Хроническая нестабильность латеральной лодыжки чаще всего вызвана старыми разрывами латеральных связок, но также может быть вызвана вывихом, подвывихом или разрывом малоберцовых сухожилий и нарушением сенсорных проприоцептивных рефлексов из-за повреждения поверхностного малоберцового нерва. Хроническая переднелатеральная нестабильность голеностопного сустава, описанная здесь, относится именно к старым разрывам передней талофибулярной связки и/или пяточно-фибулярной связки. Комплекс боковых связок лодыжки состоит из передней талофибулярной связки (толщиной 2-2,5 мм), пяточно-фибулярной связки (толщиной 3 мм) и задней талофибулярной связки, а латеральная талофибулярная связка (над подтаранным суставом) расположена между передней талофибулярной связкой и пяточно-фибулярной связкой и интегрирована с ними. Разрывы боковых связок лодыжки встречаются гораздо чаще, чем переломы наружной лодыжки, а поскольку задняя талофибулярная связка является самой сильной из трех, разрывы боковых связок лодыжки чаще всего связаны с переднелатеральной нестабильностью, вызванной разрывами передней талофибулярной связки и/или пяточно-фибулярной связки в сочетании с разрывами задней связки и дряблостью капсулы сустава. Классический паттерн ретравмы — инверсия, плантарфлексия и внутренняя ротация в фазе поворота при ходьбе. Существует три типа травм связок голеностопного сустава, основанных на патологии повреждения: тип I: незначительное повреждение связки; тип II: неполное повреждение связки; и тип III: полный разрыв связки. Связка является олиговаскулярным органом, и ее кровоснабжение происходит в основном из окружающих мягких тканей, а не из костных структур. В то время как незначительные повреждения связок обычно заживают спонтанно при регулярном консервативном лечении, тяжелые разрывы связок и пациенты, которые не лечились консервативно или не смогли этого сделать, обычно имеют хроническую нестабильность голеностопного сустава и требуют хирургического вмешательства. Частота хронической нестабильности после острого повреждения боковой связки голеностопного сустава составляет примерно 15-20%, а некоторые ученые в Китае сообщают о 10-30%. Хроническая нестабильность голеностопного сустава часто приводит к функциональным и органическим повреждениям, повторному повреждению хряща, дегенеративному остеоартриту и хроническому синовиту, вызывающему боль в суставе. Заболевание часто встречается у молодых взрослых, и нет существенной разницы в заболеваемости между мужчинами и женщинами. Наиболее частыми причинами травм являются спортивные травмы, которые не лечатся консервативно или не поддаются консервативному лечению, затем дорожно-транспортные происшествия, переломы лодыжек в сочетании с травмами связок. Латеральная нестабильность также может возникнуть после экстракции малоберцовой кости, если фиксация слишком короткая (<10%). Основным проявлением заболевания являются повторные вывихи, при этом некоторые пациенты ощущают скованность в движениях. Большинство пациентов обращаются с повторным вывихом лодыжки и жалуются на отек, боль и нестабильность. Физикальное обследование включает локализованное сжатие под наружной лодыжкой, инверсионный стресс-тест, тест переднего выдвижного ящика и слабость длинной и короткой малоберцовых мышц. Обычная рентгенография позволила исключить наличие комбинированного перелома и внутрисуставных свободных тел и не показала повреждения окружающей связочной капсулы сустава. Артрография и перонеальная тендинография когда-то использовались для диагностики наличия разрыва капсульной связки, но с появлением более новых методов постепенно были сняты с производства из-за инвазивного характера процедуры и сложности обследования. Стресс-рентгенография была принята большинством ученых как важный инструмент в оценке расшатанности голеностопного сустава и особенно нестабильности сустава. Такао считает, что при наклоне таранной кости менее 10° необходимо восстанавливать только переднюю талофибулярную связку, тогда как при наклоне таранной кости более 10° требуется реконструкция и ATFL, и CFL. 7°-15° или разница более чем в 2° со здоровой стороной считается положительной в Китае. Однако в случаях наклона таранной кости и смещения таранной кости вперед у некоторых пациентов может наблюдаться переднее смещение таранной кости в боковых проекциях; в зарубежной литературе сообщается, что переднее смещение таранной кости (ATT) ≥ 6-10 мм и разница со здоровой стороной (ΔATT) ≥ 3 мм являются положительными показателями. Некоторые ученые рекомендуют, чтобы ATT и ΔATT составляли ≥8 мм и ≥2 мм соответственно, и считают, что этот стандарт должен быть меньше, чем при острых травмах из-за спаек и других факторов. Ультразвук может использоваться для диагностики повреждений связок голеностопного сустава, которые классифицируются как ушибы, частичные разрывы и полные разрывы в зависимости от степени повреждения. Ультразвук более чувствителен в диагностике острых травм и может уточнить степень, тип и степень повреждения связок, и особенно точен в диагностике полных разрывов. Однако не хватает количественных показателей функционального состояния связок при хронических повреждениях нестабильности сустава II степени, которые могут быть основаны на билатеральном сравнении. Это требует от эксперта опыта, чтобы избежать пропусков или неправильного диагноза. С быстрым развитием технологии МРТ она играет незаменимую роль в диагностике острой травмы, но ей не хватает клинического стадирования и рекомендаций по прогнозу. Нет сообщений о диагностике хронической нестабильности. Большинство ученых не являются сторонниками хирургического лечения в острой фазе травмы. Наиболее эффективным консервативным лечением является торможение голеностопного сустава в нейтральном или слегка вальгусном положении. Однако некоторые выступают за ранние функциональные мероприятия, включающие движения голеностопного и субтазального суставов; изометрические сокращения мышц стопы и голеностопного сустава, особенно малоберцовых мышц, тренировку выносливости; тренировку проприоцепторов, которые повышают динамическую стабильность и являются важной частью реабилитации. Лодыжечные бандажи или эластичные бинты помогают предотвратить повторные вывихи лодыжек, что особенно важно в тех видах деятельности, где это связано с риском, и таким пациентам требуется агрессивное хирургическое лечение. Большинство спортсменов могут быть полностью излечены этими способами, а от 80 до 85 процентов пациентов могут восстановить стабильность сустава при регулярной функциональной реабилитационной терапии. Самым явным показанием к операции остается неудача неоперативного лечения. В настоящее время существует множество хирургических методов лечения боковой нестабильности голеностопного сустава. Их можно разделить на две категории: прямое анатомическое восстановление боковой связки и неанатомическое восстановление с использованием прилегающей сухожильно-связочной ткани для восстановления функции боковой связки. Одним из видов ремонта является анатомический ремонт боковой связки. Этот подход менее инвазивен, занимает меньше времени, полностью использует местную анатомию, сохраняет подвижность талофибулярного и подтаранного суставов и имеет низкую частоту послеоперационных осложнений. Brostroms первым сообщил в 1966 году, что у 60 пациентов с хронической переднелатеральной нестабильностью голеностопного сустава CFL была восстановлена у 30% из них путем прямого сшивания ATFL с укороченной средней частью, при этом процент успеха составил 80%. Эта техника положила начало эпохе анатомического восстановления, и последующие инновации в модифицированных процедурах продолжаются. К ним относятся сшивание концов пересекающихся клипированных связок для укрепления связки, или сверление отверстия в дистальной малоберцовой кости для укорочения проксимальной связки, а также включение периостального покрытия малоберцовой кости для укрепления анастомотического конца, все с показателями успеха от 87% до 95%. Критерии оценки включают подвижность, силу, возвращение к уровню активности до травмы, необходимость повторной операции и осложнения. Gould et al. выполнили модифицированное восстановление связки Бростромса у профессиональных артистов балета и спортсменов путем наложения ATFL и CFL, затем прикрепили латеральную часть опорной ленты сгибателя к дистальной малоберцовой кости и покрыли ее надкостницей для обеспечения стабильности талофибулярного и подтаранного суставов. Hamilton et al. выполнили модифицированное восстановление связки Бростромса на профессиональных артистах балета и спортсменах с хорошими результатами, и процедура была распространена на спортсменов высокого уровня. Карлссон и др. использовали модифицированное восстановление связок Бростремса для восстановления как ATFL, так и CFL с лучшим результатом, чем при восстановлении только ATFL, добившись 80% успеха. Было отмечено, что неудовлетворительные результаты были связаны с обширной дряблостью связки, длительностью пребывания пациента и тем, что ранее была проведена операция. Из-за невозобновляемой природы связок восстановление рубцовой ткани является сложной процедурой, которая может потребовать удаления рубцовой ткани из самих связок, что делает анатомическое восстановление in situ очень сложным у пациентов с укороченными или сильно поврежденными и врожденно слабыми связками. Другой тип подхода называется реконструкцией с использованием трансплантатов, при котором боковая стабильность голеностопного сустава укрепляется за счет восстановления функции передней талофибулярной связки и пяточно-фибулярной связки с помощью аутологичных связок или других трансплантатов. Преимуществом данного вида операции является то, что она укрепляет слабые связки и поэтому подходит для людей с тяжелыми травмами связок или врожденной слабостью, а также для людей с ожирением, которым необходима такая операция для повышения устойчивости. Нильсонн был первым, кто сообщил об этом типе операции, но она не получила достаточного внимания. Крисман и Снук использовали продольное расщепление короткого малоберцового сухожилия, чтобы лучше сохранить двигательную функцию мышцы. Свободный конец проходит через малоберцовую кость, затем просверливается через пяточную кость и фиксируется к ней. В 1985 году Snook модифицировал свою процедуру, переместив трансплантат назад через пяточную кость ближе к анатомическому положению пяточно-фибулярной связки и избежав ограничения движения в талокруральном и субтаранном суставах. Хорошие результаты были достигнуты у 38 из 48 пациентов. Leach и др. в дальнейшем модифицировали эту процедуру, объединив передний сегмент трансплантата с ATFL, чтобы лучше имитировать ориентацию ATFL и одновременно реконструировать ATFL, CFL и TCLL (талофибулярную связку), особенно в случаях комбинированной талофибулярной нестабильности, и в настоящее время эта процедура используется наиболее широко. Грондель повторил процедуру на кадаверной лодыжке, а затем сделал надрез реконструированной связки, чтобы увидеть, насколько она параллельна ATFL и CFL, для оценки эффекта реконструкции. Фиксация сухожилия Уотсона-Джонса дала хорошую реконструкцию передней талофибулярной связки, но при реконструкции пяточно-фибулярной связки путем моделирования дистального конца короткого малоберцового сухожилия было больше отклонений. Фиксация сухожилия Эвана Процедура Эвана предполагает взятие части или всего дистального конца короткого малоберцового сухожилия и удержание его дистальнее пятой плюсневой кости, при этом свободный конец проходит передне-задним путем через дистальную малоберцовую кость или располагается перед малоберцовой костью и подшивается к надкостнице перед фиксацией к себе, а брюшко короткой малоберцовой мышцы анастомозируется с длинным малоберцовым сухожилием. Интраоперационное положение стопы и натяжение шва влияют на послеоперационную стабильность голеностопного сустава и ограничение подвижности субтазального сустава. Анатомически положение перенесенного сухожилия не реконструирует ATFL или CFL, а проходит между ними. После операции дорсоплантарное сгибание голеностопного сустава будет слегка ограничено, переднее таранное смещение будет плохо контролироваться, а подвижность субтаранного сустава будет снижена. Также сообщалось о таких послеоперационных осложнениях, как остеонекроз таранной кости сосудистого происхождения и разрыв малоберцовой кости. Huang He et al. наблюдали за 42 пациентами с заднелатеральной нестабильностью с модифицированной процедурой Эвана в течение 2-6 лет. 4 пациента все еще имели аномальную активность рентгеновских снимков, показывающих дегенерацию голеностопного сустава, и неудовлетворительное послеоперационное облегчение болевых симптомов. Однако эти функциональные реконструктивные процедуры были выполнены за счет ослабления малоберцовых мышц, увеличения нестабильности голеностопного сустава и недостижения анатомической реконструкции. Dowling считает, что сухожилие короткой малоберцовой мышцы и соединительная ткань между ним и CFL играют защитную роль в поддержании задней стабильности голеностопного сустава, поэтому спорным является вопрос, стоит ли потеря сухожилия короткой малоберцовой мышцы реконструкции латеральной связки. В Китае были проведены кадаверные исследования с использованием третьего малоберцового сухожилия или длинного сухожилия разгибателя пальцев для восстановления передней талофибулярной связки, но клинических отчетов нет. Значение сохранения сухожильного нерва: ключевой нерв относится к сосудисто-нервным тканям, которые обернуты вокруг наружной мембраны сухожилия и сопровождают сухожилие при входе и выходе из него. Связка богата нервной тканью и имеет большое количество рецепторов с различными порогами и быстрой и медленной адаптацией. Франк считает, что этот синдром обусловлен блокадой афферентных нервов в суставной капсуле и связках травмированного сустава, поэтому при хирургическом лечении важно уменьшить сенсорное повреждение сустава. Сохранение сухожильной пуговицы позволяет сохранить как кровоснабжение трансплантата, так и нервы к нему, что положительно влияет на аугментационные тренировки и сенсорную реконструкцию во время реабилитации и может привести к улучшению функциональной стабильности после травмы сустава. Использование аутологичной малоберцовой мембраны, фасции, дермы и сухожильного трансплантата для анатомической реконструкции боковой связки также постоянно предлагается. Guo Hongwang и др. выполнили восстановление малоберцовой мембраны у 30 пациентов с нестабильностью лодыжки, и послеоперационное патологическое исследование у трех пациентов показало оссификацию фиброзной ткани. Ken Nakata и др. выполнили анатомическое восстановление 24 боковых связок у 20 пациентов с использованием сухого облученного аллотрансплантата фасции. 60% пациентов имели удовлетворительные результаты, 35% - хорошие результаты и 5% - приемлемые результаты при наблюдении в течение 3,1-10 лет. Послеоперационной инфекции и ограничения движений не наблюдалось. Однако послеоперационное улучшение болевых симптомов не оценивалось. В 1950-х годах Cumberland и Scals установили критерии идеальных материалов для имплантации: материалы, которые физически не денатурируются тканевыми жидкостями, химически инертны, не стимулируют воспаление или реакцию инородного тела, не канцерогенны, не вызывают аллергических реакций или реакций гиперчувствительности, сохраняют механическое напряжение, могут быть размещены в желаемой форме и могут быть стерилизованы. Это привело к ряду попыток использовать гидрофильные материалы. Выбор внутреннего материала является актуальной проблемой, требующей длительного натяжения и определенной степени упругой деформируемости. Из-за слабого подкожного жирового слоя лодыжки и сильного натяжения кожи встроенный материал может увеличить риск инфицирования разреза и замедленного заживления, и эти факторы следует учитывать при выборе относительно открытого разреза в латеральной лодыжке и толщины встроенного материала. Отсутствие механизма защиты сухожильного рефлекса после восстановления голеностопного сустава с помощью искусственного материала означает, что послеоперационные результаты еще предстоит изучить на больших выборках и при длительном наблюдении.