношения между врачом и пациентом находятся в «ледниковом периоде». Между врачами и пациентами стоит «высокая стена» кризиса доверия. Пациенты любят и ненавидят врачей, а врачи настороженно относятся к пациентам. Конфликты между врачами и пациентами нарастают, то и дело происходят инциденты с брызгами крови, и условия жизни китайских врачей ухудшаются с каждым днем. Если раньше врачи описывали свою настороженность по поводу своего состояния как «на краю пропасти, хождение по тонкому льду», то теперь это превратилось в страх за собственную безопасность. Если использовать два слова для описания нынешнего менталитета врачей и пациентов, то одно из них — «опасение», а другое — «разрыв». Конфликт между врачами и пациентами превратился в противостояние с проигрышем, в войну, в которой нет победителя. Есть один феномен, который кажется необъяснимым: во время национального кризиса, например, во время ликвидации последствий землетрясения, врачи всей группой отваживаются на опасность и спасают жизни, заслуживая звание «белого ангела». Однако, вернувшись в обычное время, многие врачи снова превращаются в «бизнесменов в белом». На самом деле, такова сложная и многогранная природа человека. Вообще говоря, чем суровее среда, тем легче раскрывается свет человечности; чем мягче среда, тем легче разрастается уродство человечности. Например, многие люди могут выдержать обстрел во время войны, но не могут выдержать сахарную оболочку в мирное время. Точно так же в условиях рыночной экономики врачи, как и обычные люди, сталкиваются с давлением высоких цен на жизнь, жилье и плату за обучение. В результате многие блуждают и борются на перекрестке реальности и идеалов, и в конечном итоге отказываются от профессиональной этики ради средств к существованию своих семей. Так где же именно кроется первопричина конфликта между врачами и пациентами? Хотя мы, конечно, можем объяснить его кризисом веры и моральным уклоном, это распространенное явление в обществе, а не только между врачами и пациентами. В дополнение к моральным факторам, по-видимому, существуют более глубокие экономические и социальные факторы. Марк сказал: «Все, за что борются люди, связано с их интересами». Отец западной экономики Адам? Смит также отмечал: «Мы можем получить свой ужин не благодаря благосклонности мясника, пивовара и пекаря, а благодаря их заботе о своих собственных интересах». Видно, что отношения интереса являются самыми существенными из общественных отношений, и корень всех социальных противоречий и социальных конфликтов лежит в отношениях интересов людей. При существующей в Китае медицинской системе врачи и пациенты представляют собой противоречивую пару, имеющую общую цель — лечение болезней, восстановление здоровья и спасение жизни, но при этом противоположные экономические интересы. Исходя из предпосылки обеспечения эффективности лечения, пациенты стремятся к максимальной экономии, а врачи — к максимальной финансовой выгоде. Если бы мы повернули время на 30 лет назад, врачи по-прежнему были бы одной из «самых славных профессий под солнцем». В те времена пациенты были преданны врачам, отплачивая им за их доброту, а споры между врачами и пациентами были редки. Однако по мере того, как государственные больницы вытеснялись на рынок, крепкая связь между врачами и пациентами все больше размывалась. Правительство, не имея достаточных инвестиций, поощряло больницы полагаться на собственные доходы для поддержания своего выживания и развития. С тех пор поезд государственной больницы незаметно сошел с рельсов общественных интересов, врачи превратились из «святых» в «бизнесменов», а с распространением большого количества рецептов и неизбирательного тестирования мост взаимного доверия между врачами и пациентами начал разрушаться. Медицинское потребление отличается от других видов потребления тем, что пациенты являются пассивными потребителями. Например, в ресторане потребители могут заказать еду в соответствии со своими экономическими условиями, например, лапшу, если они не могут себе ее позволить, или акульи плавники, если они могут себе это позволить. В больницах, однако, пациенты не могут торговаться, и им приходится тратить все, что скажет врач. В результате многие пациенты хотят заказать недорогую лапшу с говядиной, но врач вынужден рекомендовать дорогой рис из акульих плавников. Пациенты недовольны и вынуждены терпеть, они злятся и вынуждены глотать. В результате, как только возникает медицинский спор, он легко разжигает давние недовольства и социальные конфликты и даже приводит к массовым инцидентам. Очевидно, что дезинтеграция доверия между врачами и пациентами коренится в деформированной медицинской системе. В развитых странах Запада врачи в основном полагаются на свои навыки, чтобы заработать на жизнь, поэтому они могут следовать принципу «разумной диагностики и разумного лечения». Однако в Китае стоимость труда врачей сильно недооценена: рецепты и операции сами по себе не приносят прибыли, и только продавая больше лекарств, больше анализов и больше потребляя, можно заработать больше денег. В связи с высоким уровнем расходов на лечение из собственных средств, чрезмерное лечение со стороны врачей равносильно прямому лишению пациентов их богатства, что приводит к серьезному экономическому противостоянию между врачами и пациентами, которое является первопричиной конфликта между врачами и пациентами. С точки зрения экономики здравоохранения, врачи являются одновременно «моральными людьми» и «экономическими людьми». В прошлом мы часто подчеркивали моральную сторону уравнения в ущерб экономической. На самом деле, состав любой группы имеет «оливковую форму». Врачи не являются исключением из этого правила, среди них есть меньшинство с очень высокими и очень низкими моральными стандартами и большинство посередине. Нам не нужно называть их ни «ангелами», ни «дьяволами». Дело в том, что если существует система, поощряющая доброту, то большинство людей будут стремиться к добру, и наоборот. Вообще говоря, в обществе есть четыре категории людей: первая — джентльмен, который приносит пользу другим; вторая — злодей, который вредит другим; третья — святой, который жертвует собой ради других; и четвертая — глупец, который вредит другим ради себя. Первые две категории — это большинство, а две последние — очень немногие. Общество может поощрять дух святости, но оно не может возлагать надежды на святых, которые, в конце концов, являются редкой породой. Лучший способ — использовать систему, которая вознаграждает джентльмена и наказывает негодяя, чтобы больше негодяев становились джентльменами. На самом деле, любая система, в конечном счете, является системой распределения доходов. То есть то, каким образом члены общества получают доход и богатство. Поскольку доход и богатство всегда являются целями, которые преследуют люди, система распределения доходов, по сути, также является системой стимулов. Экономисты любят использовать аргументы «выигрыш-проигрыш». На самом деле, отношения между врачами и пациентами — это тоже игра. Во всех играх есть несколько форм: одна — «игра с нулевой суммой», где вы проигрываете, а я выигрываю; другая — «игра с отрицательной суммой», где оба проигрывают; и третья — «игра с положительной суммой», где оба выигрывают. В настоящее время отношения между врачами и пациентами в Китае в основном антагонистические, относящиеся к «игре с нулевой суммой» или «игре с отрицательной суммой». В неразумной медицинской системе врачи получают больше доходов за счет увеличения медицинских расходов пациентов, что представляет собой «игру с нулевой суммой» или «игру с отрицательной суммой»; в то время как в разумной медицинской системе интересы врачей и пациентов совпадают, и чем ниже стоимость лечения пациентов, тем больше медицинские расходы общества. Чем ниже стоимость лечения для пациентов, тем меньше медицинские расходы общества и тем больше стимулов для врачей, что является «игрой с положительной суммой». Очевидно, что для того, чтобы устранить кризис доверия между врачами и пациентами в корне, мы должны реформировать медицинскую систему, которая полагается на лекарства, чтобы кормить врачей, и на оружие, чтобы кормить врачей, чтобы врачи могли жить на свои навыки, а не на продажу лекарств. В то же время необходимо создать совместимую систему стимулов, при которой врачи смогут максимизировать свои личные интересы и одновременно максимизировать свои социальные ценности, чтобы врачи и пациенты стали общностью интересов. Конечно, врачи — это и «экономические», и «социальные» люди. Врач должен стремиться к самореализации, помимо еды и одежды, и он хочет иметь чувство собственного достоинства и достижения, а также быть положительно оцененным обществом. Поэтому создание благоприятных условий для практики также является важным фактором, побуждающим врачей быть хорошими. В отношениях между врачами и пациентами мир приносит пользу, а вред — вред. Конфликт между врачами и пациентами является как моральной, так и институциональной проблемой. Если общество знакомых может полагаться на моральную сдержанность, то общество незнакомых людей вынуждено полагаться на институциональную сдержанность. Мораль — гибкое ограничение, в то время как система — жесткое ограничение; мораль нужно строить долго, в то время как система может быть эффективной в краткосрочной перспективе. Поэтому для разрешения конфликта между врачами и пациентами основной выход заключается в устранении недостатков медицинской системы и использовании «реформы» для того, чтобы «изменить сердце».